《醫權初編》~ 卷上 (6)

1. 論傷寒時疫過經不解第十三

傷寒過經不解，喻嘉言謂邪在身中日久，勢必結聚三陽，太陽為多，少陽次之，陽明又次之。若在三陰，生死反掌，不若是之久持，理固近矣。孰知純表症者，只在七日自仍。若不愈者，必有內證勾結表邪不散。予謂陽明而兼少陽太陽則有之，若舍陽明則未也。觀仲景過經不解諸條，或與謂胃承氣湯者，乃純陽明症也。

或先與小柴胡湯，後與大柴胡湯，及柴胡加芒硝湯者，乃陽明而兼少陽也。至於太陽治法，仲景全無。有一條，內云：先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。若不爾者，不可與，但欲嘔胸中痛，微溏者，此非柴胡證，喻氏因承氣、柴胡二湯不可與，遂斷為太陽症。予意嘔痛必兼陽明，豈單太陽乎？是知太陽少陽之單症絕無也。

若屢表不解，必細辨內症，或滯，或痰，或氣，或血，或蟲，表裡兼治，自可立愈。何致過經不解乎？若疫症過經不解，則毫無表症矣。

白話文：

在討論傷寒和時疫過了特定時日仍未康復的部分，有這樣的觀點：疾病在身體內持續時間越長，越可能在三陽部位形成病竈，其中以太陽部位最常見，其次為少陽，再其次是陽明。如果病在三陰部位，病情可能迅速轉危，不會像在三陽部位那樣拖延。然而，要知道純粹的表症，通常在七天內會自行緩解。如果七天後還未好轉，那麼一定是體內的病症和表面的邪氣相互勾結，導致病氣無法散去。

我認為，當陽明部位同時伴有少陽和太陽的症狀，這種情況是存在的。但如果沒有陽明部位的參與，這種情況則不會發生。觀察張仲景對於過經不解的各個條目，有些會直接用胃承氣湯，這代表的是純粹的陽明病症。

有些則先用小柴胡湯，後用大柴胡湯，或是柴胡加芒硝湯，這代表的是陽明部位同時伴有少陽部位的病症。然而，對於太陽部位的治療方法，張仲景並無提及。有個條目提到，如果患者在此前已經大量嘔吐或瀉肚，可以使用調胃承氣湯。如果不是這種情況，就不能使用。如果患者只想嘔吐，胸中有疼痛感，且有輕微腹瀉，這就不是柴胡湯適用的症狀，喻氏因此推斷不能使用承氣湯和柴胡湯，便斷定為太陽部位的病症。但我的看法是，嘔吐和疼痛必定伴隨陽明部位的症狀，怎麼可能只是單純的太陽部位呢？由此可知，單純的太陽或少陽部位的病症是不存在的。

如果多次表症仍未好轉，必須仔細辨別體內的病症，可能是阻滯、痰濕、氣滯、血瘀或寄生蟲等問題，表裡同治，就能快速痊癒。何必讓疾病拖到過經不解的地步呢？如果是時疫過經不解，那就完全沒有表症了。

2. 論感寒時疫當以利水為第二義第十四

感寒以麻桂發表為第一義，時疫以小柴胡湯和解為第一義。《瘟疫論》又以達原為第一義，然此劑剛猛，當看元氣虛實，胸膈痞滿有無用之。予意二症之第二義，在於利水，何則？蓋熱邪壅滯經絡，茶水難於升降，易致停蓄而成水結胸之症，必仿五苓之義，表裡分消，上下疏通，常使經絡不閉，庶幾易解耳？然必細辨其果系水停，而非痰食氣血之停，或水停而兼以氣血痰食之停，用藥須絲絲入扣，方不有誤。其利水之藥，惟滑石、木通，性涼而利水最速，且能發汗，勝於二苓、澤瀉。

白話文：

對於感受寒邪的情況，使用麻黃和桂枝來發散風寒是首要選擇；而對於時行疫病，以小柴胡湯來調和肝脾是首要策略。《瘟疫論》則強調「達原」為首要原則，但這種方法較為強烈，必須根據人體正氣的虛實狀況，以及是否有胸膈痞滿的症狀來決定是否使用。我的看法是，這兩種病症的第二選擇應在於利水，這是為什麼呢？因為熱邪阻滯在經絡中，使得水液運行困難，容易形成水飲停滯在胸膈的病症，我們必須仿照五苓散的原理，從內外同時消除病邪，上下疏通，確保經絡暢通無阻，這樣病才能容易得到緩解。

然而，一定要仔細辨別，確定是水分停滯，而不是痰飲、食物、氣血的停滯，或者水分停滯同時伴隨氣血痰食的停滯，用藥時要非常謹慎，才能避免錯誤。對於利水的藥物，滑石和木通是最好的選擇，它們性質偏涼，利水效果快，並且還能發汗，比茯苓、澤瀉的效果更好。

3. 論外感發汗與時疫自汗迥異第十五

感寒發汗，與時疫自汗，其病情迥異，用藥懸殊天壤。夫外感之初，表有熱而內無熱，故服麻桂辛熱之品，一驅而表邪盡出矣。漸轉入里，方用葛根、柴胡、白虎、承氣等湯。是知在表則汗愈，在中則和解清涼愈，在裡則下愈。下症必先有汗，若無汗，必先汗而後下。疫從內發，熱毒在內而應於表，故首禁麻桂，當以小柴胡湯和之。

以少陽乃從內之外之第一層門也。然用之有汗，亦不能解，以疫邪不能遽從募原達表。若用之無汗，乃疫邪，或內症阻閉，不可強發，仍以小柴胡湯，加以清涼疏通之品，日日與之，使疫火漸消，陰氣漸復，經絡疏通，至七日一陽之氣來復，輕者邪從募原盡達於表，自汗而解，不必再藥。

重者，舌必黃燥，如終無汗，縱有汗亦不遍，以三承氣湯斟酌下之，使火毒去而津液生，則舌必先潤，自汗乃至，此水到渠成之理。若舌仍乾燥，而汗出者，頃刻亡陽之症。是感寒下在汗之後，疫症下在汗之前，感寒發汗宜助陽，疫症發汗宜養陰也。然外感發汗宜微，毛竅少通，而邪自外出，若大發其汗，則津液乾枯，反成危候。

疫解之汗，陽氣被閉日久，至來復之期，疫邪暴潰，內火與正氣並伸，其汗必漸出如雨。雖解後，若少進熱湯，則津津汗出，必一七，或二七後，內火盡消，胃氣大復，方能自止。若不明此理，自汗時，恐汗多亡陽而遽止之，則從表所出之邪，仍返於內，輕則結聚少陽之位而發頤，重則結聚胸胃之間，無異結胸，甚可懼也。

白話文：

這段文字討論的是外感風寒導致的出汗和瘟疫導致的自汗兩種情況的差異，以及相應的治療方法。

對於因感受寒氣而出汗的情況，其病情和治療方式與瘟疫導致的自汗截然不同。外感初期，體表會有熱感但內部尚未發熱，因此可以服用麻黃、桂枝等辛溫藥物，快速驅除體表的邪氣。隨著病情發展，病邪逐漸深入，此時會使用葛根湯、柴胡湯、白虎湯、承氣湯等方劑。由此可知，如果病邪在表層，出汗是治療手段；如果病邪已進入中間層，則需用和解清涼的藥物；如果病邪深入體內，則需用瀉下的方法。

瘟疫導致的自汗，是由於體內的熱毒影響到了體表，因此首先需要避免使用麻黃、桂枝等辛溫藥物，而應使用小柴胡湯進行調節。因為少陽是體內向體外的第一道防線，但即使使用小柴胡湯出現了出汗，也不一定能解決問題，因為瘟疫的邪氣可能無法迅速通過體表散發出去。如果使用小柴胡湯沒有出汗，可能是瘟疫邪氣或體內其他病變阻塞，這種情況下不可強行發汗，仍需繼續使用小柴胡湯，並輔以清涼疏通的藥物，每天持續服用，讓瘟疫的熱毒逐漸消失，陰氣逐漸恢復，經絡得以疏通。到了第七天，體內的一絲陽氣回復，病情輕的患者，邪氣會通過體表完全散發，自然出汗，無需再服藥。

病情重的患者，舌頭會呈現黃色且乾燥，如果始終不出汗，即使出汗也不全面，此時需使用三承氣湯，酌情進行瀉下，讓熱毒排出，津液生成，舌頭會先變得濕潤，然後自然出汗，這就像水流到了渠中，自然會形成水流的原理。如果舌頭仍然乾燥，卻出現了出汗，這是短時間內會出現陽氣衰竭的情況。所以，感受寒氣後的瀉下是在出汗後，瘟疫導致的瀉下是在出汗前，感受寒氣的出汗應該輔助陽氣，瘟疫導致的出汗應該滋養陰氣。然而，對於外感的出汗，應當控制在微汗的程度，讓毛細孔稍微打開，邪氣自然就會排出體外，如果大量出汗，會導致津液枯竭，反而會成為危險的狀態。

瘟疫痊癒時的出汗，是因為陽氣被封閉了很長時間，到了陽氣回復的時候，瘟疫的邪氣突然爆發，體內的火熱和正氣同時得到提升，汗液會像雨水一樣漸漸湧出。即使痊癒後，如果少量喝些熱湯，也會有細細的汗水冒出，通常要等到一個或兩個七天週期後，體內的火熱完全消退，胃氣大大恢復，汗液才會停止。如果不懂得這個道理，在自然出汗的時候，擔心汗液過多會導致陽氣衰竭而立即阻止，那麼已經通過體表排出的邪氣，又會重新回到體內，輕則聚集在少陽的位置引起頜部腫脹，重則聚集在胸腹之間，就像結胸一樣，非常可怕。