《醫方集解》~ 理血之劑第八 (6)
理血之劑第八 (6)
1. 麻黃人參芍藥湯
（《東垣》）
治吐血外感寒邪，內虛蘊熱（東垣嘗治一貧士，病脾胃虛，與補藥，愈後繼居曠室，臥熱炕，咳而吐血。東垣謂此久虛弱，冬居曠室，衣服單薄，是重虛其陽，表有大寒，壅遏裡熱，火邪不得舒伸，故血出於口，當補表之陽，瀉里之虛熱。因思仲景治傷寒脈浮緊，當以麻黃湯發汗，而不與之，遂成衄血，卻與麻黃湯立愈，與此甚同，因作此湯，一服而愈）。
桂枝（五分。補表虛），麻黃（去外寒），黃耆（實表益衛），甘草（炙。補脾），白芍（安太陰。各一錢），人參（益元氣而實表），麥冬（保肺氣。各三分），五味子（五粒。安肺氣），當歸（五分。和血養血）。熱服。
此足太陽、手足大陰藥也。《綱目》曰：觀此一方，足以為萬世模範矣。蓋取仲景麻黃湯與補劑各半服之，但凡虛人當服仲景方者，當以此為則也。
白話文：
麻黃人參芍藥湯
治療因外感寒邪、內虛蘊熱而導致的吐血。李東垣曾治療一位貧困的病人，脾胃虛弱，用補藥治癒後，卻居住在空曠的屋子裡，睡在熱炕上，結果咳嗽並吐血。李東垣認為，病人長期虛弱，冬天住在空曠的屋子裡，穿衣單薄，導致陽氣更加虛弱，體表受寒邪侵襲，寒邪阻遏裡面的熱邪，熱邪無法宣洩，所以才會吐血。因此，應該補益體表的陽氣，瀉去裡面的虛熱。他想起張仲景治療傷寒，脈象浮緊時，應該用麻黃湯發汗，如果不這樣做，反而會導致鼻出血，而用麻黃湯就能立即治癒，與此症狀十分相似，因此創作了這個方劑，一劑藥就治癒了病人。
藥方組成：桂枝五分（補益體表虛弱）、麻黃（去除體表寒邪）、黃耆（堅固表氣，益氣固表）、炙甘草一錢（補益脾胃）、白芍藥一錢（安撫太陰經）、人參三分（益氣補元氣，堅固表氣）、麥冬三分（滋養肺氣）、五味子五粒（安穩肺氣）、當歸五分（和血養血）。熱服。
此方藥物主要作用於足太陽經和手足少陰經。《本草綱目》記載：觀察這個方劑，足以作為萬世典範。它取張仲景麻黃湯和補益藥各半，凡是虛弱的人需要服用張仲景的方劑時，都應該以此方為參考。
2. 犀角地黃湯
（《濟生》）
治傷寒胃火熱盛，吐血衄血，嗽血便血，蓄血如狂，漱水不欲咽，及陽毒發斑（口血曰吐，鼻血曰衄，吐行濁道，衄行清道，喉與咽二管不同也。經者循經之血，走而不守，隨氣而行，火氣急迫，故隨經直犯清道，上腦而出於鼻為衄；其從肺竅而出於咽者，則為咳血、咯血；其存胃中者，為守營之血，守而不走，胃虛不能攝血，或為火逼，故嘔吐從喉而出也；吐血之熱在腑，衄血之熱在經，雜病衄血為裡熱，傷寒衄血為表熱。在腑，胃也；在經，肺也。
裡熱，臟腑也；表熱，太陽也。經曰，心移熱於肺，則咳嗽出血。便血有寒熱二證，傷寒便血為傳經熱邪。瘀血在上焦則善忘，在下焦則如狂。漱水不欲咽，熱在經未入里也；蓄血發躁而內不渴，故雖漱水而不欲咽。海藏曰：大凡血證皆不飲水，惟氣證則飲水。經曰：陽明病口燥漱水不欲咽者，必衄；傷寒當發汗而不發汗，邪熱入里逼血妄行，故見諸證。
斑疹者，熱甚傷血，裡實表虛，發於皮膚，而為斑疹；傷寒下早，熱毒乘虛入胃，則發斑；下遲，熱留胃中，亦發斑；或服熱藥多，亦發斑。見紅點者為疹，如綿紋者為斑，疹輕而斑重。色紫黑者，熱極而胃爛也，多死。凡斑疹，慎不可汗，汗之重令開泄，更增斑爛；亦不可遽下，恐斑毒內陷也）。
生地黃（兩半），白芍（一兩），丹皮，犀角（三錢半。角尖尤良。鹿取茸，犀取尖，其精氣盡在是也。作器物者，多被蒸煮，不堪入藥）。每服五錢。熱甚如狂者，加黃芩一兩；因怒致血者，加梔子、柴胡（黃芩瀉上中二焦之火，梔子瀉三焦之火，柴胡平少陽厥陰之火）。
節庵加當歸、紅花、桔梗、陳皮、甘草、藕汁，名加味犀角地黃湯：治同（當歸引血歸經，藕汁涼血散瘀，桔梗以利上焦，陳皮以導中焦，紅花以行下焦）。
此足陽明、太陰藥也。血屬陰本靜，因諸經火逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃熱而清心火；芍藥酸寒，和陰血而瀉肝火（肝者心之母）；丹皮苦寒，瀉血中之伏火；生地大寒，涼血而滋水；以共平諸經之僭逆也（海藏曰：血分三部，藥有重輕。犀角地黃湯治上血，如吐衄之類；桃仁承氣治中血，如血蓄中焦，下痢膿血之類；抵當湯丸治下血，如蓄血如狂之類。又曰：此證足太陰所主，脾不裹血，越而上行，實者犀角地黃湯，虛者黃芩芍藥湯。
凡病嘔吐血者，咸用芍藥主之，故知太陰藥也。《醫貫》曰：犀角地黃湯乃衄血之方，蓋犀，水獸也，可以分水，可以通天，鼻衄之血，從任督而至巔頂，入鼻中，惟犀角能下入腎水，引地黃滋陰之品由腎脈而上，故為對證，若陰虛火動，吐血與咳咯，可借用成功；若陽虛勞嗽，及脾胃虛者，皆不宜。傷寒汗出不徹，能逼動經血，誤發其汗，亦動經血，二者不同。
陶尚文治一人，傷寒四五日，吐血不止，醫以犀角地黃湯、茅花湯治之，反劇。陶切其脈，浮數而緊，遂用麻黃湯汗出而愈；此取脈不取證也，可謂得仲景心法矣。使脈不浮緊而數，其可用乎。經曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。又曰：太陽病脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。
風寒在經，鬱而發熱，不得汗解，衄則熱隨血散，俗名紅汗，故愈。若全未發汗致衄者，仍須用麻黃髮之。成無己曰：傷寒衄者，為邪氣不得發散，壅盛於經，逼迫於血也。桂枝、麻黃湯治衄者，非治衄也，即是發散經中邪氣耳。血鬱於上而吐血者，謂之薄厥；留於下而瘀者，謂之蓄血；此由太陽隨經瘀熱在裡，血為熱所搏，結於下焦，少腹當鞭，小便自利。
朱肱《活人書》言瘀血入里，吐衄血者，犀角地黃湯乃陽明聖藥，如無犀角，代以升麻，二藥性味相遠，何以為代。蓋以升麻能引諸藥同入陽明也。朱二允曰：升麻性升，犀角性降，用犀角止血，乃借其下降之氣，清心肝之火，使血下行歸經耳；倘誤用升麻，血隨氣升，不愈湧出不止乎。故古方亦未可盡泥也）。
白話文：
犀角地黃湯
此方治療傷寒導致胃火熾盛，出現吐血、鼻出血、咳血、便血，甚至蓄血而神志恍惚（狂躁），漱口卻不想吞咽，以及陽毒引起的斑疹等症狀。 吐血是血從口中出來，鼻出血是血從鼻中出來；吐血走的是濁絡，鼻出血走的是清絡，喉嚨和咽喉是兩個不同的通道。經絡中的血液循經而行，不守一處，隨著氣血運行。若火氣急迫，就會循經直達清絡，上衝腦部，從鼻孔流出，就是鼻出血；若從肺部經由咽喉流出，就是咳血或咯血；若滯留在胃中，則為守在經絡中的血液，不會亂跑，但若胃氣虛弱不能攝血，或被火氣逼迫，就會從喉嚨嘔吐出來。吐血的熱在腑（胃），鼻出血的熱在經（肺）。腑熱屬於臟腑，表熱屬於太陽經。經書記載，心火移熱於肺，就會咳嗽出血。便血分寒熱兩種，傷寒引起的便血是經絡中的熱邪傳播所致。瘀血在上焦會導致健忘，在下焦則會神志恍惚（如狂）。漱口卻不想吞咽，是熱邪停留在經絡，還未深入臟腑。蓄血導致煩躁不安卻不口渴，所以漱口也不想吞咽。古書記載：一般出血症都不想喝水，只有氣證才想喝水。經書記載：陽明病口乾舌燥，漱口卻不想吞咽，必然會鼻出血；傷寒應當發汗卻不發汗，邪熱就會入侵臟腑，逼迫血液妄行，從而出現各種症狀。
斑疹是熱邪嚴重損傷血液，裡實表虛，發於皮膚而形成的。傷寒病病情發展過早，熱毒乘虛而入胃，就會發斑疹；病情發展過晚，熱邪滯留在胃中，也會發斑疹；或者服用過多溫熱藥物，也會發斑疹。出現紅色小點的是疹，像棉絮一樣的紋理的是斑，疹輕斑重。顏色紫黑者，是熱邪極盛，胃部潰爛，多數會死亡。凡是斑疹，都應當謹慎，不可發汗，發汗會加重病情，導致斑疹擴大；也不可輕易下瀉，以免斑毒內陷。
方中藥物：生地黃（兩半）、白芍藥（一重量）、丹皮、犀角（三錢半，角尖最佳，因為藥物的精華都在尖端，加工過的犀角多被蒸煮，藥效減弱）。每次服用五錢。熱邪嚴重，神志恍惚（如狂）者，加黃芩一兩；因發怒而致出血者，加梔子、柴胡（黃芩瀉上中二焦的火，梔子瀉三焦的火，柴胡平少陽厥陰的火）。
節庵加味犀角地黃湯：在原方基礎上加當歸、紅花、桔梗、陳皮、甘草、藕汁。功效相同（當歸引血歸經，藕汁涼血散瘀，桔梗利上焦，陳皮導中焦，紅花行下焦）。
此方是足陽明、太陰經的藥物。血液屬於陰，本應靜止，但由於諸經之火逼迫，導致血液不安於位而妄行。犀角性大寒，能解胃熱，清心火；芍藥性酸寒，能和陰血，瀉肝火（肝為心之母）；丹皮性苦寒，瀉血中伏火；生地黃性大寒，涼血滋陰。諸藥合用，以平息各經的逆亂。古書記載：血分三部，藥物有輕重之分。犀角地黃湯治上焦出血，如吐血、鼻出血等；桃仁承氣湯治中焦出血，如血蓄中焦，下痢膿血等；抵當湯丸治下焦出血，如蓄血如狂等。又記載：此證由足太陰經主，脾不能攝血，血液上行，實證用犀角地黃湯，虛證用黃芩芍藥湯。
凡是嘔吐出血的病人，都用芍藥為主藥，所以知道是太陰經的藥物。《醫貫》記載：犀角地黃湯是治療鼻出血的方劑，因為犀牛是水獸，可以分水，可以通天，鼻出血的血液，從任督二脈到達頭頂，進入鼻腔，只有犀角能夠下行入腎，引導生地黃等滋陰藥物由腎經上行，所以是對證的。如果陰虛火旺，吐血或咳血，可以借用此方而獲得成功；如果陽虛咳嗽，以及脾胃虛弱者，都不宜使用。傷寒病發汗不透，會逼迫經絡中的血液，錯誤地發汗，也會擾動經血，兩者不同。
陶尚文治療一位病人，傷寒四五天，吐血不止，醫生用犀角地黃湯、茅花湯治療，反而加重病情。陶尚文切其脈象，脈浮數而緊，於是用麻黃湯發汗而痊癒；這是根據脈象治療，而不是根據病症，可以說是掌握了仲景的心法。如果脈象不浮緊而數，就不能使用此法。經書記載：傷寒脈浮緊，不發汗，導致鼻出血者，用麻黃湯治療。又記載：太陽病脈浮緊，發熱，身無汗，自行鼻出血者，會痊癒。
風寒停留在經絡，鬱而化熱，不能通過發汗來解除，鼻出血則熱邪隨著血液散發，俗稱紅汗，所以痊癒。如果完全沒有發汗就鼻出血，仍然需要用麻黃湯發汗。成無己記載：傷寒鼻出血，是邪氣不能發散，壅盛於經絡，逼迫血液所致。桂枝湯、麻黃湯治療鼻出血，並不是直接治療鼻出血，而是發散經絡中的邪氣。血液鬱滯在上焦而吐血者，稱為薄厥；留在下焦而瘀滯者，稱為蓄血；這是由於太陽經循經而行的瘀熱在裡，血液被熱邪搏結，鬱滯在下焦，小腹脹滿，小便自利。
朱肱《活人書》說瘀血入裡，吐衄出血者，犀角地黃湯是陽明經的聖藥，如果沒有犀角，可以用升麻代替，兩種藥物的性味相差甚遠，為什麼可以代替呢？因為升麻能引導其他藥物一同進入陽明經。朱二允說：升麻性升，犀角性降，用犀角止血，是利用其下降之氣，清心肝之火，使血液下行歸經；如果錯誤地使用升麻，血液隨著氣往上走，不就止不住血了嗎？所以古方也不可以完全照搬。