《瘍醫大全》~ 卷四十 (22)
卷四十 (22)
1. 似證辨疑
大法傳經兩感先治表，直中兩感先救里，或救或攻，以治其急為上。（以陰經中分寒熱，於裡證內別虛實，故知屬於傳中，不可拘傳中二字，不然既兩感何得又傳中，既傳中又何得謂之兩感耶！）試以直中兩感論，外證頭痛發熱，脊項強痛者，太陽表證也；下利清穀，脈來沉遲無力，少陰寒證也，表急者麻黃湯為主，加溫熱之品。（如麻附細辛湯是也。
）裡急者，以四逆湯為主，加發表藥，令表裡兩解。表裡俱急則先治其一，若表盛於外而熱盛於內，名曰傳經兩感，外證頭痛發熱太陽也，嗌乾口渴腹滿少陰也，如是隻以解表為主，加辛涼藥。
如口渴腹脹滿，里證急者，方敢攻裡，必加辛涼解表，何也？凡傳經不與直中同看，直中寒邪徑入陰經，五臟已危，必先救里，傳經自表入里，若里證不急，有一毫表證必先解表而後攻裡。《內經》所謂逐邪必絕其源者是也。如陽明與太陽俱盛於外，頭疼目痛發熱，陽明也，腹脹自利口渴，太陰也。
陽明經病在者，宜解肌為主加涼藥治里，陽明腑病同見者，調胃承氣湯下之。如少陽與厥陰證俱盛於外，耳聾口苦發熱，少陽也，口渴囊縮，厥陰也。少陽證急以小柴胡湯主之，加以涼藥治里，厥陰消渴囊縮者，則以承氣為主，加柴胡半夏治表。噫！兩感固為不救，司命者能操活法，或可冀生。
總之兩感之寒，宜先救里，兩感之熱，宜先解表，此治兩感之大法，亦治兩感之活法也。
合病並病，夫合病者用也，或二陽形證俱見，或三陰形證俱見，謂之曰合。並者歸也，先二陽形證俱病，後一陽病里，一陽形證在外，方謂之曰並。其合病並病形證，辨在何處？合病如外見脊腰疼痛及耳聾、脅痛，乃太陽與少陽合病也。外見耳聾、脅痛，及目痛、鼻乾，乃少陽與陽明合病也，如此方謂之合併病。
如外先見腰脊強及耳聾、脅痛，後耳聾、脅痛止，單腰脊項強者，此少陽並於太陽也。外先見耳聾、脅痛，後目痛、鼻乾，鼻乾止而單耳聾、脅痛者，此陽明並於少陽也，外先見目痛、鼻乾及腰脊項強，已而單目痛、鼻乾，此太陽並於陽明也。如此方謂並病。又曰：一經不徹，復過一經，亦名並病，蓋陽主動，動則合，合則並，陰主靜，靜則無合併之理。假如與陰經同見，或兩感，或為表裡俱見，則不為合病、並病矣。
仲景云：三陽有合病，有並病，陰經既無合併，治法當從表不從里明矣。三陽合病，以解表、發表為主，看某一經形證多者，則以某一經藥為主治，加他經藥在內，此治合病之大法也。若並病看並於何經，並於太陽則發表，並於陽明經則解肌，並於腑則下之，並於少陽則和解，此治並病之大法也。
然而三陽合病，間有下者何也？蓋三陽合病宜下，外無惡寒必惡熱、譫語，已合陽明之腑，方可用調胃承氣湯，若有一毫惡寒，不見惡熱譫語，孰敢下乎。
白話文：
[似證辨疑]
如果外感是「傳經兩感」（指病邪從體表傳入體內的兩條經絡），應該先治療表證；如果是「直中兩感」（指病邪直接侵犯體內的兩條經絡），則要先救治裡證。要救治還是要攻邪，都以治療最緊急的狀況為優先。 （要區分陰經裡面的寒熱證，並辨別裡證的虛實，因此知道這是屬於傳經的狀況，不能被「傳經」兩個字所限制。否則，既然是兩感，怎麼又會是傳經呢？既然是傳經，又怎麼會說是兩感呢？）
現在來討論直中兩感的狀況。如果出現頭痛發熱、後背和脖子僵硬疼痛等外在症狀，這是屬於太陽經的表證；如果出現腹瀉，大便清稀、脈象沉遲無力等症狀，這是屬於少陰經的寒證。表證緊急時，要以麻黃湯為主方，再加入溫熱的藥物（例如麻附細辛湯）。
裡證緊急時，要以四逆湯為主方，再加入發散表邪的藥物，使表裡之邪同時解除。如果表裡證都緊急，要先治療其中一個。如果表證在外比較嚴重，而熱證在體內比較嚴重，這種情況稱為傳經兩感。外在症狀如頭痛發熱，屬於太陽經；咽喉乾燥、口渴、腹部脹滿，則屬於少陰經。像這種情況，應該以解除表邪為主，再加入辛涼的藥物。
如果出現口渴、腹脹滿等裡證較緊急的情況，才能考慮攻下裡證，但一定要加入辛涼的藥物來解除表邪。為什麼呢？因為傳經和直中兩感的處理方式不同。直中兩感是寒邪直接進入陰經，五臟已經危險，必須先救治裡證；而傳經是由表入里，如果裡證不緊急，只要有一點表證，就必須先解除表邪，然後才能攻下裡證。《內經》說的「驅逐邪氣必須斷絕其根源」就是這個道理。
例如，如果陽明經和太陽經的病邪同時在表，出現頭痛、眼睛痛、發熱等陽明經的症狀，以及腹脹、腹瀉、口渴等太陰經的症狀。對於陽明經的病邪，應該以解肌為主，再加入清涼的藥物來治療裡證；如果同時出現陽明腑的病變，則要用調胃承氣湯來攻下。如果少陽經和厥陰經的病邪同時在表，出現耳聾、口苦、發熱等少陽經的症狀，以及口渴、陰囊收縮等厥陰經的症狀。少陽證緊急時，要以小柴胡湯為主方，再加入清涼的藥物來治療裡證；如果厥陰經出現消渴和陰囊收縮的症狀，則要以承氣湯為主方，再加入柴胡和半夏來治療表證。唉！兩感雖然通常被認為是難以救治的，但如果醫生能靈活運用治療方法，或許還有一線生機。
總之，兩感的寒證，應該先救治裡證；兩感的熱證，應該先解除表邪。這就是治療兩感的總體原則，也是應對兩感的靈活方法。
再來討論合病和並病。「合病」是指同時出現兩個或三個經絡的症狀，例如同時出現兩個陽經或三個陰經的症狀；「並病」則是指病邪先侵犯兩個陽經，之後又侵犯一個陽經的裡證，或是一個陽經的表證。要如何區分合病和並病的症狀呢？
合病就像外在出現背腰疼痛，以及耳聾、脅痛等症狀，這是太陽經和少陽經的合病；外在出現耳聾、脅痛，以及眼睛痛、鼻子乾燥等症狀，這是少陽經和陽明經的合病。像這樣才是合病。
並病就像先出現背腰僵硬和耳聾、脅痛等症狀，之後耳聾、脅痛消失，只剩下背腰和脖子僵硬，這是少陽經的病邪轉移到太陽經；先出現耳聾、脅痛，之後眼睛痛、鼻子乾燥，鼻子乾燥消失，只剩下耳聾、脅痛，這是陽明經的病邪轉移到少陽經；先出現眼睛痛、鼻子乾燥，以及背腰脖子僵硬，之後只剩下眼睛痛、鼻子乾燥，這是太陽經的病邪轉移到陽明經。像這樣才是並病。還有一種說法是：一個經絡的病邪沒有完全解除，又轉移到另一個經絡，也稱為並病。陽經主動，所以容易合病，合病後容易形成並病；陰經主靜，所以不會有合病和並病的情況。如果病邪和陰經同時出現，不論是兩感，還是表裡同時出現，都不屬於合病和並病。
張仲景說：「三陽經有合病和並病，陰經沒有合病和並病」，這說明治療方法應該從表證入手，而不是從裡證入手。三陽經的合病，應該以解除表邪為主，再看哪一個經絡的症狀比較多，就以那個經絡的藥物為主，再加入其他經絡的藥物。這就是治療合病的基本原則。對於並病，要看病邪轉移到哪一個經絡，轉移到太陽經就發散表邪，轉移到陽明經就解肌，轉移到陽明腑就攻下，轉移到少陽經就和解。這就是治療並病的基本原則。
然而，為什麼三陽經的合病有時也會用攻下的方法呢？這是因為三陽經的合病應該用攻下法，如果外在沒有惡寒，反而出現惡熱、胡言亂語等症狀，就表示病邪已經傳入陽明腑，這時才能使用調胃承氣湯。如果還有一絲惡寒，沒有惡熱和胡言亂語的症狀，怎麼敢輕易攻下呢？