《王旭高臨證醫案》~ 卷之三 (1)
卷之三 (1)
1. 積聚門（附蟲積）
孫，厥陰寒氣乘胃，直犯中州，蟲動不安，腹痛如刀之刺，口吐酸水清涎。法宜辛溫，佐以酸苦，泄之通之。
川楝子，延胡索，川連，青皮，吳茱萸，川椒，焦楂炭，烏藥，使君子，竹二青
金，少腹兩旁結塊，漸大漸長，靜則挾臍而居，動則上攻至脘，旁及兩脅，已八九年矣。據云始因積經半載，疑其有孕，及產多是汙水，後遂結塊。想是水寒血氣凝聚而成。
甘遂（麵包煨，三錢），香附（鹽水炒，一兩），三稜（醋炒，一兩），蓬朮（醋炒，一兩），桃仁（炒，五錢），肉桂（另研，一錢），川楝子（五錢，巴豆七粒合炒黃，去巴豆），五靈脂（醋炒，五錢），地鱉蟲（酒浸，炙，二十一個）
共研為末，煉白蜜搗和為丸。每服十丸，日三服。
淵按：水寒血氣凝聚衝脈之分，果是實證，此方必效。
金，臍以上有塊一條，直攻心下作痛，痛連兩脅，此屬伏梁，為心之積，乃氣血寒痰凝聚而成。背脊熱而眩悸，營氣內虧也。法當和營化積。
當歸，半夏，瓦楞子，香附，丹參，茯苓，陳皮，木香，延胡索，川楝子，砂仁
淵按：眩悸亦寒痰為患，未必即是營虛，否則背脊之熱何來。
又，投化積和營，伏梁之攻痛稍緩，背脊之熱亦減，仍從前制。
王，腹中癖塊，漸大如盤，經事不來，腰痠帶下。此屬營虛氣滯，瘀積內停。近日水瀉，傷於暑濕。當先治其新病。
又，腹塊如覆盤，上攻則痛，下伏則安。足跗浮腫，時時沃酸。從肝脾胃三經主治。
川楝子，延胡索，吳茱萸，川椒，木香，蓬莪朮，制香附，陳皮，茯苓，川連（薑汁炒）
又，腹中結塊，內熱微寒，四肢無力，口沃酸水。肝脾氣鬱，營衛兩虧，勞損之象。
黨參，香附，當歸，丹參，川楝子，川椒，延胡索，冬朮，乾薑，青蒿梗，神麯，大棗
淵按：內熱微寒，乃肝脾鬱結，肺金治節不行，營衛不調也。宜參逍遙、左金法。
丁，肝之積，在左脅下，名曰肥氣。日久撐痛。
川楝子，延胡索，川連，青皮，五靈脂，山楂炭，當歸鬚，蓬莪朮，荊三稜，茯苓，木香，砂仁
又，左脅之痛已緩。夜增咳嗽，寒痰走於肺絡。宜肺肝同治。
旋覆花，杏仁，川楝子，荊三稜，茯苓，款冬花，半夏，新會皮，蓬莪朮，新絳，青蔥管
蔣，少腹結塊，漸大如盤。此屬腸覃，氣血凝滯而成。擬兩疏氣血。
香附，五靈脂，紅花，當歸，澤蘭，桃仁，延胡索，丹參，陳皮，砂仁
大黃䗪蟲丸，每服二十粒，開水送。
金，氣從少腹上衝咽嗌，則心中跳，脅中痛，初起寒熱而嘔，此奔豚氣之挾肝邪者也。半月以來，寒熱雖止，氣仍上逆。脈沉弦小。宜宗《金匱》法。
大棗去甘草，加當歸、白芍、吳茱萸、香附、川樸、檳榔、蘇梗、沉香、薑汁、東行李根。
又，奔豚之氣漸平，脘中之氣未靜。當從肝胃求治。
淡吳萸，半夏，香附，川楝子，延胡索，茯苓，焦六曲，陳皮，白芍，蔻仁
丁，久患休息痢，止數日後氣攻胸脘板痛，上下不通，幾至發厥，須大便通始減其痛。匝月大便僅通三次。板痛者聚而成塊，偏於右部，是脾之積也。脈沉緊而細，當與溫通。
熟附子，淡乾薑，川樸，陳皮，茯苓，香附，大腹皮，延胡索，沉香化氣丸，東垣五積丸
米，右關尺牢弦，腰腹有塊攻痛，是肝腎之積在下焦也。用緩消止痛法。
肉桂，雄黃，尖檳榔
共研細末，用獨頭蒜搗丸。早晚服各五丸，開水送。
淵按：雄黃散結，檳榔破滯，肉桂溫散下焦沉寒痼冷，又能溫脾疏肝。丸以獨蒜，以濁攻濁，深得制方之妙。
唐，經停十月，腹微滿，脈沉細澀，臍上心下塊長數寸，是屬伏梁，因七情恚怒氣鬱痰凝所致。經曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。潔古謂：養正積自除，不得過用克伐。今擬開鬱正元散法，理氣行血，和脾化痰，寓消於補之中。
二陳湯加歸身、川芎、冬朮、山楂炭、延胡索、香附、麥芽、蘇梗、砂仁、茺蔚子。
錢，少腹有塊，痛則經來如注，氣升如喘。衝脈久傷，肝木肆橫。
香附（醋炒），紫石英，當歸，白芍（酒炒），木香，三稜（醋炒），大熟地，牛膝，小茴香（鹽水炒），青皮（醋炒）
某，前年秋季伏暑症中，即結癥瘕，居左脅下。春來下午必發微熱，晨必吐痰，食麵必溏泄。此當時熱邪未清，早進油膩麵食，與痰熱互相結聚於肺胃之絡，當以攻消為主。
柴胡（三錢，酒炒），青皮（一兩，巴豆五錢同炒；去豆），三稜（五錢，醋炒），蓬朮（五錢，醋炒），雄精（一兩），大黃（一兩，皂莢子三粒，合炒去皂莢子）
上藥為丸，每服一錢。下午服六君子丸三錢。
淵按：柴胡、青皮疏肝膽而升清，莪、稜破滯氣而消塊，大黃攻熱積，巴豆逐寒積，皂子去油膩之積，雄精開結化痰也。無堅不破，無攻不利，正氣不虛者可用。
陳，病起逢食則呃，食入則脹。今臍上至心下一條脹痛，坐久則知飢，行動則飽脹，此屬伏梁。胃為心之子，故胃亦病也。仿東垣五積治例。
川連，吳茱萸，乾薑，陳皮，香附，半夏，茯苓，丁香，延胡索，五靈脂
淵按：所謂食呃也，病在腸胃。
錢，脈微細，陰之象也。少腹有塊，上攻及脘，自脘至嗌一條氣塞，發作則大痛欲厥，頭汗如雨。用方大法，固宜以溫通為主矣。惟舌有黃膩濁苔，便泄臭穢，必兼濕熱，而塊痛得按稍減，中氣又虛，方法極難周顧，尚祈斟酌是荷。
川楝子，烏藥，肉桂，烏梅，木香，淡吳萸，澤瀉，延胡索，茯苓，川連（酒炒）
又，下焦濁陰之氣，上干清陽之位。少腹胸脅有塊，攻撐作痛，痛甚發厥。昨用溫通，病勢稍減，脈仍微細，泄仍臭穢，惡谷厭納，中氣大虧，陰氣凝結，當臍硬痛。恐屬臟結，攻之不可，補之亦難，誠為棘手。
肉桂，吳茱萸，炮姜，枸杞子，烏藥，木香，延胡索，金鈴子，白芍，茯苓，澤瀉，萱花，金橘餅
丁，小腸遺熱於大腸，為伏瘕，腹中微痛。用巠濟檳榔丸。
檳榔（炒），桃仁，當歸（酒炒），青皮（酒炒），沉香，火麻仁，黨參（元米炒），茯苓（烘），木香（烘），烏藥（烘），大熟地（砂仁拌炒），白芍（酒炒）
上藥為末，用神麯三兩，煮糊為丸。每朝三錢，開水送。
伍，胸脘有塊，大如碗，每午後則痛，甚於黃昏，連及背脹，時沃清水，諸藥無效。
枳殼（九枚，納入阿魏三錢，炙焦），牡蠣（二兩），肉桂（三錢），白螄螺殼（二兩）
共炙為末。每痛發時服一錢，開水送。
淵按：枳殼破氣。阿魏佐肉桂散寒，以濁攻濁。牡蠣軟堅。白螄螺殼始用於丹溪，云化伏痰，消宿水。
周，食填太陰，肝氣欲升而不得，胃氣欲降而不能，氣塞於中，與食相併，脘脅疼痛，氣攻有塊，湯飲輒嘔，上不得納，下不得出，法當疏運其中。
半夏，橘紅，青皮，萊菔子，川樸（薑汁炒），吳茱萸，赤苓，白蔻仁（研沖）
另：蘇梗、枳殼、檳榔，三味摩沖。
丁，脈遲細，脘中有塊，納食撐脹，腹中漉漉作聲，噯腐吞酸，大便堅結。此脾胃有寒積也。當以溫藥下之，仿溫脾法。
附子（制），乾薑，枳實，大黃，桂木，陳皮，半夏
洪，結癖累累，久踞腹中。年逾六旬，元氣下虛，中氣已弱，肝氣肆橫，腹漸脹滿。脈沉弦細，細而沉為虛為寒，沉而弦為氣為郁。病關情志，非濕熱積滯可比，攻消克伐難施。擬商通補。補者補其虛，通者通其氣。
馮，脈右關滑動，舌苔黃白而膩，是痰積在中焦也。左關弦搏，肝木氣旺，故左肋斜至臍下有梗一條，按之覺硬，乃肝氣入絡所結。尺寸脈俱微緩，泄痢一載，氣血兩虧。補之無益，攻之不可，而病根終莫能拔。根者何？痰積，濕熱，肝氣也。夫濕熱、痰積，須借元氣以運行。
潔古所謂養正積自除，脾胃健則濕熱自化，原指久病而言。此病不謂不久，然則攻消克伐何敢妄施。茲擇性味不猛而能通能化者用之。
人參，茯苓，於朮，青陳皮，炙甘草，澤瀉，枳殼，神麯，茅朮，當歸（土炒），黃耆，白芍（吳萸三分，煎汁炒），防風根
又，丸方：製半夏三兩，分六分。一分木香（二錢，煎汁拌炒）；一分白芥子（二錢，煎汁拌炒）；一分烏藥（三錢，煎汁拌炒）；一分金鈴子（三錢，煎汁拌炒）；一分豬苓（二錢，煎汁拌炒）；一分醋拌炒。炒畢，去諸藥，僅以半夏為末，入雄精三錢，研末，射香一分，獨頭蒜三個，打爛，用醋一茶杯，打和為丸。每晨服一錢五分，開水送。
淵按：製法極佳，通化肺脾之痰，疏理肝膽之結，丸法亦有巧思。諸凡與此證相類者，皆可用之。
曹，寒飲痰涎氣血凝結成癖，踞於脘肋，下及腰間，久必成囊而為窠臼。如賊伏於隱僻之處，一時難以攻搗。昔許學士有此論，法當內和脾胃，外用攻消，今仿其意。
半夏，茯苓，烏藥，白芥子，當歸，青皮，澤瀉，吳茱萸，延胡索，桂枝，杜仲（薑汁炒），生木香，生熟穀芽
華，脾虛胃弱，則濕熱不運而生痰。痰停中脘，則食不化而成積。胃脘結塊，按之則痛，面色青黃，木乘中土。飲食少納，慮延脹滿。
黨參（薑汁炒），半夏，陳皮，川樸，茯苓，白芥子，山楂肉，砂仁，六曲，雞內金
丁，血虛木橫，兩脅氣撐痛，腹中有塊，心蕩而寒熱。病根日久，損及奇經。經云：衝脈為病，逆氣裡急，任脈為病，男疝女瘕。陽維為病苦寒熱；陰維為病苦心痛。合而參之，謂非奇經之病乎？調之不易。
黃耆，黨參，茯神，白薇，枸杞子，沙苑子，白芍，當歸，陳皮，香附，紫石英。
又，和營衛而調攝奇經，病勢皆減。惟腹中之塊未平。仍從前法增損。
前方去枸杞子，加砂仁、冬朮。
孔，病由肝氣橫逆，營血不調，腹中結瘕，脘脅攻痛，漸致食減內熱，咳嗽痰多，當臍動跳，心悸少寐，口乾腸燥，而顯虛勞血痹之象。極難醫治，姑仿仲景法。
黨參，茯苓，棗仁，乳香，沒藥，桃仁，當歸，川貝，香附，白蜜，地鱉蟲（酒炙）
又，前方養營化瘀，下得血塊兩枚。腹滿稍軟，內熱咳嗽未減。今且和營啟胃，退熱止咳，再望轉機。
西黨參，茯苓，丹參，廣皮，血餘炭，川貝母，杏仁，當歸，阿膠，地鱉蟲
又，氣滯血瘀，腹滿有塊攻痛，內熱已減，咳嗽未平。擬兩和氣血方法。
黨參，香附，鬱金，茯苓，山楂肉，延胡索，當歸，杏仁，阿膠，桃仁，沉香，血餘炭
又，咳嗽不止，腹仍滿痛。肝肺同病，久延不已，終成勞損。
桃杏仁，車前子，川貝，當歸，丹皮，阿膠（蒲黃炒），旋覆花，蘇子，茯苓，新絳
許，腹痛，大便泄出細蟲，延來日久，中氣漸虛，此胃中寒積也。法當溫中補中。
川連（鹽水炒），炮姜，木香，白芍，白朮，使君子，吳茱萸，烏藥，川椒，伏龍肝（煎湯代水）
某，閱病源是屬蟲病無疑。蟲由濕熱所化，脾土不運而生。其發於月底之夜，原有脾胃虛寒。寒屬陰，故夜發也。寒久化熱，土虛木強，其發移於月初，必嘔吐胸熱，兩乳下跳，蟲隨酸苦痰涎而出，多寡不一，或大便亦有，腹中微痛，雖口渴甚，不能咽水，水下復嘔，嘔盡乃平，至中旬則康泰無恙矣。所以然者，月初蟲頭向上，且病久嘔多，胃陰虧，虛火上炎，故胸中覺熱。
虛里跳動，中氣虛也。中氣者，胸中大氣，脾胃沖和之氣，皆歸所統。脾胃中氣虛甚，故跳躍也。病延一載有餘，蟲屬盤踞，未易一掃而除。圖治之法，和中調脾，杜生蟲之源；生津平肝，治胸熱口渴；化濕熱，降逆氣，以治嘔吐。久服勿懈，自可見功；欲求速效，恐不能耳。
川楝子，蕪荑，黨參（元米炒），白朮，青皮，製半夏，白芍，茯苓，焦六曲，乾薑，陳皮，榧子，蔻仁，使君子肉
淵按：病從脾胃寒濕而來，濕鬱生熱，熱鬱生蟲，變成本寒標熱。本寒則藏真傷而氣結生積，標熱則濕熱阻而蟲屬內踞。
吳，喜食生米，積聚生蟲。腹痛面黃，口流涎沫，蟲之見症無疑。先擬健脾化蟲。
茅朮（米泔水浸），青皮，鶴蝨，榧子（炒打），蕪荑，尖檳榔，陳米（炒黃）
共研為末，每朝調服三錢，略用砂糖少許。
馬，心之積，名曰伏梁。得之憂思而氣結也。居於心下胃脘之間，其形豎直而長。痛發則嘔吐酸水，兼夾肝氣、痰飲為患也。開發心陽以化濁陰之凝結，兼平肝氣而化胃之痰飲。
桂枝，石菖蒲，延胡索，半夏，川連，吳萸（炒），茯苓，川楝子，陳皮，蔻仁，鬱金，瓦楞子
朱，久有伏梁痞痛嘔酸之患，是氣血寒痰凝結也。自遭驚恐奔波，遂至脘腹氣撐，旁攻脅肋，上至咽嗌，血隨氣而上溢，甚至盈碗盈盆。兩載以來，屢發屢止，血雖時止，而氣之撐脹終未全平。近來發作，不吐酸水而但吐血，想久伏之寒化而為熱矣。立方當從氣血凝積二字推求，備候商用。
鬱金，香附（醋炒），丹參，茯苓，炒黑丹皮，蘇梗，延胡索（醋炒），韭菜根汁（一酒杯，沖），童便（沖），鮮藕
另：用雲南黑白棋子二枚，研細末。用白蜜調，徐徐嚥下。
淵按：血從驚恐而來，所謂驚則氣亂，恐則氣下。氣亂血逆，必然之理，棋子治何病未詳。
又，肝鬱化火，胃寒化熱，氣滿於腹，上攻脘脅，則血亦上出。前方疏理氣血之壅，病情稍效。今以化肝煎加減。蓋肝胃之氣，必以下降為順，而瘀凝之血，亦以下行為安。氣降而血不復升，是知氣降而火降，瘀化而血安，必相須為用也。
鬱金，三稜（醋炒），延胡索，川貝，青皮，桃仁，澤瀉，焦山梔，茯苓，蘇梗，絲瓜絡，鮮藕，鮮苧麻（連根葉）
範，素有肝胃氣痛，兼挾寒積。脘腹脹滿，痛及於腰，咳不可忍，舌苔白膩，渴不欲飲，大便似利不利，脈沉弦而緊。恐屬臟結，頗為險候。非溫不能通其陽，非下不能破其結，仿許學士溫脾法。
製附子，乾薑，肉桂，川樸（薑汁炒），生大黃，枳實
淵按：咳不可忍，上焦之氣亦閉矣。所謂五實證非耶？
又，脘腹脹滿，上至心下，下連少腹，中橫一紋，如亞腰葫蘆之狀。中宮痞塞，陰陽結絕，上下不通，勢瀕於危。勉進附子瀉心一法，溫陽以泄濁陰，冀其大便得通。否則恐致喘汗厥脫，難以挽回。
製附子，川連（薑汁炒），川樸（薑汁炒），生大黃（酒浸）
又，兩投溫下，大便仍然不通。胸腹高突，湯水下咽輒吐，肢漸冷，脈漸細，鼻煽額汗，厥脫可憂。按結胸、臟結之分，在乎有寒熱、無寒熱為別。下之不通，脹滿愈甚，乃太陰脾臟受戕，清陽失於轉運。崔行功有枳實理中一法，取其轉運中陽，通便在是，挽回厥脫亦在是，惟高明裁酌之。
此證死。
仁淵曰：五積六聚，積屬臟而不移，聚屬腑而無定。又曰癥瘕，癥者，真也，其塊不散；瘕者，假也，聚散不常。夫五積雖分屬五臟，不過分其部位病形，使學者有所遵循耳。究在臟腑之外，乃寒痰汁沫瘀血凝結於膜壑曲折之處，因臟氣不能運化，積年累月，受病非一途。
先宜觀其虛實，即形氣實者，亦不可專於攻伐，況夫虛多實少！且痞氣、肥氣、多於奔豚、伏梁。即今之癖塊居脘脅之下，因久瘧而生者十七八，又名瘧母。由服藥不當，或早用堵截，或飲食不節，致濕熱痰濁漫無出路，鬱於膜原之分，中氣不化，日久成積。初宜開化其邪，兼調營衛。
中虛者，先調其中，濕熱化而塊自消，中氣和而塊亦消，養正逐邪，各有分寸。六聚較積輕淺，病在氣分，營衛不和，氣聚有形，必挾肝邪，疏肝和脾以調氣機，自效。積聚之證，大抵寒多熱少，虛多實少，桂枝、肉桂、吳茱萸為積聚之要藥，能溫脾疏肝，使氣機通暢故也。蓋氣溫則行，血寒則凝，運行其氣，流通其血，為治積第一法。
有熱再佐連、柏之類，參以活變。若蟲積乃由濕熱食滯而生，或寒邪郁其濕熱，腸胃之氣不化，而九蟲生焉。《千金方》分屬五臟，不過分病形以定治法耳，未免鑿空。蓋無論何蟲，不過伏在腸胃曲折之處。如果伏於五臟，必然五臟被咬，其人尚能生乎！蟲積既從濕熱食滯而生，固多實證，治無補法。即久虛亦必先去其蟲而後調補之，不可泥養正積除之說也。