《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (1)
攻裡之劑第四 (1)
1. 攻裡之劑第四
邪在表宜汗，邪入里宜下。人之一身，元氣周流，不能容纖芥之邪。稍有滯礙，則壅塞經絡，隔遏陰陽而為病矣，或寒或熱，或氣或血，或痰或食，為證不一。輕則消而導之，重必攻而下之，使垢瘀盡去，而後正氣可復，譬之寇盜不剿，境內終不得安平也。然攻下之劑，須適事為宜，如邪盛而劑輕，則邪不服，邪輕而劑重，則傷元氣，不可不審也。其攻而不峻者，另見消導門。
白話文：
表面的邪氣應該用發汗的方法驅除，邪氣入侵內里則應該用瀉下法治療。人體內元氣運行週流，容不得一點點邪氣。只要稍微有點阻塞，就會堵塞經絡，阻礙陰陽的運行而致病，病症表現也各式各樣，可能是寒、可能是熱，可能是氣虛、可能是血瘀，可能是痰飲、可能是食積。輕症則用疏導的方法調理，重症就必須用攻下之法治療，把體內積聚的污垢和瘀血徹底清除，這樣正氣才能恢復，就像國家的敵寇盜賊不剿滅，境內就永遠不得安寧一樣。但是攻下之法，一定要根據實際情況而定，如果邪氣盛而藥劑輕，邪氣就不會被清除；如果邪氣輕而藥劑重，就會傷及元氣，這點務必謹慎。至於那些不那麼峻猛的攻下之法，另見消導篇章。
2. 大承氣湯
（仲景）
治傷寒陽明腑證，陽邪入里，胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見；雜病三焦大熱，脈沉實者（陽明外證，身熱汗出不惡寒反惡熱是也，此為在經，仍當汗散。若熱邪已入胃腑，痞滿燥實堅全見者，為當下。實則譫語亂言無次也。虛則鄭聲一語頻言也。
陽明多血多氣，法多自汗，過汗亡液，無水以制火，胃有燥糞，結而不下，故妄見妄言也；燥糞在大腸不在於胃，傷寒傳胃不傳大腸，然治病必求其本，且胃與大腸同為陽明燥金也。經曰：何緣得陽明病，曰：太陽病若下、若汗、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，胃實大便難也。又曰：太陽初病發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。
陽明證，能食為中風，風，陽邪，能消穀；不能食，為中寒，寒，陰邪，不能消穀，以此為辨。胸悶不食為痞，胸腹膨脹為滿，大便枯少為燥，腹滿痛不大便為實，按之鞕硬為堅。亦治陽明剛痙此太陽兼陽明證。其症胸滿口噤，臥不著席，攣足，齘齒而無汗，謂之剛痙。宜下之者，以陽明主潤宗筋，風寒濕熱傷陽明胃，津液不行，筋失所養，故以此湯下濕熱、行津液。
喻嘉言曰：傷寒腹滿可下，胸滿不可下，謂熱邪尚在表也，此證入里之熱，極深極重，陽熱既極，陰血立至消亡，小小下之，尚不能勝，必大下之，以承領其一線之陰，陰氣不盡，為陽所劫，因而得生者多矣。既有下多亡陰之大戒，復有急下救陰之活法，學者深造，端在斯矣。
胃為水穀之海，四旁有病，皆傳入胃，已入胃腑，則不復傳他經，如太陽傳入胃，則不更傳陽明；陽明傳入胃，則不傳少陽；少陽傳入胃，則不傳三陰。經曰：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳）。
大黃（四兩酒洗。王海藏曰：邪氣居高，非酒不到，大黃若用生者，則遺高分之邪熱，病愈後變生目赤、喉痹、頭腫，膈上熱疾也），芒硝（三合），厚朴（半斤），枳實（五枚。）先煎樸、實將熟，內大黃，煮二三沸，傾碗內，和芒硝服，得利則止（陶節庵曰：去實熱用大黃，無枳實不通；溫經用附子，無干姜不熱；發表用麻黃，無蔥白不發；吐痰用瓜蒂，無淡豉不通；竹瀝無薑汁，不能行經絡；蜜導無皂角，不能通秘結）。
此正陽陽明藥也（東垣曰：太陽、陽明藥）。熱淫於內，治以鹹寒，氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之，故用芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅；大黃之苦寒，以瀉熱去瘀，下燥結，泄胃強；枳實、厚朴之苦降，瀉痞滿實滿，經所謂土鬱奪之也（陽明屬土。大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形血藥，厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形氣藥）。然非大實大滿，不可輕投，恐有寒中結胸痞氣之變（此大小陷胸湯之由所也。
白話文：
大承氣湯
此方主治傷寒陽明腑證，症狀包括陽邪入侵臟腑，胃部實證，大便秘結，發熱神志不清（譫語），自汗，不惡寒，腹部痞滿、乾燥、堅硬等症狀皆明顯；其他雜病若三焦熱盛，脈象沉實者亦可使用（陽明外證表現為身熱自汗，不惡寒反而惡熱，此屬邪氣仍在經絡，仍需發汗治療。但若熱邪已侵入胃腑，出現痞滿、燥實、堅硬等症狀，則需立即服用此方）。神志不清表現為胡言亂語，神志恍惚；若神志不清僅表現為重複單一詞句，則屬氣虛。
陽明病多伴隨血氣充盛，常自汗，但汗出過多則耗損津液，體內無津液以制約內熱，胃中乾燥糞便堆積，無法排出，故出現神志不清等症狀。雖然燥糞積聚在大腸而非胃部，傷寒邪氣傳至胃部並不會直接傳到大腸，但治療疾病需追本溯源，且胃和大腸同屬陽明燥金。經書記載：何以會得陽明病？答曰：太陽病若瀉下、若發汗、若小便量多，皆耗損津液，導致胃中乾燥，因此轉化為陽明病，進而出現胃實便秘。又記載：太陽病初期發汗，但汗出不透，也可能轉化為陽明病。
陽明病，能進食者為中風，風屬陽邪，能消化食物；不能進食者為中寒，寒屬陰邪，不能消化食物，以此區分。胸悶不欲飲食為痞，胸腹膨脹為滿，大便乾燥量少為燥，腹部脹滿疼痛且大便不通為實，按壓腹部堅硬為堅。此方也可用於治療陽明剛痙，此為太陽與陽明合病，症狀為胸滿口噤，臥不安席，肢體抽搐，牙關緊閉且無汗，稱為剛痙。此症宜用此方瀉下，因陽明主司潤澤筋脈，風寒濕熱損傷陽明胃，津液運行不暢，筋脈失養，故此方可瀉下濕熱，通行津液。
喻嘉言說：傷寒腹部脹滿可以瀉下，胸部脹滿則不可瀉下，因為熱邪仍在表層。此方所治之證，熱邪已深入臟腑，且十分嚴重，陽熱極盛，陰血將耗盡，僅僅輕瀉尚不足以應付，必須大瀉，以挽救僅存的一線陰氣。陰氣若完全耗盡，則為陽氣所奪，故而得以生存者為多。既有瀉下過多耗損陰氣的大忌，又有緊急瀉下以救陰氣的活法，學習者應深入研究，關鍵就在於此。
胃為水穀之海，四旁臟腑有病，都可能傳入胃部，若邪氣已侵入胃腑，則不再傳至其他經絡，例如太陽病傳入胃部，則不會再傳至陽明；陽明病傳入胃部，則不會再傳至少陽；少陽病傳入胃部，則不會再傳至三陰經。經書記載：陽明居於中焦，是萬物所歸宿之地，不再傳至其他經絡。
組成：大黃（四兩，酒洗。王海藏說：邪氣居於上焦，酒才能到達，若大黃生用，則會遺留上焦的邪熱，病癒後可能導致目赤、喉痺、頭腫、膈上熱病）、芒硝（三合）、厚朴（半斤）、枳實（五枚）。先煎厚朴、枳實至將熟，再加入大黃，煮沸二三沸，倒入碗中，調入芒硝服用，大便通暢即可停止服用。（陶節庵說：用大黃瀉實熱，沒有枳實則不通暢；溫經用附子，沒有乾薑則不溫熱；發表用麻黃，沒有蔥白則不發汗；吐痰用瓜蒂，沒有淡豉則不通暢；竹瀝沒有薑汁，則不能運行經絡；蜂蜜導瀉沒有皂角，則不能通利便秘）。
此方是治療陽明病的正治之方（東垣說：此方為太陽、陽明兩經的藥物）。內有實熱，治宜鹹寒，氣機壅滯者用鹹寒之品使其軟化，熱盛者用寒涼之品以消除熱邪，故用芒硝的鹹寒之性，以潤燥軟堅；大黃的苦寒之性，以瀉熱去瘀，瀉下乾燥結滯之物，瀉通胃強；枳實、厚朴的苦降之性，瀉去痞滿及脹滿，正如經書所說：土氣鬱結，當予以疏泄。（陽明屬土。大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形之血瘀；厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形之氣滯）。但若非大實大滿，不可輕易使用，以免寒邪傷及脾胃，導致胸部痞滿氣滯等變證。（此即大小陷胸湯的病機來源）。