《醫方集解》~ 祛寒之劑第十 (4)
祛寒之劑第十 (4)
1. 真武湯
（仲景）
治少陰傷寒，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。或咳或嘔，或小便利（傷寒脈沉細，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日利而渴者，為少陰證。凡人寤則氣行於陽，寐則氣行於陰，然必自少陰始。故少陰證但欲寐，陰氣勝也；一有陽擾，則反是矣。周揚俊曰：但欲寐，非能寐也，昏昏如夢耳。
六經中惟少陰證難辨，少陰屬腎，腎病不能制水，水飲停為水氣；腹痛者寒濕內甚也；四肢沉重疼痛，寒濕外甚也；小便不利，自下利者，濕勝而水穀不利也；或咳或嘔，皆停飲也）。
又太陽病發汗，汗出不解，仍發熱，心悸頭眩，筋惕肉瞤，振振欲擗地，氣虛惡寒（汗出過多則心悸，汗為心液，汗去心虛，如魚失水則躍也；水停心下亦心悸，心屬火，火畏水，故悸也。虛陽內動，故頭眩；汗多則液少，不能榮養筋肉，故筋惕惕而跳，肉瞤瞤而動也；振振欲擗地者，亡陽無奈，欲擗地而入也。
程郊倩曰：汗多亡陽，夫人知之，然有衛外之陽，為周身營衛之主，此陽虛遂有汗漏不止，惡寒身痛之證；有膻中之陽，為上焦心肺之主，此陽虛遂有叉手冒心及奔豚之證；有腎中之陽，為下焦真元之主，此陽虛遂有發熱眩悸、瞤振擗地之證；有胃中之陽，為中焦水穀生化之主，此陽虛遂有腹脹滿、胃不和而成心下痞之證。救誤者須觀脈證，知犯何逆，以法治之。
腎之真陽盛，則水皆內附，而與腎氣同其收藏矣；腎之陽虛，不能制水，則氾濫為病，故上凌心而成眩悸，中侮脾而致嘔瀉也。方名真武，蓋取固腎為義）。
附子（一枚。炮），白朮（二兩。炒），茯苓，白芍（炒），生薑（三兩。）水寒相搏，咳者，加五味子、細辛、乾薑（五味斂肺氣，細辛、乾薑散水寒）；小便利，去茯苓（茯苓滲水）；下利，去芍藥，加乾薑（芍藥酸寒，乾薑辛熱）；嘔，去附子，加生薑一倍（附子補氣，生薑散逆）。
此足少陰藥也。茯苓、白朮補土利水，能伐腎邪而療心悸；生薑、附子回陽益衛，能壯真火而逐虛寒；芍藥酸收，能斂陰和營而止腹痛（補陽必兼和陰，不欲偏勝。經曰：寒淫所勝，治以辛熱；濕淫所勝，佐以酸平）。真武，北方之神，一龜一蛇，司水火者也，腎命象之。此方濟火而利水，故以名焉（程郊倩曰：水氣惟太陽與少陰有之，以二經同司夫水也。
然太陽從表得之，膚腠不宣，水氣為玄府所遏，故以小青龍發之；少陰由下焦有寒，不能制服本水，客邪得深入而動其本氣，緣腎陽衰而提防不及也，故用真武湯溫中鎮水，收攝其陰氣。按：青龍主太陽表水，十棗主太陽里水，真武主少陰里水。喻嘉言曰：陽明少陽絕無用附子法，惟太陽經有不得不用之證。
蓋太陽膀胱為腎之腑，腎中陽虛陰盛，勢必傳出於腑，以故才見脈微惡寒、漏汗惡風、心悸頭眩、筋惕肉瞤躁擾等證，縱有傳經熱邪，不得不用姜附以消陰回陽也。昂按：觀嘉言此論，亦謂傳經熱邪，難以執泥，緣仲景書中本無此說也）。
本方去生薑，加人參二兩，名附子湯（仲景）：治少陰病身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者（腎主骨，寒淫則痛。此一身骨節盡痛，乃陽虛陰盛而生內寒所致，非外感也；若以外感之痛治之則殺人矣。
故用參附助陽而勝腎寒，加芍藥斂陰以為陽之附也）；及少陰病得之一二日，口中和，背惡寒者（背為胸中之府，諸陽受氣於胸中，轉行於背，背為陽，腹為陰，陽氣不足，陰寒內盛，則背為之惡寒。若風寒在表而惡寒，則一身盡寒矣。昂按：背為太陽部分，然少陰腎脈亦貫脊，與太陽相表裡。
又背居北方，與腎同位，故寒傷少陰而背惡寒，亦其義也。又有陰氣不足，陽氣乘虛內陷，陰中表陽新虛，背微惡寒者，經所謂傷寒無大熱，口渴心煩，背微惡寒是也，白虎加人參湯主之。一為陰氣內盛，一為陽氣內陷，何以明之，蓋陰寒為病，內無燥熱，則口中和；陽氣內陷，則銷爍津液，口燥舌乾而渴也。欲辨陽明寒熱之不同，當以口中燥潤詳之。
一法看小便之清赤：清者為寒，赤者為熱也）。
白話文：
【真武湯】
這方是由張仲景所創，主治少陰傷寒，症狀包含腹痛、小便不暢、四肢感到沉重且疼痛，並且自己出現下痢的情況，這表示體內有水氣。可能伴有咳嗽或嘔吐，或是小便順暢（在傷寒的情況下，脈象呈現沉細，想吐但吐不出來，心裡煩躁，只想睡覺，大概在病發五六天後會開始拉肚子並且口渴，這是少陰的症狀。人醒時氣行於陽，睡覺時氣行於陰，必定從少陰開始。因此少陰的症狀就是隻想睡覺，陰氣較旺盛；一旦有陽氣幹擾，就會相反。周揚俊解釋：只想睡覺，並不是能夠睡著，而是昏昏沉沉像在作夢一樣。
六經之中只有少陰的症狀最難判斷，少陰屬腎，腎臟功能不佳無法控制水分，導致水飲停滯形成水氣；腹痛是因為寒濕在體內嚴重；四肢沉重疼痛，是因為寒濕在體外嚴重；小便不暢，自己出現下痢，是因為濕氣過重影響食物消化；咳嗽或嘔吐，都是因為水飲停滯）。
另外，太陽病發汗後，即使汗出也不見好轉，仍然發燒，心悸頭暈，肌肉抽搐，全身顫抖到想要倒地，氣虛怕冷（汗出過多就會心悸，汗液是心臟的液體，汗液流失心臟虛弱，就像魚失去水會亂跳；水停滯在心臟下方也會心悸，心臟屬火，火害怕水，所以會心悸。虛陽內動，所以會頭暈；汗多液少，無法滋養筋肉，所以肌肉會不自主的跳動；全身顫抖到想要倒地，是因為陽氣消失無力，想要倒地躲起來。
程郊倩解釋：汗出過多會喪失陽氣，大家都知道，但是有保護體外的陽氣，是全身營養衛生的主宰，這類陽氣虛弱就會有汗漏不止、怕冷身體疼痛的症狀；有膻中之陽，是上焦心肺的主宰，這類陽氣虛弱就會有叉手掩心和奔豚的症狀；有腎中之陽，是下焦真元的主宰，這類陽氣虛弱就會有發燒頭暈心悸、肌肉抽搐想要倒地的症狀；有胃中之陽，是中焦食物消化的主宰，這類陽氣虛弱就會有腹部脹滿、胃部不和造成心下痞的症狀。救治錯誤必須觀察脈象和症狀，知道犯了什麼錯誤，依照法則治療。
腎臟的真陽旺盛，水分就會在體內附著，和腎氣一同收藏；腎臟的陽氣虛弱，無法控制水分，水分就會泛濫成病，因此上衝心臟造成頭暈心悸，中間侵蝕脾臟導致嘔吐和下痢。方名叫真武，意在強調固腎的作用）。
方中含有炮製的附子（一枚）、炒過的白朮（二兩）、茯苓、炒過的白芍（各適量）、生薑（三兩）。若是水寒相鬥，咳嗽的話，可以添加五味子、細辛、乾薑（五味子能收斂肺氣，細辛和乾薑能散去水寒）；如果小便順暢，可以去掉茯苓（茯苓有助於水分排出）；如果下痢，可以去掉白芍，添加乾薑（白芍性質酸寒，乾薑性質辛熱）；如果嘔吐，可以去掉附子，加倍添加生薑（附子補氣，生薑散寒）。
這是針對足少陰的藥方。茯苓和白朮能補充脾胃，幫助水分排出，能抵抗腎臟的邪氣並治療心悸；生薑和附子能回復陽氣，增強體內的真火，驅除虛寒；白芍性質酸收，能收斂陰氣，和營養，停止腹痛（補充陽氣必須同時和陰氣，不希望一方過於強大。經典中提到：寒氣過度，要用辛熱治療；濕氣過度，要用酸平輔助）。真武，是北方的神靈，一龜一蛇，掌管水火，和腎臟象徵相似。這個方子能幫助火氣，利尿，所以命名為真武（程郊倩解釋：水氣只有太陽和少陰有，因為兩者共同掌管水分。
然而太陽病從表面得到，皮膚毛孔不通暢，水分被毛孔阻礙，所以用小青龍發汗；少陰病從下焦有寒，無法控制本身的水分，外部的邪氣得以深入並動搖本身氣息，因為腎臟的陽氣衰弱，無法有效防禦。因此使用真武湯溫暖中焦，鎮定水分，收攝陰氣。根據：青龍主要對抗太陽表面的水分，十棗主要對抗太陽內部的水分，真武主要對抗少陰內部的水分。喻嘉言解釋：陽明和少陽絕對不會用到附子，只有太陽經絡有不得不用的證狀。
太陽膀胱是腎臟的腑，腎臟中的陽氣虛弱，陰氣旺盛，勢必會傳遞到腑，所以才會看到脈象微弱怕冷、汗漏怕風、心悸頭暈、肌肉抽搐等症狀，即使有傳經的熱邪，還是必須用薑附來消除陰氣回復陽氣。根據：觀察喻嘉言的理論，也認為傳經的熱邪，很難固定，因為張仲景的書中並無這種說法）。
這個方子去掉生薑，添加人參（二兩），叫做附子湯（張仲景）：主治少陰病，症狀包含全身疼痛、手腳冰冷、骨頭關節疼痛、脈象沉（腎臟主管骨頭，寒氣入侵就會疼痛。全身骨頭關節都疼痛，是陽氣虛弱，陰氣旺盛產生內寒造成的，並非外部感染；如果按照外部感染的疼痛治療，會致命。
因此使用人參和附子幫助陽氣，克服腎臟的寒冷，添加白芍收斂陰氣，作為陽氣的附著點）；以及少陰病在一二天內，嘴巴裡的感覺正常，背部怕冷（背部是胸腔的後面，所有陽氣從胸腔接收，轉移到背部，背部屬於陽，腹部屬於陰，陽氣不足，陰寒內盛，背部就會怕冷。如果是風寒在表面而怕冷，那麼全身都會冷。根據：背部是太陽的部位，但是少陰腎脈也貫穿脊椎，和太陽相呼應。
另外背部位於北方，和腎臟位置相同，所以寒氣傷害少陰，背部就會怕冷，也是這個道理。另外有陰氣不足，陽氣趁虛而入，陰中表面的陽氣新虛，背部稍微怕冷，經典中提到：傷寒沒有大熱，口渴心煩，背部稍微怕冷，用白虎加人參湯治療。一種是陰氣內盛，一種是陽氣內陷，如何分辨，陰寒的疾病，體內沒有燥熱，嘴巴裡的感覺正常；陽氣內陷，就會消耗津液，口乾舌燥而口渴。要分辨陽明寒熱的不同，應該詳細觀察嘴巴裡的乾燥程度。
一個方法是觀察小便的顏色：清澈的是寒氣，紅色的是熱氣。）