《醫權初編》~ 卷上 (4)

1. 論傷寒時疫下症當以舌胎為第一義第十

傷寒下症，最當珍重，若下早，症變結胸，固為可懼，若下遲，則津液乾枯，更為死候也。予不得不為細論之。仲景以汗出多，不惡寒，反惡熱，脈大，譫語，煩躁，發作有時，心中懊憹而煩，短氣而喘，腹滿痛，繞臍痛，目中不了了，自利清水色純青，厥諸症，斷為下症。

然汗出多，不惡寒，反惡熱，脈大，有白虎湯症；譫語，有少陽經症；煩躁發作有時，有陰躁虛煩之不一；心中懊憹而煩，有梔豉湯症：短氣而喘，有太陽經症；胸腹滿，有表症；繞臍痛，自利清水，色純青，厥，有陰寒症；目中不了了，有奪精，脫氣，脫血諸症；皆不足憑，節葊又以脈沉斷為下症，謂脈沉為歸里，理甚通，然此為脈實素無他症者言之可耳。

若脈弱之人，或兼素有痞結之症，邪才歸胃，脈愈小弱，重按無力，全似陽症陰脈，蓋因脈弱氣結，再兼火氣堅縛，愈伏不出，故有此象。昔人云：陽明症，多假脈。人但知其言，不解其理。蓋陽明為氣血發源之所，藏痞結之藪。一有痞結，則氣血凝滯，故脈或伏或結，甚至小弱如無。

人只知沉而有力為積，殊不知沉而無力亦有有積者。此予素所經歷，外感時疫，參以內症，俱緩下而愈。內傷亦先瀉後補，或先補後瀉，與補瀉兼施，若誤認脈虛，遽然大補，內傷猶可，外感時疫，禍不旋踵矣。是知最強最弱之脈，皆在陽明，故有「陽明病，多假脈」之嘆也。

此下症脈沉之不足憑也一端矣。又予治丁尚志之婦，肺素不清，兼之外邪傳肺，而喘咳不止，又兼傳胃，而舌乾飲冷，脈因咳而氣上當浮，又因舌乾胃實當沉，二者兼之，全似白虎湯脈，浮沉著中，重按不實，細揣腹中，雖滿而軟，然指彈膨響，大便亦通。予以舌乾為急務，以小承氣湯，生熟軍各半，加桔梗、蔞仁，三下而舌潤渴止。

但咳不止，單以清肺而愈。以此症觀之，則又有白虎湯脈，而當用承氣湯之症者，詎不怪哉？此下症脈沉之不足憑也又一端矣。如此者不可勝記，以予斷之，莫若以舌胎為第一義，為有諸內必形諸外，簡直易明，不可欺也。邪在大陽與陽明之經者，舌無胎，在少陽經則有白胎，才歸陽明之腑，則舌轉黃潤矣。

若兼胃中痞滿，而猶帶寒熱往來者，大柴胡湯。若兼大渴飲冷者，合白虎湯。若無寒熱往來而胃口痞滿者，小承氣湯。若痞滿亦無而譫語者，謂胃承氣湯。若舌黃少干，惡寒全無者，大承氣湯。兼痞滿譫語者大下之，無痞滿譫語者小下之。若直待下症俱全，再徵之脈沉而始下，則百無一生矣。

又有白砂胎者，亦承氣湯症也。必有實症可憑，舌雖白而砂，與津液不生之虛干舌異。又有厚灰胎者，乃素有痰滯，亦承氣湯症也。又有厚白胎者，乃小柴胡湯加枳樸症也。又有下症而終無結糞者，但當辨其表症全無，胃中必有痞結不快處，或噯氣，或先曾嘔逆，或腹彈膨響，舌兼黃潤者，小承氣湯。舌無胎者，檳榔丸，或滾痰丸，及白散等，選而用之。

白話文：

傷寒導致的腹瀉症狀非常關鍵，如果過早使用瀉下藥，可能會導致結胸的變化，這是令人害怕的情況；但如果延遲使用，則會使身體的津液乾枯，這更是危險的信號。對於這個問題，我必須詳細地討論。

張仲景指出，如果病人出汗很多，不再畏寒反而怕熱，脈搏大，出現譫語和間歇性煩躁，心中感到悶悶不樂且煩躁，呼吸短促且喘息，腹部滿脹且疼痛，肚臍周圍疼痛，視力模糊，自行排出清澈如水的綠色大便，這些都是瀉下的症狀。

然而，出汗多、不畏寒反怕熱、脈搏大，可能符合白虎湯的症狀；譫語，可能關聯到少陽經的問題；間歇性煩躁，可能是陰虛煩躁的多種表現；心中悶悶不樂且煩躁，可能是梔豉湯的症狀；呼吸短促且喘息，可能是太陽經的症狀；胸腹滿脹，可能是表面症狀；肚臍周圍疼痛，自行排出清澈如水的綠色大便，可能是陰寒的症狀；視力模糊，可能涉及精氣損失、氣血兩虛等多種情況；這些都不足夠作為判斷的依據。另外，有人認為脈搏沉是瀉下的依據，認為脈沉表示疾病進入內部，理論上很合理，但在脈搏實而不伴有其他症狀的情況下才適用。

對於脈弱的人，或者原本就有痞結的患者，一旦邪氣進入胃部，脈搏會變得更弱，深按無力，完全像陽證卻是陰脈的表現。這是因為脈弱導致氣結，再加上火氣束縛，使得脈象更加隱藏不出。古人說：陽明病，常見偽脈。人們只知道這句話，卻不懂其中的道理。陽明是氣血發源的地方，也是痞結聚集之處。一旦出現痞結，氣血就會凝滯，因此脈搏可能變得隱蔽或結滯，甚至變得微弱似乎消失。

人們只知道脈搏沉而有力代表積聚，卻不知道脈搏沉而無力也可能存在積聚。這是根據我的經驗，對於外感時疫，配合內在病況，都應採用緩慢瀉下的方法治療。對於內傷，也應先瀉後補，或者先補後瀉，或者同時使用補瀉方法。如果錯誤地認為脈搏虛弱就立即大量補充，對於內傷還可以接受，但對於外感時疫，這樣的處理方式將帶來立即的危害。由此可知，最強和最弱的脈象都可能出現在陽明，所以有“陽明病，多偽脈”的感慨。

對於脈搏沉的瀉下症狀，不能單憑此作為判斷依據。例如，我治療過丁尚志的妻子，她肺部功能本就不佳，加上外邪侵襲肺部，導致持續喘咳。後來，邪氣傳到胃部，她的舌頭乾燥且喜冷飲，脈搏因咳嗽而氣上浮，又因舌乾胃實而應當下沉。兩者同時存在，看起來非常像白虎湯的脈象，脈象浮沉適中，深度按壓不實。仔細檢查腹部，雖然滿脹但質地柔軟，手指敲擊腹部會有膨脹的響聲，大便也能順利排出。我認為舌乾是首要問題，於是使用小承氣湯，生薑和熟薑各半，加入桔梗和蔞仁，三次服用後舌頭潤澤，口渴停止。

但是她的咳嗽仍然沒有停止，單純清肺後得以康復。從這個案例看來，即使脈象符合白虎湯，但實際上應該使用承氣湯的症狀，這不是很奇怪嗎？這是關於脈搏沉的瀉下症狀，不足以作為判斷依據的另一個例子。類似的例子不勝枚舉，根據我的判斷，不如把舌苔作為首要判斷依據，因為內在的病變必然在外在有所表現，簡單直接且無法偽裝。邪氣在大陽和陽明經絡時，舌苔無變化；在少陽經絡時，會出現白色舌苔；一旦邪氣進入陽明腑部，舌苔會轉為黃潤。

如果同時伴有胃部痞滿，但仍存在寒熱交替的症狀，應使用大柴胡湯。如果伴有極度口渴喜冷飲，可以結合使用白虎湯。如果沒有寒熱交替，但胃部痞滿，應使用小承氣湯。如果沒有寒熱交替和胃部痞滿，但出現譫語，應使用胃承氣湯。如果舌苔黃且稍乾，完全沒有畏寒，應使用大承氣湯。如果伴有痞滿和譫語，應進行大瀉；如果不伴有痞滿和譫語，應進行小瀉。如果等到瀉下症狀全部出現，再根據脈搏沉才開始瀉下，那麼病人幾乎沒有存活的機會。

還有一種白色的砂狀舌苔，也是承氣湯的症狀。必須有實質性的症狀支持，即使舌苔白色且有砂粒，也與津液不足導致的乾燥舌苔不同。還有一種厚灰舌苔，可能是原本就有痰滯，同樣是承氣湯的症狀。還有一種厚白舌苔，是小柴胡湯加枳實和厚樸的症狀。對於瀉下症狀，但始終沒有硬便的情況，只要確認表面症狀完全消失，胃部一定有痞結不適，可能有打嗝、之前嘔吐、腹部敲擊有膨脹響聲，舌苔黃潤，應使用小承氣湯。如果舌苔無變化，可以使用檳榔丸、滾痰丸或白散等，選擇合適的方法使用。

這是滯留嚴重而火氣較輕的情況，不必嚴格遵守張仲景對於瀉下禁止使用丸藥的原則。還有一種情況，舌苔雖然黃色，但薄且流動如荷葉上的露珠，以及舌頭忽乾忽濕且無舌苔，這些都是虛弱的症狀。對於時疫的瀉下症狀，比傷寒稍微提前一些，但也必須以舌苔黃色為根據。如果過早使用瀉下藥，導致的變化同樣令人恐懼。還有一種情況，舌苔雖然黃燥但無汗，必須使用瀉下藥，隨後汗水自然會來。如果按照傷寒的標準，直到大量出汗才開始瀉下，那將是非常危險的。

對於瘟疫，吳又可的討論非常詳細，這裡只是引用一個例子，以說明舌苔黃色應當使用瀉下藥的重要原則，其餘部分不再贅述。 希望這能幫助你理解原文的內容。