《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (2)
攻裡之劑第四 (2)
1. 大承氣湯
承，順也；十劑曰：通可去滯，泄可去閉。使塞者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣。仲景曰：欲行大承氣，先與小承氣，若腹中轉矢氣者，有燥屎也，可以大承氣攻之；若不轉矢氣者，此但初硬後溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。又曰：陽明病脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯；陽明病應發汗，醫反下之，此為大逆，皆仲景慎於攻下之意也。
喻嘉言曰：陽明以胃實為正，則皆下證也，陽明之邪，其來路則由太陽，凡陽明證見八九，而太陽有一二未罷，仍從太陽而不從陽明，可汗而不可下也，其去路則趨少陽；凡陽明證雖見八九，而少陽證略見一二，即從少陽而不從陽明，汗下兩不可用也；惟風寒之邪，已離太陽，未接少陽，恰在陽明界內，亟為攻下，則不再傳他經，津液元氣，兩無虧損矣。
庸愚無識，必待七日傳經已盡，方敢議下，不知太陽有十餘日不解者，若不辨經，而但計日，其誤下仍在太陽，至陽明二三日內即顯下證，反以計日當面錯過，及陽明已入少陽，又以計日妄行攻下，輕者重，而重者死矣。仲景法日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗，日數雖少，若有里證而脈沉者，即宜下之。
昂按：陽明必已入腑，方敢議下，非云界內便屬可下，嘉言之言，尚有未當，古人有治惡寒戰慄，用大承氣下燥屎而愈者，此陽邪入里；熱結於裡，表虛無陽，故惡寒戰慄，此陽盛格陰，乃熱病，非寒證，誤投熱藥則死矣。朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用參朮；然氣虛、胃虛者，可用。
初得之，亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。嘗治葉先生患滯下，後甚逼迫，正合承氣證，但氣日虛，形雖實而面黃白，此必平昔過食傷胃，寧忍二三日辛苦，遂與參朮陳芍藥十餘帖，至三日後，胃氣稍完，與承氣二帖而安，苟不先補，完胃氣之傷，而遽行承氣，寧免後患乎？此先補後下例之變者也）。
本方加甘草等分，名三一承氣湯：治大承氣證腹滿實痛，調胃證譫語下利，小承氣證內熱不便，一切傷寒雜病，蓄熱內甚，燥實堅脹（謂合三承氣為一方也。成無己曰：若大承氣證，反用小承氣，則邪不服；若小承氣證，反用大承氣，則過傷元氣，而腹滿不能食；仲景所以分而治之。
後人以三藥合而為一，云通治三藥證，及傷寒雜病、內外一切所傷，與仲景之方甚相違戾，失軒岐緩急之旨，使病人暗受其弊，將誰咎哉）。本方加柴胡、黃芩、甘草，入鐵鏽水三匙，墜熱開結，名六一順氣湯（節庵謂合三承氣、三一承氣、大柴胡、大陷胸六方而為一方也）：治潮熱自汗，發渴，譫語狂妄，斑黃，腹滿便實，正陽明腑病。
白話文：
大承氣湯
「承」指順應。「十劑」指服用十劑藥後，通利能去除停滯，瀉下能去除閉塞。使阻塞的得以通利，閉塞的得以暢通，正氣得以舒展，所以稱為承氣湯。張仲景說：想要使用大承氣湯，應先服用小承氣湯。如果腹部有腸鳴放屁的現象，表示有乾燥的宿便，可以用大承氣湯攻下；如果沒有腸鳴放屁，只是大便先硬後軟，則不可以攻下，攻下必然會導致腹脹滿不能進食。又說：陽明病脈象遲緩、出汗多、輕微惡寒，表示表證尚未解除，可以發汗，宜用桂枝湯；陽明病應該發汗，卻反而使用攻下之法，這是大逆不道的治療方法，這都體現了張仲景謹慎使用攻下法的用意。
喻嘉言說：陽明病以胃實為主要症狀，所以都是下瀉的病證。陽明病邪氣的傳入途徑是由太陽經而來，如果陽明病的症狀已出現八九成，而太陽經的症狀只有一二成未退，則仍應從太陽經治療，應該發汗而不宜攻下；陽明病邪氣的傳出途徑則趨向少陽經；如果陽明病的症狀已出現八九成，而少陽經的症狀略見一二成，則應從少陽經治療，發汗和攻下兩種方法都不適用；只有風寒邪氣已經離開太陽經，尚未傳至少陽經，恰好停留在陽明經的範圍內，此時可以立即使用攻下之法，這樣邪氣就不會再傳播到其他經絡，津液和元氣也不會受損。
愚昧無知的人，必定要等到病邪傳經七天已盡，才敢考慮攻下，不知道太陽經的病症有時十多天都無法解除。如果不辨別經絡，只計算天數，就可能錯誤地在太陽經階段就使用攻下之法。陽明病在發病二三日內就會出現下瀉的症狀，反倒因為計算天數而錯失良機；等到陽明病已經傳至少陽經，又以天數妄行攻下，輕則病情加重，重則危及生命。張仲景的治療方法雖然講究天數，但如果有表證且脈象浮的，仍然應該發汗；即使天數很少，但如果有裡證且脈象沉的，就應該攻下。
昂按：陽明病的邪氣必須已經進入腑臟，才能考慮攻下，並不是說在陽明經範圍內就可以攻下。喻嘉言的說法還有不妥之處。古人曾治療惡寒戰慄的病例，使用大承氣湯攻下燥屎而痊癒，這是陽邪入裡的現象；裡熱結聚，而表虛無陽，所以惡寒戰慄，這是陽盛格陰，屬於熱病，不是寒證，錯誤服用溫熱藥物則會導致死亡。朱丹溪說：初期痢疾腹痛，不可以使用人參、白術；但是氣虛、胃虛者，可以使用。
疾病初期，也可以使用大承氣湯、調胃承氣湯攻下，觀察病情是氣分病還是血分病，然後再加減藥物。曾經治療葉先生患有滯下，病情十分嚴重，正好符合承氣湯的證候，但是他的氣已經虛弱，雖然身體表現為實證，但面色卻發黃發白，這是因為他平時飲食過度損傷了脾胃。寧可忍受二三日辛苦，於是先給他服用含有參、術、陳皮、芍藥的十幾帖藥方，等到三日後，胃氣稍有恢復，再給他服用兩帖承氣湯就痊癒了。如果沒有先補益，修復胃氣的損傷，就立即使用承氣湯，怎麼能避免後患呢？這是先補後下的變通之法。
本方加甘草等分，稱為三一承氣湯：治療大承氣湯證候的腹滿實痛，調胃承氣湯證候的譫語下利，小承氣湯證候的內熱便秘，以及一切傷寒雜病，熱邪內盛，燥實堅脹（這是將三種承氣湯合為一方）。成無己說：如果出現大承氣湯的證候，卻反用小承氣湯，則邪氣不會被驅除；如果出現小承氣湯的證候，卻反用大承氣湯，則會過度損傷元氣，導致腹脹滿不能進食；張仲景所以將這三種承氣湯區分開來治療。
後人將三種藥物混合為一方，聲稱可以通治三種藥方所治的病症，以及傷寒雜病、內外一切損傷，這與張仲景的治療方法大相徑庭，違背了《黃帝內經》中關於治療緩急的原則，使病人暗中遭受其害，將由誰來負責呢？本方加柴胡、黃芩、甘草，加入鐵鏽水三匙，以消熱通結，稱為六一順氣湯（節庵說這是將三種承氣湯、三一承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯六個方子合為一方）：治療潮熱自汗，口渴，譫語狂妄，面色紫斑發黃，腹滿便秘，屬於陽明腑實證。