《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (9)
攻裡之劑第四 (9)
1. 桃仁承氣湯
（仲景）
治傷寒外證不解，熱結膀胱，小腹脹滿，大便黑，小便利，躁渴譫語，蓄血發熱如狂；及血瘀胃痛，腹痛，脅痛，瘧疾實熱夜發，痢疾，蓄血急痛（熱邪自太陽不解，傳入膀胱之經，與血相搏。若血自下，則熱隨血出而愈；不下者血蓄下焦，故小腹急脹，皮見青紫筋；大便黑者，血瘀也；小便利者，血病而氣不病也；小便利而小腹仍急，故知為蓄血。
心主血，邪熱上干，心君不寧，故躁煩譫語而如狂；瘀血聚於陽明，則胃痛；在太陰，則腹痛；在厥陰，則脅痛；瘧夜發者，熱入血分也。《活人》云：不當汗而汗之，亡其津液，陽擾之極則侵陰也，故燥血蓄於胸中也。李梴曰：太陽證則如狂，陽明證則善忘，少陽證則寒熱如瘧。
傷寒有用大承氣不解，反便堅善食者，瘀血也。凡胸中滿，心下滿者，皆氣也；腹中滿者，或燥矢，或宿食；小腹滿者，或溺或血，停蓄而脹滿也。清陽出上竅，故上滿者為氣而非物，濁陰出下竅，故下滿者為物而非氣，俱是熱病；惟冷結膀胱，小腹滿一證為寒，有手足厥冷為可辨。昂按：痰滿亦有在上焦者）。
桃仁（五十枚。去皮尖。研），大黃（四兩），芒硝，甘草，桂枝（二兩。）
此足太陽藥也。大黃、芒硝蕩熱去實，甘草和胃緩中，此調胃承氣湯也。熱甚搏血，血聚則肝燥，故加桃仁之苦甘，以潤燥而緩肝；加桂枝之辛熱，以調營而解外，直達瘀所而行之也（《準繩》曰：桂枝輕揚上行，此當是桂非枝也。喻嘉言曰：用桃仁以達血所，加桂枝以解外邪，亦猶大柴胡湯用柴胡解外相似，益見太陽隨經之邪，非桂枝不解耳。昂按：傷寒與雜病不同，仲景之書專為傷寒而設，故當用枝。
程郊倩曰：五苓散與桃仁承氣均為太陽犯腑之藥，一利前而主氣分，一利後而主血分，治各不同。攖寧生曰：血溢血泄諸蓄妄者，其始也率以桃仁、大黃行血破瘀之劑折其銳氣，然後區別治之。或問失血復下，虛何以當。蘇伊舉曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，則以妄為常，何以御之。
且去者自去，生者自生，何虛之有）。
本方加青皮、枳實、當歸、芍藥、蘇木汁、柴胡，名桃仁承氣飲子（節庵加青皮、枳實者，破血必行氣也；加當歸、芍藥，去瘀而生新也；柴胡平肝升清而散表熱，蘇木助桃仁、桂心以逐瘀血）。
白話文：
桃仁承氣湯
此方治療傷寒外邪未解，熱邪積聚膀胱，導致小腹脹滿、大便黑色、小便通暢、煩躁口渴、神志不清、發熱如狂等症狀；也適用於血瘀引起的胃痛、腹痛、脅痛，以及瘧疾實熱夜間發作、痢疾、蓄血劇痛等。
其病機是：傷寒熱邪由太陽經傳入膀胱經，與瘀血搏結。若瘀血能自行排出，熱邪隨之而去，疾病即可痊癒；若瘀血不能排出，則瘀血滯留在下焦，導致小腹脹痛，皮膚青紫，出現筋脈隆起。大便黑色是瘀血的表現；小便通暢是因為氣機未受阻礙，但小腹仍然脹痛，則說明是瘀血蓄積。
心主血，邪熱上擾，影響心神，故出現煩躁、神志不清、如狂狀。瘀血停滯在陽明經則胃痛，停滯在太陰經則腹痛，停滯在厥陰經則脅痛。瘧疾夜間發作，是熱邪侵犯血分的緣故。若不當出汗而强行出汗，則損傷津液，陽氣過盛則侵犯陰液，導致瘀血蓄積於胸中。太陽經證候表現為如狂，陽明經證候表現為健忘，少陽經證候表現為寒熱如瘧。
若使用大承氣湯治療傷寒無效，反而大便秘結，但食慾良好，則為瘀血阻滯。胸部和心窩部脹滿多屬氣機阻滯；腹部脹滿可能是燥屎或宿食；小腹脹滿則可能是小便不利或瘀血停積而致。清陽之氣由上竅排出，故上焦脹滿多為氣滯而非實物；濁陰之氣由下竅排出，故下焦脹滿多為實物而非氣滯，這都屬於熱證；唯有小腹脹滿並伴有手足厥冷，才屬於寒證。痰飲導致的脹滿也可能出現在上焦。
方中桃仁（五十枚，去皮尖，研磨）、大黃（四兩）、芒硝、甘草、桂枝（二兩）都是足太陽經藥物。大黃、芒硝瀉熱通便；甘草和胃緩解中焦；此為調胃承氣湯的基礎。若熱邪嚴重搏結瘀血，則肝臟乾燥，故加入苦甘的桃仁潤燥緩肝；加入辛熱的桂枝調和營氣，解表邪，直達瘀血部位使其運行。桂枝輕揚上行，此方用桂枝而非枝條。用桃仁達於血瘀部位，用桂枝解表邪，如同大柴胡湯用柴胡解表相似，說明太陽經循經的邪氣，非桂枝不可解。傷寒與雜病不同，仲景的書專門治療傷寒，故當用桂枝。
五苓散和桃仁承氣湯都是治療太陽經犯腑的藥物，一者利小便，治氣分；一者通大便，治血分，治療方法各不相同。血溢、血泄等瘀血阻滯的疾病，初起時大多用桃仁、大黃等活血化瘀藥物以緩解病情，然後再根據病情區別治療。有人問：失血後再次出血，虛弱如何應對？回答是：血已妄行，迷失經絡，如果不清除瘀血，則妄行成為常態，如何控制？況且，該走的血自然會走，該生的血自然會生，何來虛弱之說？
本方加青皮、枳實、當歸、芍藥、蘇木汁、柴胡，則名為桃仁承氣飲子。加青皮、枳實，是因破血必須行氣；加當歸、芍藥，是為去瘀生新；柴胡平肝升清，散表熱；蘇木助桃仁、桂枝逐瘀血。