《外科樞要》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 論脫疽（十三）
脫疽謂疔患於足或足趾，重者潰脫，故名之。亦有患於手，患於指者。因醇酒炙爆，膏粱傷脾，或房勞損腎，故有先渴而後患者；有先患而後渴者。若色赤作痛自潰者，可治。色黑不潰者，不治。色赤作痛者，元氣虛而濕毒壅盛也。先用隔蒜灸、活命飲、托裡散，再用十全大補湯、加減八味丸。
色黯不痛者，腎氣敗而虛火盛也，隔蒜灸、桑枝灸，亦用十全大補湯、加減八味丸，則毒氣不致上侵，元氣不致虧損，庶可保生。亦有因修手足口咬等傷而致者。若元氣虛弱，或犯房事，外塗寒涼，內服克伐，損傷脾胃，患處不潰，若黑黯上延，亦多致死。重者須當以腳刀轉解周⿰骨界，輕拽去之，則筋隨骨出，而毒則泄亦不痛，否則毒筋內斷，雖去而仍潰。
且偏僻之處，氣血罕到，藥雖導達，況攻毒之劑，先傷脾胃，不若灸法為良，重者須解去為善。故孫真人云：在肉則割，在指則截。蓋親之遺體，雖不忍傷，而遂至夭歿，則尤傷矣。況解法無痛，患者知之。
治驗
一男子足趾患之，腫焮痛赤，此三陽經虛，而外邪所乘也。用隔蒜灸，人參敗毒散加銀花、白芷、大黃，二劑而痛甚，又二劑而痛止。又與十宣散加天花粉、金銀花，去桂，數劑而愈。又有足趾患之者，色紫不痛，此三陽經熱毒壅滯，隔蒜灸五十餘壯，又明灸百壯，始痛，投活命飲四劑，更以托裡藥，潰脫而愈。
一男子患前症，赤痛作渴，此足三陰虛，而火內動。用隔蒜灸、活命飲，三劑而潰；更服托裡藥，及加減八味丸，潰脫而愈。若早用前法，不至於此。
一男子腫痛，色赤發熱作渴，大小便秘結，其脈浮數，按之沉實，此足三陽經積熱，內外俱受患也。先用隔蒜灸，及人參敗毒散加銀花、白芷、大黃而潰，更以活命飲而痊。
一膏粱之人，先作渴足熱，後足大趾赤痛，六脈洪數而無力，左尺為甚。余以為此足三陰虛，當滋化源為主。因服除濕敗毒等劑，元氣益虛，色黯延足。余乃朝用補中益氣湯，夕用補陰八珍湯，各三十餘劑，及桑枝灸，潰而膿清，作渴不止。遂朝以前湯，送加減八味丸，夕用十餘大補湯，三十餘劑而痊。是時同患此症，服敗毒之藥者，俱不救。
白話文：
論脫疽（十三）
脫疽是指發生在腳或腳趾上的疔瘡，嚴重的會潰爛脫落，因此得名。也有些病例發生在手或手指上。由於過量飲酒、辛辣食物灼傷、肥甘厚膩損傷脾胃，或房事過度損傷腎臟，所以有些人會先感到口渴然後發病；也有些人是先發病後才口渴。如果患處顏色發紅疼痛並自行潰爛，是可以治療的；如果顏色發黑不潰爛，則無法治療。顏色發紅疼痛，是元氣虛弱而濕毒壅盛所致。先用隔蒜灸、活命飲、托裡散治療，然後再用十全大補湯、加減八味丸。
顏色暗淡不痛，是腎氣衰竭而虛火旺盛所致，可用隔蒜灸、桑枝灸，也可用十全大補湯、加減八味丸，這樣就能防止毒氣上行侵犯，元氣不會過度損耗，就能保住性命。也有一些病例是因修腳、手、口或咬傷等外傷導致的。如果元氣虛弱，或房事過度，又外用寒涼藥物，內服攻伐之劑，損傷脾胃，患處不潰爛，如果顏色發黑暗淡並向上蔓延，也大多會致死。嚴重的病例必須用刀子在患處周圍的骨骼處劃開，輕輕地將壞死的組織拉出，這樣筋腱會隨著骨頭一起出來，毒氣也就排出，而且不痛；否則，毒氣會在筋腱內斷裂，即使去除壞死的組織，仍然會潰爛。
而且在偏遠地區，氣血運行不暢，即使藥物能夠到達患處，況且攻毒的藥物會先傷脾胃，不如灸法好，嚴重的病例必須切除壞死的組織才好。所以孫真人說：「長在肉上就割掉，長在手指上就截掉。」因為是自己的身體，雖然不忍心傷害，但是如果因此而死亡，那就更可惜了。況且切除壞死組織的方法沒有疼痛，患者也都知道。
治驗
一個男子腳趾患病，腫脹疼痛發紅，這是三陽經虛弱，而外邪乘虛入侵所致。用隔蒜灸，再用人參敗毒散加銀花、白芷、大黃，服藥兩劑後疼痛加劇，再服兩劑疼痛就停止了。又用十宣散加天花粉、金銀花，去掉桂枝，服藥幾劑就好了。還有一個病例是腳趾患病，顏色紫暗不痛，這是三陽經熱毒壅滯，用隔蒜灸五十多壯，又用明灸一百壯，才開始疼痛，服用活命飲四劑，再用托裡藥，潰爛脫落就好了。
一個男子患有上述症狀，發紅疼痛口渴，這是足三陰經虛弱，而內有虛火上升所致。用隔蒜灸、活命飲，三劑就潰爛了；再服用托裡藥和加減八味丸，潰爛脫落就好了。如果及早用上述方法治療，就不會發展到這個地步。
一個男子患處腫痛，顏色發紅發熱口渴，大便小便都便秘，脈象浮數，按之沉實，這是足三陽經積熱，內外都受影響所致。先用隔蒜灸，和人參敗毒散加銀花、白芷、大黃，然後潰爛，再用活命飲就好了。
一個嗜食肥甘厚膩的人，先出現口渴腳熱，然後大腳趾發紅疼痛，六脈洪數而無力，左尺脈尤其明顯。我認為這是足三陰經虛弱，應該滋補臟腑元氣為主。結果他服用除濕敗毒等藥物，元氣更加虛弱，顏色暗淡蔓延到整個腳部。我於是早上用補中益氣湯，晚上用補陰八珍湯，各服三十多劑，並用桑枝灸，潰爛後膿液清澈，但口渴不止。於是早上用補中益氣湯送服加減八味丸，晚上服用十全大補湯，三十多劑就好了。當時很多患有同樣病症的人，服用敗毒藥物都無法治癒。
2. 論瘤贅（十四）
（附結核，凡結核當與瘰癧參看）
《內經》云：肝統筋而藏血，心裡血而主脈，脾主肉而統血，肺主氣而司腠理，腎統骨而主水。若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起。按之如筋，久而或有赤縷，名曰筋瘤。用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類。若勞役火動，陰血沸騰，外邪所搏而為腫者，其自肌肉腫起，久而有赤縷，或皮俱赤，名曰血瘤，用四物、茯苓、遠志之類。
若鬱結傷脾，肌肉消薄，外邪所搏而為腫者，其自肌肉腫起，按之實軟，名曰肉瘤，用歸脾、益氣二湯。若勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏而壅腫者，其自皮膚腫起，按之浮軟，名曰氣瘤，用補中益氣之類。若勞傷腎水，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅硬，名曰骨瘤，用地黃丸，及補中益氣湯主之。夫瘤者，留也。
隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違，當求其屬，而治其本。大凡屬肝膽二經結核，八珍加山梔、膽草，以養氣血清肝火；六味丸以養肺金生腎水。若屬肝火血燥，須生血涼血，用四物、生地、丹皮、酒炒黑膽草、山梔。中氣虛者，補中益氣兼服。若治失其法，脾胃虧損，營氣虛弱，不能濡於患處；或寒氣凝於瘡口，榮氣不能滋養於患處；以致久不生肌，而成漏者，悉調補脾胃，則氣血壯而肌肉自生矣。若不慎起居及七情六淫，或用寒涼蝕藥、蛛絲纏、芫花線等法，以治其外，則誤矣。
治驗
長州庠王天爵，辛丑春，左腿近環跳患之，狀如大桃，按之濡軟，恪服除濕流氣化痰之劑，惡寒發熱，食少體倦，形氣俱虛，脈洪大而虛，氣瘤也，肺主之。蓋膽屬木，肺屬金，然發於膽經部分，乃肺金侮肝木，元氣虧損，而其膿已內潰矣。遂用十全大補湯數劑，出青白稀膿甚多，頓加寒熱，煩渴頭痛，殊類傷寒狀。
余謂：此因膿泄而血氣益虛耳。仍用前湯，其勢益甚，脈洪數大，按之如無，乃加附子一錢，其勢愈甚，而脈復如前，此虛甚而藥未能及也。更加附子二錢，三劑諸症頓退。乃朝用補中益氣湯，夕用十全大補湯，各三十餘劑，出腐骨五塊，瘡口將完。後因不慎起居，患處復潰，諸症更發，咽間如焚，口舌無皮，用十全大補加附子一錢服之，諸症痊。二日不服，內病悉至，患處復潰。
二年後又患，服前藥不應，診其尺脈，微細如絲，此屬命門火衰，用七味丸為主，佐以十全大補湯稍愈。至乙巳仍患虛寒之症而歿。
一男子左腿外側近臀腫一塊，上有赤縷三年矣，飲食起居如常，觸破湧出血膿，發熱惡寒，此膽經受症，故發於腿外側。診其脈左尺洪數，左關弦洪，此腎水不能生肝木，用補中益氣湯、六味地黃丸而痊。
一男子小腹患之，膿水淋漓，此足三陰之症，用補中益氣加麥門、五味，以培脾土；用六味地黃丸，以生腎水。更用蘆薈丸，以清肝火而斂。
一老儒眉間患之，二年，其狀如紫桃，下墜蓋目，按之如水囊，此肝脾之症，膿瘀內潰而然耳。遂刺出血膿，目即開，以炒黑膽草、山梔、芎、歸、芍藥、柴胡、白朮、茯苓等類而愈。
舉人江節夫，兩耳下兩臂兩肋結核，恪服祛痰降火軟堅之劑，益甚。余曰：此膽經血虛火燥也。蓋膽經行人之側，前藥必致虧損。至明年七月復請視，各核皆潰，脈浮大而澀。時金旺於秋，木受金克，必不治，果卒。
嘉善周上舍，兩耳下項間筋攣，壅腫堅硬，咳嗽氣喘，內熱盜汗。所服皆化痰散堅行氣之劑，勢益甚。余診之，左關弦澀，左尺洪數，此怒氣傷肝，房勞損腎。須滋腎水，生肝血，慎調攝，至水旺之際，庶可愈矣。彼欲速效。乃外敷商陸、石灰等藥，內服海藻、莪朮之類。至秋金旺之際，元氣愈虛，其腫愈甚而歿。
鎮江孫上舍，缺盆間腫如覆甌，堅硬色赤，內熱晡熱，自汗盜汗。就治於余曰：賤疾皆以散堅行氣降火破血之劑，欲其內消而反甚。其脈左尺洪數，按之而弱，左關洪數，按之而澀，此怒氣傷肝，血涸而筋攣也。因其急於仕進，余辭不能治，彼亦不信，後果歿。此症若補脾肺，滋肝腎，則木得水而敷華，筋得血而滋潤，多有得生者。
白話文：
《內經》指出，肝臟主管筋絡並儲存血液，心臟掌管血液循環，脾臟負責肌肉組織和血液管理，肺部控制氣息和皮膚毛孔，腎臟管轄骨骼和水分平衡。當憤怒引發肝火，導致血液乾涸和筋絡收縮，就會從筋絡開始腫脹。這種腫脹摸起來像筋條，時間久了可能會出現紅色紋路，稱為「筋瘤」。治療可用六味地黃丸、四物湯、山梔、木瓜等藥物。
若是過度勞累使身體火氣上升，陰血沸騰，再加上外界病原的影響而造成腫脹，這會從肌肉開始腫起，久而久之可能有紅紋，甚至皮膚泛紅，稱為「血瘤」，治療可用四物湯、茯苓、遠志等藥物。
若心情鬱悶影響脾臟，肌肉逐漸消瘦，加上外界病原的影響而形成腫脹，這會從肌肉開始腫起，摸起來既實又軟，稱為「肉瘤」，治療可用歸脾湯、益氣湯。
若是過度勞累傷害肺氣，皮膚毛孔功能失調，受到外界病原影響而導致腫脹，這會從皮膚開始腫起，摸起來鬆軟，稱為「氣瘤」，治療可用補中益氣湯。
若是勞累損傷腎臟的水液，無法滋養骨骼而形成腫脹，這會從骨頭開始腫起，摸起來堅硬，稱為「骨瘤」，治療可用六味地黃丸和補中益氣湯。
腫瘤之所以形成，是因為氣血凝滯，通常源於臟腑受損，氣血運作失調。治療時必須根據腫瘤類型，找到病因，對症下藥。
如果屬於肝膽二經結節，可使用八珍湯加山梔、膽草，以調節氣血和清肝火；使用六味地黃丸以滋養肺部和腎臟。若是由肝火旺盛導致血燥，需補充血液並清涼血熱，可用四物湯、生地、牡丹皮、膽草、山梔等藥物。對於中氣虛弱者，需補充中氣和益氣。
若治療方式不當，導致脾胃受損，營養吸收能力減弱，無法滋養患處；或者寒氣在傷口凝結，使營養無法滋養患處；進而導致長期不癒合，最終成為漏瘍。治療時需全面調整脾胃，使氣血充足，肌肉自然恢復。
接下來是一些治療案例：
長洲的一位學者王天爵，在辛丑年的春天，左腿靠近臀部的位置長了一個腫瘤，形狀如同大桃子，摸起來鬆軟。他服用了一些祛濕、行氣、化痰的藥物，但出現了怕冷、發燒、食慾不佳、體力疲憊、整體氣色虛弱等症狀，脈象呈現洪大而虛的特徵。這是「氣瘤」，由肺部主導。膽經屬木，肺經屬金，雖然腫瘤發生在膽經部位，但實際上是肺金過盛而剋制肝木，導致元氣損耗，膿包已經在體內破裂。於是使用十全大補湯幾劑，排出大量青白色稀膿，隨後出現寒熱交錯、煩躁、口渴、頭痛等類似感冒的症狀。
我認為這些症狀是因為膿包排出後，血液和氣力更加虛弱所致。繼續使用十全大補湯，但病情反而加重，脈象呈現洪大且快速，輕按無感，表示極度虛弱，藥效還未顯現。於是增加一錢附子，病情仍然加重，脈象再次回到先前狀態，顯示身體虛弱程度非常嚴重。再增加二錢附子，經過三劑藥物後，所有症狀明顯改善。接著白天服用補中益氣湯，晚上服用十全大補湯，各服用三十多劑，最後排出五塊腐骨，傷口逐漸癒合。然而，由於生活作息不慎，患處再度潰爛，所有症狀再次出現，咽喉疼痛如火燒，口腔黏膜剝落。服用十全大補湯加一錢附子，症狀痊癒。如果不繼續服用藥物，內在病況將再次復發，患處再度潰爛。
兩年後，他再次患病，先前使用的藥物效果不佳。診斷其脈象，雙腳脈象細微如絲，顯示生命之門的火氣衰弱。使用七味丸為主，輔以十全大補湯，病情略有好轉。到了乙巳年，他仍患有虛寒症狀，最終去世。
一位男子的左腿外側靠近臀部長了一塊腫瘤，上面有紅色紋路，已持續三年。他的飲食和生活作息正常，但某次不小心碰傷，腫瘤破裂，流出血液和膿汁，伴隨發燒和畏寒。這是膽經受損的症狀，因此腫瘤出現在腿的外側。診斷其脈象，左腳脈象洪大且快速，左腕脈象弦緊且洪大，顯示腎臟的水液無法滋養肝臟的木氣。使用補中益氣湯和六味地黃丸治療後痊癒。
一位男子的小腹部長了腫瘤，膿水不斷滲出。這是足三陰經的問題，使用補中益氣湯加麥門冬和五味子，以滋養脾臟；使用六味地黃丸，以滋養腎臟的水液。同時使用蘆薈丸，以清肝火和收斂。
一位老學者眉間長了腫瘤，持續兩年，形狀如同紫色的桃子，垂掛下來遮住眼睛，摸起來像水囊。這是肝臟和脾臟的問題，因為膿血在體內積聚而形成。於是進行穿刺，排出血液和膿汁，眼睛立即能看清，使用炒黑膽草、山梔、川芎、當歸、白芍、柴胡、白朮、茯苓等藥物治療後痊癒。
舉人江節夫，兩耳下方、兩臂、兩肋有結節。他一直服用一些化痰、降火、軟化堅硬組織的藥物，但情況反而越來越糟。我告訴他，這是膽經血虛和火氣旺盛所致。膽經行走於人體側面，先前的藥物必然導致損耗。到了第二年七月，他再次請我診斷，每個結節都已潰爛，脈象浮大且澀。此時正值秋季，金氣旺盛，木氣受到剋制，預計難以治癒，果然不久後去世。
嘉善的週上舍，兩耳下方和頸部的筋絡收縮，腫脹且堅硬，伴有咳嗽、呼吸困難、體內發熱、盜汗等症狀。他服用的都是化痰、軟化堅硬組織、行氣的藥物，但情況反而更糟。我診斷其脈象，左腕脈象弦緊且澀，左腳脈象洪大且快速，顯示怒氣傷害肝臟，血液乾涸，筋絡收縮。治療需滋養腎臟的水液，生出肝臟的血液，謹慎調理生活作息。等到水氣旺盛時，病情或許可以治癒。但他希望快速見效，於是外用商陸、石灰等藥物，內服海藻、莪朮等藥物。到了秋季金氣旺盛時，元氣更加虛弱，腫脹更為嚴重，最終去世。
鎮江的孫上舍，鎖骨附近腫脹如同倒置的甕，堅硬且泛紅，伴有體內發熱、傍晚時分熱度更高、自汗、盜汗等症狀。他曾經到其他地方治療，但醫生都使用散堅、行氣、降火、破血的藥物，希望病情內部消散，但反而更嚴重。診斷其脈象，左腳脈象洪大且快速，輕按無感，左腕脈象洪大且快速，輕按則澀，顯示怒氣傷害肝臟，血液乾涸，筋絡收縮。由於他急於求官，我婉拒治療，他也不相信我的判斷，後來果然去世。對於這種病情，如果能夠滋養脾臟和肺部，滋養肝臟和腎臟，就能讓肝氣得到滋潤而展現華麗，筋絡得到血液滋養而保持柔韌，許多患者能夠康復。