《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (3)
攻裡之劑第四 (3)
1. 大承氣湯
本方加人參、甘草、當歸、桔梗，薑棗煎，名黃龍湯：治熱邪傳裡，胃有燥屎，心下硬痛，身熱口渴，譫語，下利純清水（有燥屎何以又下清水，陶節庵曰：此非內寒而利，乃曰飲湯藥而下滲也，名熱結利；庸醫妄謂漏底傷寒，以熱藥止之，殺人多矣。年老氣血虛者去芒硝）。
本方去芒硝，加麻仁、杏仁、芍藥，蜜丸，名麻仁丸（仲景）：治趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約（趺陽，胃脈也。經曰：飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，是脾土為胃行其津液者也。今胃火乘脾，約束精液，但輸膀胱，致小便數而大便難故名脾約，與此湯潤燥通腸。
此太陽傳入陽明之證，故仲景曰太陽陽明，脾約是也。按成氏釋此證謂脾弱胃強，然本文但云脾約，未嘗云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即當補矣，何為反用大黃樸實乎，此脾土過燥，使腸胃津液枯槁，致中消便難；使脾胃弱，非溏則瀉，焉能反約少胃中之穀食乎，陽明證中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，未可妄攻，故先與小承氣試其轉矢氣，方可攻之，皆是慮夫脾氣之弱也。若脾約證在太陽，即當下矣，何待陽明耶。
朱丹溪曰：此由久病大汗大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷於脾而成。肺金受火，氣無所攝，肺為脾子，肺耗則液虧，金耗則木寡於畏，土欲不傷，其可得乎。肺失傳送，脾失轉輸，故大便秘而小便數也，理宜滋養陰血，使火不熾而金化行，木有制而脾土運，津液乃能入胃腸潤而通矣。此方施之熱盛而氣實者則安，若熱盛而氣血不實者，勿膠柱而鼓瑟也）。
當下諸證（發汗不解，腹滿痛者急下之；下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之；脈滑而數者，有宿食也，宜下之。《脈經》曰：滑為食病。仲景曰：滑則穀氣實。又曰：寸脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食，宜下之。傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之。
《內經》曰：諸脈皆屬於目。《針經》曰：熱病目不明，熱不已者，此腎水將絕，不能照物也。陽明病發熱汗多者，急下之；汗多則亡津液而內燥，宜急下以存津液。少陰病得之二三日，口燥咽乾者，急下之；邪入未深，便作口燥，此腎水將干，宜急下救欲絕之水。少陰證六七日，腹脹不大便者，急下之；此少陰邪熱入胃腑也，土勝則水乾，宜急下以救腎水。
少陰病自利清水，色純清，心中必痛，口中燥者，急下之；青為肝色，肝邪乘腎故下利，陽邪上攻故口燥，此亦少陰傳入陽明腑證也。厥陰證舌卷囊縮，宜急下之；此證仲景無治法，按：舌卷囊縮，有寒極而縮者，宜附子四逆加吳茱萸湯，並灸關元、氣海、蔥熨等法；又有陽明之熱，陷入厥陰經，陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻弗榮，而急引舌與睪丸，故舌卷囊縮，此為熱極，當瀉陽以救陰。以上皆大承氣證也。
白話文：
大承氣湯
此方加入人參、甘草、當歸、桔梗，以生薑、大棗煎服，稱為黃龍湯，用於治療熱邪入侵內臟，胃中有燥結的糞便，心下部堅硬疼痛，身體發熱口渴，神志不清，大便下利清稀水樣（有人疑惑燥屎與下利清水矛盾，陶節庵解釋說：這不是內寒導致腹瀉，而是服用湯藥後水分滲出所致，稱為熱結型腹瀉；庸醫誤以為是漏底傷寒，用溫熱藥物止瀉，往往造成死亡。年老體虛者應去除芒硝）。
此方去除芒硝，加入麻仁、杏仁、芍藥，製成蜜丸，稱為麻仁丸（張仲景方），用於治療趺陽脈浮而澀的症狀。脈浮表示胃氣強盛，脈澀表示小便頻數，二者互相搏結，導致大便秘結，脾胃功能失調（趺陽，即胃脈。經書記載：飲食入胃，精氣遊溢，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精遍布全身，五臟經脈同時運行，脾土負責運行胃部的津液。現在胃火克伐脾土，約束津液，只輸送到膀胱，導致小便頻數而大便秘結，故名脾約，此方潤燥通腸）。
這是太陽經邪氣傳入陽明經的證候，所以仲景說太陽陽明合病，脾約就是這樣。成氏解釋此證為脾虛胃強，但原文只說脾約，並未提及脾虛。喻嘉言認為：如果脾虛就應該補益，為何反用寒涼的大黃、樸實呢？這是因為脾土過於乾燥，導致腸胃津液枯竭，造成大便乾燥難解；如果脾胃虛弱，就會腹瀉或便溏，怎麼可能反而大便乾燥呢？陽明病證中凡需攻下的，都擔心邪氣還未深入胃中，大便不硬，又擔心先硬後溏，不能妄加攻下，所以先用小承氣湯試探其氣機轉化，才能再攻下，都是考慮到脾氣虛弱的問題。如果脾約證候在太陽經階段，就應該立即攻下，何必等到陽明經呢？
朱丹溪認為：這是由於久病後大量汗出、大便溏瀉之後，陰血枯竭，內有燥熱燔灼，熱邪傷及元氣，又傷及脾臟所致。肺金受熱邪影響，氣機不能收斂，肺為脾之臟，肺耗則液虧，金耗則木不受約束，脾土焉能不受損害？肺氣失於宣降，脾氣失於轉輸，所以大便秘結而小便頻數，理當滋養陰血，使火不熾盛，金氣化行，木氣制約土氣，脾土運化，津液才能進入胃腸潤滑通暢。此方應用於熱盛氣實者有效，若熱盛而氣血不足者，則不可強用。
以下各種情況均屬於大承氣湯的應用範圍：（發汗治療無效，腹脹疼痛者，應立即攻下；下利，三部脈象皆平，按壓心下部堅硬者，應立即攻下；脈象滑數者，有宿食，宜攻下。《脈經》說：脈象滑數為食積病證。仲景說：脈象滑數表示穀氣充實。又說：寸脈浮大，按之反澀，尺脈也微而澀，則知有宿食，宜攻下。傷寒病五六日，視物模糊，眼睛不舒服，無表裡證候，大便秘結，身體微熱者，這是實證，應立即攻下。
《內經》說：所有脈象都與眼睛相關。《針經》說：熱病導致視物不明，熱邪不去，這是腎水將盡，不能照物。陽明病發熱汗多者，應立即攻下；汗多則損失津液而內燥，宜立即攻下以保留津液。少陰病二三日，口燥咽乾者，應立即攻下；邪氣入侵未深，就出現口燥，這是腎水將竭，宜立即攻下以救治將竭的腎水。少陰病五六日，腹部膨脹而不通大便者，應立即攻下；這是少陰邪熱入侵胃腑，土氣過盛則水氣枯竭，宜立即攻下以救治腎水。
少陰病自利清稀水樣便，顏色清澈，心中必痛，口燥者，應立即攻下；青色為肝之顏色，肝邪乘犯腎臟故而下利，陽邪上攻故而口燥，這也是少陰邪氣傳入陽明腑證。厥陰病證舌卷囊縮，宜立即攻下；此證仲景無治法，按：舌卷囊縮，有寒邪極盛而收縮者，宜用附子四逆湯加吳茱萸湯，並灸關元、氣海穴，用蔥白溫熨等方法；也可能陽明經的熱邪深入厥陰經，陽明經主司宗筋，宗筋受熱邪侵犯而不能濡養，則急引舌與睪丸，故舌卷囊縮，這是熱邪極盛，當瀉熱以救陰。以上所有情況都屬於大承氣湯的應用範圍。