《王旭高臨證醫案》~ 卷之三 (5)
卷之三 (5)
1. 痰飲門
吳，飲停中脘，脘腹鳴響，攻撐作痛。大便堅結如慄，但能噯氣、不能矢氣，是胃失下行，而氣但上逆也。和胃降逆、逐水蠲飲治之。
半夏，淡乾薑，陳皮，茯苓，澤瀉，白芍，旋覆花，代赭石，甘遂（去心麵包煨），川椒（炒出汗），焦六曲
潘，肛有漏瘍，陰津先損於下。兼以嗜酒，濕熱又盛於中。繼因勞碌感寒，寒入肺經，與胸中素盛之痰濕相合，咳嗽，嘔吐清水，而成痰飲為患。仍飲燒酒祛寒，宜其血溢矣。況內熱脈數，陰津亦虧。欲蠲痰飲，恐溫則劫其陰；欲除內熱，恐清則加其咳。宜和胃降氣。
生苡仁，紫菀，白扁豆，茯苓，款冬花，川貝母，鬱金，杏仁，蛤殼，十大功勞
又，陰虛痰飲，逢暑既不可溫，又不可清。舌苔黏膩，當和中化痰，兼以攝納腎氣。
淵按，暑天何嘗不可用溫？惟痰飲見吐血，以為陰虛，不敢溫耳。其實血從燒酒傷胃而來，尚非真正陰虛。
又，咳嘔清水，痰飲之病。脈細數，內熱，陰虛之候。治痰飲宜溫，治陰虛宜滋，藥適相背。肝腎為子母，不妨補母以益子；而胃土又為肺金之母，又當和胃以化痰。擬滋燥兼行，仿東垣法而不礙。
大熟地，冬朮，阿膠，五味子，淡乾薑，澤瀉，茯苓，半夏，腎氣丸
某，痰飲咳嗽，脾胃兩虧。柯氏云：脾腎為生痰之源，肺胃為貯痰之器。近增氣急，不得右臥，右臥則咳劇，肺亦傷矣。素患肛門漏瘍，邇來糞後有血，脾腎虧矣。幸胃納尚可，議從肺脾腎三經合治。然年近六旬，愛養為要，否則慮延損症。
熟地（砂仁末拌炒），半夏，陳皮，五味子，川貝母，阿膠（蒲黃拌炒），炮薑炭，冬朮，歸身炭，款冬花
此金水六君煎合黑地黃丸，加阿膠、款冬、川貝三味，補金水土三虛，上能化痰，下能止血。雖有炮姜，勿嫌溫燥，有五味以攝之。
周，飢飽勞碌則傷胃，寒痰凝聚，氣血稽留，阻於胃絡，而胃脘脹痛，嘔吐黏痰，殆無虛日。倘不加謹，恐成脹滿。
又，溫胃化痰，從理中、二陳、平胃三方化裁。
六君子合附子理中，加川樸。
又，寒積中焦，胃陽不布，痰飲竊踞。為脹為痛，為吐為噦。法當溫運中陽。但病根日久，必耐服藥乃效。
六君子合附子理中去草，加川椒、白蔻仁。
又，中虛非補不運，寒飲非溫不化。益火生土，通陽蠲飲，苓桂朮甘湯主之。附子理中湯亦主之。
苓桂朮甘湯合附子理中去草，加半夏、陳皮、蔻仁。
又，病有常經，方有定法。藥已見效，無事更張。袁詩云：莫嫌海角天涯遠，但肯揚鞭有到時。
附子理中合二陳湯，加老生薑，老桂木。
淵按：倜儻風流，足徵讀書功夫。
徐，痰飲伏於胸中，遇寒則咳而喘，心嘈氣塞，頭眩腰痠。年逾五旬，天癸當去而不去，是氣虛不能攝血也。夫氣本屬陽，陽氣日衰，痰飲日盛。法當通陽氣以祛水飲之寒。仲景云：病痰飲者，當以溫藥和之，是也。
二陳合苓桂術甘，加款冬、杏仁、蛤殼、沉香。朝服都氣丸二錢，腎氣丸一錢，開水送下。
秦，痰飲咳喘，脘中脹滿，時或微痛。雖肺胃腎三經同病，而法當責重於脾。蓋脾得運而氣化，則痰飲有行動之機也。
半夏，陳皮，澤瀉，茯苓，杏仁，川樸，補故紙，乾薑（五味子同研），胡桃肉
淵按：痰飲病輕則治肺脾，重則治腎。數方皆治飲正軌。
又，痰飲停於心下，上則喘咳，下則脘脹。多由清陽失曠，痰濁內阻。轉胸中之陽以安肺，運脾中之陽以和胃，咳喘與脹滿當松。
栝蔞皮，茯苓，陳皮，薤白頭，川樸，半夏（薑汁炒），乾薑，澤瀉，枳實（麩炒）
胡，痰飲久留於肺胃，或咳，或喘，或脹滿，皆痰氣之為病也。化胃中之痰宜苓、半，化肺中之痰宜橘、貝，從此擴充以立方。
茯苓，橘紅，桂枝，紫菀，白朮，半夏，川貝，炙甘草，杏仁，蛤殼
顧，閱病原，知由痰飲久留，肺脾腎三臟交傷，下則腎虛不能納氣，中則脾虛不能運氣，上則肺傷不能降氣。由是咳喘不得臥，肢腫腹膨，神氣疲憊，虛亦甚矣。治上無益，當治中下。
大熟地（海浮石拌炒），五味子（炒），補故紙（鹽水炒），牛膝（鹽水炒），蛤殼（打），沙苑子（鹽水炒），紫石英（煅），懷山藥（炒），麥冬（元米炒），茯苓
黑錫丹，每朝服三錢，淡鹽湯送下。
淵按：治下固是，然五味無干薑、熟地，牛膝無肉桂，肺腎之氣仍不能納降。賴有黑錫丹主持，可以取效。
秦，懸飲踞於脅下，疼痛，嘔吐清水。用仲景法。
將河水兩大碗，入上藥五味，煎至濃汁一碗，去渣，然後入大棗五十枚，煮爛，俟干。每朝食大棗五枚。
淵按：此五飲之一，乃實證也。用之得當，其效如神。
趙，寒入肺底，咳喘而嘔，水飲停於心下也。腰脅痛而經停，肝腎已虛。擬開上、溫中、補下。
麻黃，細辛，淡乾薑，五味子，茯苓，陳皮，杏仁，炙甘草，大熟地（海浮石拌），半夏，沉香，枇杷葉
又，痰飲咳嘔清水，而致停經發熱，帶下淋漓，營陰虛而肝腎虧矣。脘中脹滿，大便偶利則脹覺鬆，仍是飲邪見症。夫痰飲宜溫宜化，而陰虛宜補宜清。所慮熱久停經，恐成乾血勞損。
半夏，陳皮，茯苓（細辛拌炒），生地（薑汁炒），乾薑（五味子同炒），沙苑子，白芍，當歸，川芎，款冬花
淵按：經停發熱，未必即屬虛證；惟帶下過多，營液虛矣。脘脹便通則松，乃肺脾氣分不化也。
尤，痰飲咳嗽，朝晨必吐清水。本擬溫藥以化之，但時當酷暑，兼有臂痛，且以和胃化痰。
指迷茯苓丸。每朝服三錢，開水送下。
許，寒咳交冬則發，兼以頸項強急不舒。
大熟地（二兩，麻黃二錢煎汁浸一宿，炒鬆），川貝（一兩），黨參（一兩，元米炒），陳皮（一兩），茯苓（一兩，細辛二錢，煎汁浸一宿，曬烘），款冬花（一兩），制首烏（一兩），苡仁（一兩），五味子（五錢，乾薑二錢同炒），杏仁霜（六錢），歸身（一兩，酒炒），胡桃肉（一兩）
上藥共為細末，煉蜜丸，每朝三錢，開水送下。
王，脈弦遲，臍以上連胃脘脹痛，此有寒飲。《脈經》云：遲則為寒。仲景云：口不渴而脈雙弦者，飲也。
香砂六君湯去草，加炮薑、神麯、乾薑。
又，當臍腹痛，痛則氣塞胸中，氣噯不得語，脈弦大而遲。此胃中陽氣不足，而有寒飲也。當以溫藥通之。
照前方去神麯，加香附、川熟附。
呂，陰虛挾痰飲為病。痰飲內留，故咳嗽背寒，心胸著冷則痛。陰虛，故內熱也。金水六君煎加減治之。
大熟地，半夏，陳皮，沉香，蛤殼，款冬花，蘇子，杏仁，沙參，茯苓
顧，頭眩心悸，脈沉弦者，飲也。病發則嘔吐酸水，滿背氣攻作痛，得噯則痛松，此濁陰之氣上攻陽位。當以溫藥和之。
熟附子，桂木，半夏，陳皮，冬朮，川椒，茯苓，沉香
強，中氣不足，濕化為痰，氣逆不降，喘息不安，夜重於晝。脈象弦滑，滑主痰飲，痰飲屬陰，故病甚於夜也。擬降氣化痰，兼扶中氣。
半夏，蘇子，陳皮，茯苓，前胡，旋覆花，神麯，竹茹，雪羹，枇杷葉
蓋，夫邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實。留飲久踞不去，亦由中氣之虛。欲逐其飲，先補其中。丹溪云：補完胃氣而後下之為當。茲議先補中氣一法。
六君子湯去甘草，加乾薑。
又，甘遂半夏湯，用甘遂五分。
又，照前方用甘遂七分。
又，照前方用甘遂一錢。
雖大便仍未瀉，而腹中已覺甚安，即停。藥三日。
某，春脈當弦而反微，是肝虛也。肝虛魂不藏，夜不得寐，晝日當寤而反寐，是胃虛也。胃為兩陽合明之腑，胃虛則陽氣失明，故晝日反寐。補肝之虛以藏魂，益胃之虛以補氣。
生熟棗仁，茯神，新會白，黨參，半夏，生熟穀芽，秫米，白芍，炙甘草
淵按：此等方案在古人亦不可多得。
某，水飲去後，中氣大虛，胃液枯涸，難為力矣。夫中氣大虧，非建中不可，而胃陰枯涸，非養胃陰又不可，然則黃耆建中但補中氣而不能養其胃陰，仍非計之善也。今擬十全大補陰陽氣血雙調，加入麥、夏、蓯、附，即十四味建中法，並建其脾中腎中之陰陽，或者其有濟乎！
人參鬚，黃耆，大熟地（附子三分，煎汁炒），川芎，茯苓，半夏，白芍（肉桂一分，煎汁炒），蓯蓉，炙甘草，麥冬，冬朮（土炒），歸身，金橘餅
又，肝虛無直補之法，補腎即所以補肝；中虛有兼補之方，補火而更能生土。前投十四味建中，兩建其脾中腎中之陰陽。證既大虛，藥宜加峻。虛能受補，便是生機。
人參鬚，黨參，黃耆，炙甘草，大熟地（附子一分拌炒），肉桂，麥冬，歸身，冬朮，枸杞子，半夏，茯苓，棗仁，山萸肉（酒炒），蓯蓉
單，痰飲久留，咳喘不已。痰多黏膩，脾腎兩虧。脾虛則痰不化而食減，腎虛則陽氣衰而水泛，以致腹滿足腫面浮，病成溢飲。《金匱》云：病溢飲者，當發其汗，小青龍湯主之。然脈細陽衰，便難液涸，腎氣久虛，何堪更投發泄耗陰傷陽之劑！擬進附子都氣丸，裁去熟地者，以其痰多痞塞也。
淡蓯蓉，枸杞子（青鹽炒），茯苓，澤瀉，半夏，五味子，製附子，牛膝炭，胡桃肉
孫，風邪久戀肺中，寒飲停留胃脘。風能化熱，咳久傷陰。積飲生痰，胃陽失布。肺之子，腎也。胃之妻，脾也。肺傷腎亦虧，胃虛脾亦弱。脾弱故便泄，腎虧故左尺脈弦而大也。咳將一載，雖曾吐血，而時嘔清水，其為寒飲無疑。今從飲門例治。
大熟地（海浮石拌），麥冬（元米炒），生苡仁，五味子，陳皮，焦六曲，茯苓，半夏，乾薑，紫石英，細辛，沉香
吳，喘咳多年，近加咳嗆，形消肉瘦，正陰大虧。雖有痰濁，法當補納。
大熟地，黨參，半夏，陳皮，牛膝，款冬花，麥冬，茯苓，紫石英，五味子，胡桃肉
許，痰飲流落心中，心痛徹背，大便乾燥，飲食哽嗌。腸胃液枯，法當溫潤。
淡蓯蓉，麥冬，茯苓，桂木，薤白頭，枸杞子，半夏，陳皮，栝蔞霜，白蔻仁
淵按：積飲久而傷胃，將成噎膈。桂、蔞、薤白治痰飲，亦可治噎膈。蓋二證皆上中焦陽微不化所致。
範，寒痰留於胃，則脘痛而吐清水；入於肺，則咳嗽而多白沫。宜仿小青龍法，辛溫開達上焦。
淡乾薑，茯苓，白芍，細辛，橘紅，桂枝，半夏，五味子，款冬花，杏仁
顧，嗜酒多濕，濕蘊生痰。體質陰虛，煩勞傷氣。去冬咳嗽，須微帶血，行動氣升，至今不愈。診脈虛小，恐加喘急。茲以金水六君煎加味。
大熟地，半夏，陳皮，茯苓，款冬花，杏仁，蛤殼，五味子，麥冬，胡桃肉
另：金水六君丸，每朝服三錢，淡鹽花湯送下。
金，痰飲停胸，清陽失曠，咳嗽眩悸，與苓桂朮甘湯加味。
茯苓，桂枝，白朮，炙甘草，紫石英，五味子，陳皮，半夏，蛤殼，胡桃肉
方，向有心痛嘔吐之病，得食則安，明系中虛而有痰飲伏留於心下也。上年春季，頭痛寒熱，從此咳嗽喉有痰聲。當時設遇明眼，用小青龍發汗散水，表邪與痰飲悉解，何至淹纏不愈耶！迨至酷暑，邪郁化熱，咳嗽帶臭，肺氣受傷。交白露節，秋金得令，肺氣清肅而後漸愈。
至冬陽氣少藏，其咳復作。交春入夏，咳頻不已，病延一載有餘。診脈雙弦，形肉瘦削，口不乾渴，身不發熱，頭眩心悸，肝腎之陰已虛，脾胃之氣亦弱，痰飲戀而未化，自淺及於深矣。昔賢謂外飲治脾肺，內飲治腎。今自外而至於內，從肺脾腎三經立法，前後綰照，以冀各得其所。
款冬花，蘇子，杏仁，川貝，茯苓，陳皮，半夏，乾薑（五味子五粒，同炒），大熟地（海浮石拌炒），炙甘草，牛膝（鹽水炒），蛤殼，馬兜鈴，薑汁，胡桃肉，枇杷葉
淵按：外飲治肺脾，非杏、貝等清潤之藥可治，當求之於《金匱》。想病已棘手，方藥錯雜，有不得不然耳。
費，痰飲伏於胸中，咳嗽喘促。其標在肺，其本在腎。此症本虛未甚，標實有痰，法當兩顧。
大熟地，茯苓，蛤殼，川貝，牛膝，半夏，陳皮，杏仁，桑白皮，枇杷葉
郝，仲景云：風舍於肺，其人則咳。又云：胸中有留飲，背寒冷如掌大。此症是也。
麻黃，桑白皮，象貝，橘紅，黃芩（薑汁炒），杏仁，半夏，生甘草，茯苓，款冬花
胡，痰飲，咳嗽，飽則安，飢則甚，乃胃虛也。
李，胃有寒侵，肺有寒侵，兩寒相得飲邪停，咳而喘嘔為痰飲。氣亦宜平，痰亦宜平，病痰飲者藥宜溫，仲師方法細詳審。
二陳湯加老桂木、吳茱萸、川椒、苡仁、生薑。
羅，乾咳陰虛痰火盛，丹溪方法主生津。此由脘痛兼痰飲，煙體須當溫化遵。
蓯蓉（養陰溫潤，咸能下降），枸杞子（甘溫益血），製半夏（燥濕痰），茯苓（消金燥濕），陳皮（鹽水炒，理氣），水紅花子（飲停腹痛），白螄螺殼（痰停脘痛），白蜜（潤燥調服），薑汁（豁痰沖服）
又，煙體陰虛，兼夾痰飲。乾咳無痰，脘痛微悶。前方咸降，兼以溫潤。咳雖稍緩，痰仍內蘊。唇燥舌膩，原方加味。
蓯蓉，枸杞子，旋覆花，半夏，茯苓，陳皮，白螄螺殼，海參（漂淡去砂），薑汁（衝入），地慄汁（衝入）
淵按：海參入煎劑，乃葉氏之作俑也。脘痛胸悶，明系痰飲，體雖陰虛，仍不相宜。
陳，宗臺先生認此症為痰飲，卓識超群，曷勝佩服。竊思痰飲久踞，中土必受其戕，而臟氣互傷，窮究必歸於腎。腎為五臟之根，土為萬物之本。脾土弱則清陽失曠，而氣化無權；腎水虧則真陽失藏，而源泉消涸。夫以痰飲之病，久臥不起於床，加以寒熱神疲，其為水土俱敗明矣。
節屆春分，木旺陽升之候。木旺則土益弱，陽升則水益虧。清明節後百花齊放，將奈之何？為今之計，崇脾上而轉旋清陽，以治其中；補腎水而蟄藏真陽，以治其下。守過清明，若得病情安穩，有減無增，或者其克濟乎！
苓桂術甘合二陳，上午煎服。金匱腎氣丸三錢，暮服。
胡，寒飲伏留於胃脘，清陽失曠於心胸。脘中微痛，腰背牽掣覺酸，時吐清水，與苓桂朮甘湯清胸中之陽氣，理中湯理脾中之陽氣，陽氣復則胃脘之寒飲自化矣。
照二方加陳皮、砂仁、半夏。
又，前方通胸中脾中之陽，此方兼通腎中之陽。陽氣得通，三焦氣機自暢，胃中寒飲自化矣。
照前方加清和丸。
蕭，腹滿，口舌乾燥。仲景云：腸間必有水氣。渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆。食已即吐，名曰格塞。今兼此三者，是寒飲水氣伏留於腸胃也。病已四五年，非一日可去。即宗仲景法彙集而加減之。
防己，赤苓，川椒目，澤瀉，川連，大腹皮，桂木，焦白朮，乾薑，豬苓，半夏，白蔻仁
孫，水停心下則悸，氣鬱胸中則痛，痛甚則痞塞而吐白沫，得食則寬。此中虛夾痰飲為患也。
六君子湯加川樸、乾薑、桂木、沉香。
楊，心胸覺冷，經事數月一來，食入則腹中脹痛，寒痰氣鬱凝滯不通。當以辛溫宣暢，遵熟料五積意。
半夏，桂枝，茯苓，蒼朮，白芍，川芎，川樸，當歸身，丹參，炙甘草，陳皮，枳殼，高良薑
又，苦辛溫通之劑，而能腎虛痞，用之而效，益信古人言不妄發，法不虛立，在用者何如耳。
前方去良薑，加茺蔚子、砂仁。
胡，陽微濁聚於胃，寒飲竊踞中宮。脘痛連脅，腹鳴漉漉。法當轉運中陽，以卻寒飲。
旋覆花，乾薑，半夏，茯苓，澤瀉，陳皮，水紅花子，白螄螺殼，生薑
又，脘脅之痛雖除，脾胃之氣大憊。面浮足腫，土衰水泛，脈細少神，慮其腹滿。急宜溫補中陽以消水濕，又當自知節愛為上。
六君子湯去草，加炮薑、熟附子、神麯。另金匱腎氣丸朝暮各服一錢五分。
某，腎中之元陽不足，膽中之火用不宣。痰飲伏留於心下，故心胸如盆大一塊，常覺板痛，背亦常寒。三四年來每交子後則氣喘，乃陽氣當至而不至，痰飲阻遏，陽微陰勝故也。天明則陽氣張，故喘平。至心悸咳嗽，易於驚恐，屬陰邪竊踞胸中為病。其常若傷風之狀者，衛外之陽亦虛也。
圖治之法，當祛寒飲而逐陰邪，斡旋陽氣，如離照當空，陰邪盡掃。用仲景苓桂朮甘湯，先通其胸中之陽氣，再議。
茯苓（細辛一分，煎汁炒），冬朮（附子二分，炒），黨參（薑汁炒），甘草（麻黃一分炒），桂木，半夏，乾薑（五味子五粒，炒），補故紙（青鹽炒），紫石英，陳皮，胡桃肉，白螄螺殼（洗）
賈，病已兩月，先嘔而後咳，多吐清涎，口不渴，心胸痛而痞悶，此痰飲停於心下也。雖微有寒熱，並非外感風邪。當從胸痹痰飲門中求之。
半夏，茯苓，栝蔞皮，橘紅，杏仁，生薑
淵按：仲景治胸痹用蔞皮須同薤白，治痰飲須同桂枝，否則不效。蓋胸脘之陽不化，飲痹皆不去耳。
施，背筋常冷，胸腹有塊，時吐酸水。此寒痰阻於胃而太陽之氣不宣，溫之通之。
蘇梗，桂枝，陳皮，茯苓，半夏，製附子，川椒，老生薑
仁淵曰：《內經》無痰飲證，並無痰字。痰飲之病，始於仲景，詳於《金匱》。其論痰飲有四，曰痰飲，懸飲，支飲，溢飲。《千金》有五飲丸，治留飲，痰飲，溢飲，流飲，澼飲。明·李時珍即《金匱》四飲加伏飲為五飲。古人以胸胃腸間有水飲內積，即名曰飲。不必盡有咳嗽也。
今人以咳嗽氣逆，倚息不得臥，名之曰痰飲，乃《金匱》之支飲也。其餘或已更名，如脘痛吐酸，即古之懸飲也。飲水不化，不得汗出，身體疼重浮腫，古之溢飲也。去古漸遠，其名遂更。夫五飲之生，總由肺脾陽虛，致水飲入胃不能布化通調，停蓄胃腸之間，遂生種種病情。
射肺則咳，凌心則悸，犯肝則脅痛眩冒，入腎則喘逆，侮脾則脹滿痞悶，皆中上陽氣不能布化之過也。然肺脾之陽雖虛，腎中之陽尚旺，其病猶可支持，故痰飲病有積延歲月而不死者。如此篇亦以咳嗽氣逆為痰飲，然即以咳嗽氣逆而論，其因多端，未必盡屬痰飲也。大抵痰飲咳嗽，其痰多沫，其氣多逆，其脈多弦、多滑，其心多悸蕩，其頭多眩冒，其表畏寒，冬發夏愈，其口不渴，其舌苔多白，此痰飲咳嗽之狀也。治法，《金匱》要言不繁曰：須以溫藥和之。
蓋無論何飲，化其中上焦之陽氣為先，而腎氣丸一方，即開後人內飲治腎之門。故後人有外飲治肺脾，內飲治肝腎之說。蓋飲邪久延，窮而傷腎，腎陽虛而腎氣上奔，非溫納補攝不效。後賢之人參蛤蚧，黑錫丹，天真丸等，都從腎氣丸得來，為溫納腎氣之法。若得病之由，或冒冷雨，或臥而受涼，或過飲傷其肺脾，非一端耳。