《王旭高臨證醫案》~ 卷之三 (2)
卷之三 (2)
1. 脘腹痛門
胡，腹中雷鳴切痛，痛甚則脹及兩腰，嘔吐酸苦水。此水寒之氣侮脾，乃中土陽氣不足也。溫而通之。
又，脾臟虛寒，宿積痰水阻滯，腹中時痛，痛甚則嘔。仿許學士法。
淵按：溫下之法甚善，惜以後易輒耳。
又，腹痛，下午則脹，脈沉弦。此屬虛寒挾積。前用溫下，痛勢稍減。今以溫中化積。
又，腹痛三年，時作時止，寒在中焦，當與溫化無疑。然脈小弦滑，必有宿積。前用溫下、溫通兩法，病雖減而未定。據云每交午月其痛倍甚，則兼濕熱，故脈浮小而沉大，按之有力，此為陰中伏陽也。當利少陰之樞，溫厥陰之氣，運太陰之滯，更參滑以去著法。
另：用黃鱔三段，取中七寸，炙脆，共研末，分三服。
淵按：既知宿積，何不再進溫下？三年之病，諒非久虛。脈浮小沉大，乃積伏下焦。蓋痛則氣聚於下，故脈見沉大。此論似是而非。
又，腹痛，左脈弦，木剋土也。仲景云：腹痛脈弦者，小建中湯主之。若不止者，小柴胡湯。所以疏土中之木也。余前用四逆散，即是此意。然三年腹痛，痛時得食稍安，究屬中虛，而漉漉有聲，或兼水飲。今擬建中法加椒目，去其水飲，再觀動靜。
老桂木，白芍，乾薑，炙甘草，黨參，川椒目
淵按：此寒而有積，為虛中實證，與建中甘溫不合，故服之痛反上攻，以甘能滿中，胃氣轉失順下也。
又，用建中法，痛勢上攻及胃脘，連於心下，左脈獨弦滑，是肝邪乘胃也。姑擬疏肝。
沈，肝胃氣痛，發則嘔吐酸水。治以溫通。
時，脘痛不時發作，曾經吐蛔，兼見鼻血。女年二七，天癸未通。想由胃中有寒，肝家有火。
金鈴子散加五靈脂、香附、乾薑、川連、使君子肉、烏藥、烏梅、茯苓。
又，肝胃不和，脘脅痛，得食乃安，中氣虛。擬泄肝和胃。
殷，嘔而不食，病在胃也。食而腹痛，病在脾也。痛連胸脅，肝亦病矣。氣弱血枯，病已深矣。和胃養血，生津益氣為治。
淡蓯蓉，枸杞子，歸身，火麻仁，大麥仁，茯苓，半夏，陳皮，沉香，砂仁
譚，脘痛欲嘔，甚則防厥。
黨參，陳皮，茯苓，川椒，吳茱萸，蔻仁，生薑
馮，脾胃陽衰，濁陰僭逆。每至下午腹左有塊，上攻則心嘈，嘈則脘痛，黃昏乃止，大便常艱。擬通胃陽而化濁陰，和養血液以悅脾氣。
淡蓯蓉，陳皮，吳茱萸，茯苓，柏子仁，郁李仁，沙苑子，烏梅，川椒，製半夏
又，脘痛嘔酸，腹中亦痛。非用辛溫，何能散寒蠲飲。
二陳湯去草，加淡蓯蓉、當歸、乾薑、吳茱萸、烏藥、砂仁。
又，溫腎通陽以散沉寒之氣。久服腹痛自已。
前方去當歸，加川熟附、葫蘆巴。
顧，當臍硬痛，不食不便，外似惡寒，里無大熱，渴不多飲。寒食風熱互結於脾胃中，用《局方》五積散合通聖散，分頭解治。
五積合通聖，共為末。朝暮各用開水調服三錢。
又，用五積合通聖溫通散寒，便通而痛未止。脈遲，喜食甜味，痛在當臍，後連及腰，身常懍懍惡寒。此中虛陽弱，寒積內停。擬通陽以破其沉寒，益火以消其陰翳。
四君去草，加肉桂、製附子、木香、元明粉、烏藥、蓯蓉。
又，溫臟散寒，腹痛已止。今當溫補。
淡蓯蓉，杞子，熟地，當歸，茯苓，陳皮，吳茱萸，製附子，烏藥，砂仁
淵按：尚嫌膩滯。仍從四君加減為妙。
袁，三四年來腹痛常發，發則極甚，必數日而平。此脾臟有寒積，肝經有濕熱，故痛則腹中覺熱。擬溫脾兼以涼肝。
金鈴子散加陳皮、茯苓、乾薑、白朮、川樸、白芍、神麯、砂仁。
又，腹中寒積錯雜而痛，古今越桃散最妙，變散為丸可耳。
淡吳萸，乾薑，黑山梔，白芍，炙甘草。
神麯末一兩，煮糊為丸。每朝服三錢，開水送下。
夫越桃散惟薑、梔二味。吳萸、白芍者，復以戊己法。加甘草取其調和也。
某，中氣不足，溲便為之變。腹中結瘕，亦氣之不運也。
二陳湯去草，加白朮、沙苑子、焦神麯、苡仁、澤瀉、砂仁、通草。
又，肝胃不和，脘腹作痛，嘔吐酸水痰涎，經來則腹痛。先與泄肝和胃。
川連，半夏，陳皮，茯苓，栝蔞皮，薤白頭，乾薑，蔻仁，猩絳，旋覆花
又，腹中久有癖塊，今因冷食傷中，腹痛泄瀉，嘔吐不止，心中覺熱。擬苦辛通降，先止其嘔。
二陳湯去草，加黃芩、川連、川樸、蘇梗、藿梗、蔻仁、澤瀉。改方加神麯。
某，自咸豐四年秋季，飽食睡臥起病，今已五載。過投消積破氣之藥，中氣傷戕。脘間窒痛，得食則安，不能噯氣，亦不易轉矢氣，脈遲弦。肝胃不和，陽虛寒聚於中。擬通陽泄木法。
又，胸背相引而痛，症屬胸痹。
二陳湯去草，加栝蔞仁、製附子、桂枝、乾薑、吳茱萸、蔻仁、竹茹。
孫，中虛土不制水，下焦陰氣上逆於胃。胃脘作痛，嘔吐清水，得食則痛緩。擬溫中固下，佐以鎮逆。
四君子湯去草，加乾薑、烏藥、白芍、熟地、紫石英、代赭石、橘餅。
淵按：土虛水盛，用熟地未合。若欲扶土，不去草可也。
秦，懸飲居於脅下，疼痛，嘔吐清水。用仲景法。
將河水兩大碗，上藥五味，煎至濃汁一大碗，去滓，然後入大棗煮爛，候乾。每日清晨食棗二枚。
淵按：此十棗湯變法也。以吳萸易葶藶，頗有心思。
某，寒氣凝聚，少腹結瘕，時或上攻作痛。法以溫通。
錢，脈微細，陰之象也。少腹有塊，上攻及脘，自脘至嗌一條氣塞，發作則塊攻大痛欲厥，頭汗如雨。用方大法，溫通無疑。惟舌黃膩濁苔，便泄臭穢，必兼濕熱；而塊痛得按稍減，又屬虛象。
金鈴子散加人參、烏梅、烏藥、澤瀉、補故紙、吳茱萸、木香、肉桂、枸杞子、五味子、茯苓、肉果。
又，水飲痰涎與下焦濁陰之氣，盤踞於中。中脘腹脅有塊，攻撐作痛，痛甚發厥。昨用溫通，痛勢稍減。但脈仍微細，泄仍臭穢，穀食厭納，中氣大虛，陰氣凝結，當臍硬痛，恐屬臟結。攻之不可，補之亦難，仍為棘手。
前方去人參、五味、烏藥、故紙、肉果，加白芍、乾薑、萱花、橘餅。
某，腹中有寒，疼痛不止，法當溫通。
金鈴子散加乾薑、吳茱萸、當歸、枸杞子、官桂、木香、烏藥、紫石英。
張，寒氣稽留，氣機不利。胸背引痛，脘脅氣攻有塊。宜辛溫通達。
二陳湯去草，加栝蔞皮、薤白頭、乾薑、吳茱萸、延胡索、九香蟲。
某，肝胃不和，腰脅胸背相引而痛。舌光無苔，營陰內虧。大便溏薄，脾氣亦弱，並無嘔吐痰涎酸水等症。宜辛溫通陽，酸甘化陰。
陳皮，茯苓，蘇梗，吳茱萸，沙苑子，枸杞子，薤白頭，白芍，橘餅
淵按：脾腎虛寒宜甘溫，營陰內虛宜柔緩，故不用薑、附剛燥之藥。
某，飲停中脘，脘腹鳴響，攻撐作痛。大便堅結如慄，但能噯氣而無矢氣，是胃失下行而氣但上逆也。和胃降逆，逐水蠲飲治之。
二陳湯去草，加代赭石、旋覆花、神麯、乾薑、白芍、川椒、甘遂、澤瀉。
某，丹田有寒，胸中有熱，中焦不運，濕甚生蟲。與黃連湯。
川連，肉桂，吳茱萸，乾薑，砂仁，使君子，半夏，青皮，烏藥，花檳榔
又，蟲痛，面黃吐涎。擬苦辛法。
川連，桂枝，川椒，蔻仁，烏梅，蕪荑，焦六曲，香附，合金鈴子散
張，脘痛兩載，近發更勤。得溫稍松，過勞則甚。塊居中脘，患處皮冷，法以溫通。
二陳湯去草，加炮薑、吳茱萸、木香、川樸、歸身、神麯、澤瀉、生熟穀芽。
又，腹痛有塊，肝脾不和，食少面黃。治以疏和。
仁淵曰：脘痛屬胃，腹痛屬脾。吞酸嘔苦，俗名肝氣，乃積飲病也。或得之喜餐生冷，或憂思鬱結。夫肝膽屬木而喜升達，寄根於土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣，布化轉運失職，肝膽無溫潤升達之機，郁久而肆其橫逆，侮其所勝，脾胃受克，氣機與痰飲凝滯於中脘，故作痛耳。其吞酸嘔苦者，脾寒不化，胃中之水飲停積，如食物置器中不動，其味變焉。
稼穡味甘，今胃不能化，木乘其勝，而齊木之味，化而為酸，齊膽火之味，化而為苦。木氣衝逆，泛嘔不已，久久積飲成囊，亦生癖塊。由餐涼而起者，尚可治；由七情而起者，每成噎膈。蓋憂思既久，中陽受傷，嘔多胃汁槁枯，始則陽氣傷，繼則陰津竭，營衛少生化之源，胃管幹癟，腸液不充矣。徒恃醫藥無益，須怡神靜養。
治法喻氏進退黃連湯，最有深意，辛以化胃，苦以降逆，所謂能變胃而不受胃變也。羅謙甫治中湯亦合，用金以制木。若南陽之栝蔞薤白等，或辛或苦，或通或潤，皆可用，務在通中焦陽氣，使脾胃之陰凝開，肝木之鬱結達，其痛自已。若腹痛須分部位，當臍太陰，臍旁少陰，少腹厥陰。
尤宜辨寒熱虛實，大抵寒多熱少，虛多實少，熱者多實，虛者多寒。《內經·舉痛論》：寒者八九，熱者一二，須從脈證細辨焉。濕鬱之年，亦多是證，亦脾胃為寒濕所郁，陽氣不得宣化耳。