《醫方集解》~ 祛寒之劑第十 (2)
祛寒之劑第十 (2)
1. 四逆湯
（仲景。）
治三陰傷寒（四逆湯為少陰主藥，然三陰通用之。太陽證脈沉亦有用此者），身痛腹痛，下利清穀，惡寒不渴，四肢厥冷；或反不惡寒，面赤煩躁，裡寒外熱；或乾嘔，或咽痛，脈沉微細欲絕（腹痛自利，裡寒也。三陰自利居多，身涼脈靜者順，身熱脈大者逆。內寒故惡寒不渴。
四肢者，諸陽之本，寒則血脈凝澀，陽氣不能散布，故一身盡痛，而手足厥冷也；反不惡寒，面赤發躁者，陰盛格陽於外也；寒留胸中，故食入即吐；膈有寒飲，故逆而乾嘔；虛火上炎，故咽痛；脈沉者，寒則伏藏也。按：少陰脈有沉、有緊、有數，而仲景統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似陽證浮大而緊數也。
薛慎齋曰：人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚，真陰寒證，脈常有七八至者，但按之無力而數耳，宜深察之）。
附子（一枚。生用），乾薑（一兩），甘草（炙。二兩。）冷服。面赤者，格陽於上也，加蔥九莖以通陽（喻嘉言曰：陽虛之人，雖有表證，其汗仍出，其手足必厥，才用表藥，立至亡陽，不用表藥，外邪不服，故用前湯加蔥為治）；腹痛者，真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰；咽痛，陰氣上結也，加桔梗一兩以利咽；利止、脈不出，加人參二兩以助陽補氣血；嘔吐加生薑二兩，以散逆氣（以上皆通脈四逆湯加減法也）。
此足少陰藥也。寒淫於內，治以甘熱，故以姜附大熱之劑伸發陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發表）；甘草亦補中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，乾薑為臣，附子為使）；必冷服者，寒盛於中，熱飲則格拒不納，經所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也（此奇制大劑也。肝腎位遠，非大劑不能達。
仲景云：傷寒，醫下之，續得下利清穀，腹滿身痛者，急當救里，宜四逆湯；清便自調，身痛者，急當救表，宜桂枝。蓋身痛尚屬表證，急則先救里而後解表也。厥陰篇曰：大汗出，熱不去，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之，按：厥陰證四肢厥冷，指甲青，脈沉疾，按之有力者為陽厥，當下之，宜大承氣湯；如脈沉遲，按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，更須速灸之。凡傳經熱邪，則為陽厥，溺赤而四肢熱；直中真寒，謂之陰厥，陰縮而四肢冷。
程郊倩曰：世言傳經為熱厥，直中為寒厥，斯言甚謬。三陽之厥，多得於失下，此為熱厥；少陰之厥，悉屬於寒厥，陰之熱厥，仲景書僅有傷寒一二日至四五日而厥者必發熱一條，果如傳邪之說，則在四五日固得矣，論中何云一二日，不知何經之邪神速若此。其曰厥應下之者，下其熱，非下其厥也，遇發熱則可下，遇厥則萬不可下矣。
推原其故，厥陰與少陽，一腑一臟，少陽在三陽為盡，陽盡則陰生，故有寒熱之往來；厥陰在三陰為盡，陰盡則陽接，故有寒熱之勝復；凡遇此證，不必論其來自三陽，起自厥陰，只論熱與厥之多少，熱多厥少，知為陽厥；厥多熱少，知為陰厥；熱在後而不退，則陽過勝而陰不能復，遂有喉痹、便血等證；厥在後而不退，則陰過勝而陽不能復，遂有除中、亡陽等證。
仲景所以調停二治法，須合陰陽進退之機，陽勝宜下，小承氣湯中已去芒硝之寒，而有厚朴之溫；在厥陰中破陽以行陰，陰勝宜溫，縱有陽邪，一見厥利，便宜烏梅丸，聚辛熱之品而加苦寒之佐；在厥陰中破陰以行陽，雖有上熱，如篇首消渴、氣上衝心之證，亦不慮其為捍格也。扶陽抑陰之旨微矣。
又曰：烏梅丸於辛酸入肝藥中，微加苦寒，納逆上之陽邪而順之使下也，名曰安蛔，實是安胃，故並主下利，見陰陽不相順接而下利之證，皆可以此方括之也。經曰：凡陰陽不相順接，便為厥，手足逆冷是也。方中行曰：三陰三陽之脈，俱相接於手足，陰主寒，陽主熱，陽氣內陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷也。
附：喻嘉言論桂附丸曰：臟為陰，可勝純陽之藥；腑為陽，必加陰藥一二味制其僭熱；經絡之淺，又當加和營衛並宣導之藥）。
本方加白朮、大棗，名朮附湯（《金匱》）：治風濕相搏，身體煩疼；及中寒發厥心痛。本方除甘草，名乾薑附子湯（仲景）：治下後復汗，晝躁夜靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，無大熱者（晝日煩躁，虛陽擾亂，外見假熱也；夜安靜，不嘔渴，脈沉微，無大熱，陰氣獨治，內系真寒也，凡陰虛之極陽必厥，陽虛之極陰必躁，姜附直從陰中回陽，不當以晝日煩躁而疑之矣）。
又治中寒厥逆、眩僕無汗，或自汗淋漓（中寒之證，身強、口噤、眩暈、無汗或自汗者，腠理素虛而陽微也。傷寒發熱，中寒不發熱，以此為異。仲景於傷寒則詳之，而中寒未之及何也。曰：陽動陰靜，陰寒既鬱而成熱，遂從乎陽，傳變不一，靡有定方，故極推其病，不得不詳也；不熱者，陰邪一定而不移，則不變，故不必詳也。昂按：自汗者，或兼風也）；及外熱煩躁，陰盛格陽（陰證似陽）。
姜附湯加當歸、肉桂，入蜜，和服，名姜附歸桂湯（喻嘉言曰：服姜附湯後，繼服此湯。因姜附專主回陽，而卒中寒邪，先傷營血，故加歸桂逐營分之邪，始得藥病相當也）。再加人參、甘草，名姜附歸桂參甘湯，加姜煎（喻氏曰：服前湯後，繼當服此，兼補氣血）。本方除甘草，加蔥四莖，名白通湯（復陽通脈）。
再加人尿、豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯（仲景。見後）。本方加人參一兩，名四逆加人參湯（仲景）：治惡寒，脈微，複利，利止亡血（惡寒脈微複利，陽虛陰勝也；利止則津液內竭，故云亡血。與四逆溫經復陽，加人參生津益血）。
再加茯苓（六兩），名茯苓四逆湯（仲景）：治汗下後病不解而煩躁（過汗則亡陽而表虛，誤下則亡陰而裡虛，陰陽表裡俱虛，乃生煩躁，故用茯苓、人參入心以除煩，附子、乾薑入腎以解躁）。本方除乾薑，加芍藥三兩，名芍藥甘草附子湯（仲景）：治傷寒發汗不解，反惡寒者，虛故也（汗出表不解而惡寒，獨曰反，其為過汗陽弱可知。汗出為營虛，惡寒為衛虛，若重補其陰則惡寒愈甚，但回其陽則陰愈劫矣。
故用附子以回陽，而加芍藥以斂陰，此營衛兩虛之救法。李梴曰：汗後亡陽惡寒者，表虛也，芍藥附子甘草湯；下後惡寒者，裡虛也，四逆湯；其有表邪未盡者，必兼發熱，柴胡加桂湯；又有裡實熱伏於內，陽徹於外而惡寒便堅者，猶須下之。《傷寒百問》曰：汗後惡寒人必虛，下後發熱人必實是也）。
本方除附子，用甘草四兩、乾薑二兩，名甘草乾薑湯（仲景）：治傷寒脈浮自汗，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯誤攻其表，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆，與此湯以復其陽（脈浮、自汗、便數、惡寒，陽不足也。攻表重虛其陽，得湯便厥，胃之津液傷也，故與甘草益氣、乾薑助陽，尤慮辛熱有傷其陰，隨與芍藥甘草湯益其陰血，復其津液，故證雖近於少陰，而不敢用四逆也）。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯，以和其陰，其腳即伸：芍藥、甘草各四兩（仲景。