《醫方集解》~ 表裡之劑第五 (1)
表裡之劑第五 (1)
1. 表裡之劑第五
病在表者，宜汗宜散；病在裡者，宜攻宜清。至於表證未除，里證又急者，仲景復立大柴胡、葛根、黃芩等法，合表裡而兼治之。後人師其意，則有防風通聖、參蘇、五積諸劑。故採數方以概其餘，善用者審證而消息之可也。
白話文：
表裡之劑第五
疾病在肌膚表層（表證），應該使用發汗、疏散的藥物；疾病在內臟（裡證），應該使用攻邪、清熱的藥物。如果表證尚未消除，而裡證又很嚴重的情況下，張仲景又創立了大柴胡湯、葛根湯、黃芩湯等方劑，同時治療表裡兩證。後世醫生繼承他的方法，於是有了防風通聖散、參蘇飲、五積散等方劑。因此，從這些方劑中可以推知其他類似方劑的用法，善於用藥的人會根據病情的實際情況調整藥物的劑量和組成。
2. 大柴胡湯
（仲景）
治傷寒發熱，汗出不解，陽邪入里，熱結在裡（里非三陰之裡，乃胃腑也，此為少陽陽明。三陰亦有轉入陽明者，如太陰有桂枝加大黃湯，少陰有三大承氣，厥陰一小承氣，皆兼陽明證也），心下痞鞕，嘔而下利；或往來寒熱，煩渴譫語，腹滿便秘，表證未除，里證又急，脈洪或沉實弦數者（表證未除者，發熱、頭痛、脅痛、寒熱仍在也；里證又急者，痞硬、燥渴、譫狂、便秘也。脈沉實為在裡，弦數者邪在少陽也，洪者邪在陽明也。
其嘔而下利者，何亦用之？張兼善曰：裡虛者便雖難而勿攻，裡實者雖吐利而可下，心煩喜嘔，裡熱已甚，結於胃中，故下之則愈。
柴胡（八兩），半夏（半升），黃芩，芍藥（三兩），生薑（五兩），大棗（十二枚。擘），枳實（四枚），大黃（二兩。酒浸。一方無大黃，下注云：若不加大黃，恐不為大柴胡湯也。崔氏去柴胡，加前胡，名大前胡湯。胡洽云：亦出仲景方，治同）。
此足少陽、陽明藥也。表證未除，故用柴胡以解表；里證燥實，故用大黃、枳實以攻裡；芍藥安脾斂陰（能瀉肝火，使木不剋土）；黃芩退熱解渴；半夏和胃止嘔；姜辛散而棗甘緩，以調營衛而行津液。此表裡交治，下劑之緩者也（周揚俊曰：仲景於太陽入膀胱腑證，則有五苓散；少陽兼陽明腑證，則有大柴胡湯；皆表裡兩解之法也。
昂按：此乃少陽陽明，故加減小柴胡、小承氣而為一方，少陽固不可下，然兼陽明腑證則當下，宜小承氣湯，輕則大柴胡湯。或問大柴胡湯瀉也，桂枝人參湯補也，何為皆治下利心下痞硬。張兼善曰：下之早因作痞者，裡虛協熱而利也，以表裡不解，故用桂枝人參解表和里；若傷寒發熱，汗出不解、心下痞硬、嘔吐而下利者，此為實，故當以大柴胡下之。
陶節庵曰：傷寒邪熱傳裡，須看熱氣淺深用藥：三焦俱傷，則痞滿燥實堅全見，宜大承氣湯；邪在中焦，則有燥實堅三證，宜調胃承氣湯，加甘草和中，去枳樸者，恐傷上焦氤氳之氣也；邪在上焦，則痞而實，宜小承氣湯，去芒硝者，恐傷下焦真陰也。若表證未除，里證又急，不得不下者，則用大柴胡湯通表裡而緩治之。
大承氣最緊，小承氣次之，調胃又次之，大柴胡又次之，蓋恐硝性躁急，故不輕用）。
白話文：
大柴胡湯
此方治療傷寒引起的發熱、出汗卻不退燒的症狀，因陽邪入侵內裡，導致裡熱鬱結（這裡的「裡」指的是胃腑，而非三陰經，屬於少陽、陽明經的病症。三陰經的病症也可能轉入陽明經，例如太陰經的病症可以用桂枝加大黃湯治療，少陰經的病症可以用大承氣湯、小承氣湯治療，這些都兼有陽明經的症狀）。症狀包括心下痞悶疼痛，嘔吐腹瀉；或者寒熱往來、口渴煩躁、胡言亂語、腹部脹滿便秘等。同時，表證（發熱、頭痛、脅肋痛、寒熱等）尚未消除，裡證（痞硬、口乾舌燥、神志不清、便秘等）又十分嚴重，脈象洪大或沉實弦數（脈象沉實表示邪氣在裡，弦數表示邪氣在少陽經，洪大表示邪氣在陽明經）。
即使有嘔吐腹瀉的症狀，也可以使用此方。張兼善認為：如果是內虛的人，即使大便不通也不宜攻下；但如果是內實的人，即使有嘔吐腹瀉，也可以使用此方攻下。如果心煩想嘔，內熱已盛，鬱結於胃中，則需下藥治療。
方劑組成：柴胡八兩，半夏半升，黃芩、芍藥各三兩，生薑五兩，大棗十二枚（掰開），枳實四枚，大黃二兩（酒浸）。（有一個方劑不含大黃，但注釋說：若不加大黃，恐怕不能稱作大柴胡湯。崔氏方劑則去柴胡，加前胡，名為大前胡湯。胡洽也說這是仲景方劑，療效相同。）
此方藥物皆屬少陽、陽明經藥物。表證未除，所以用柴胡解表；裡證燥熱實滯，所以用大黃、枳實攻裡；芍藥安撫脾胃，斂陰止血（也能瀉肝火，使肝木不克脾土）；黃芩清熱解渴；半夏和胃止嘔；生薑辛溫發散，大棗甘溫緩和，調和營衛，促進津液運行。此方表裡兼治，為緩和的下瀉劑。（周揚俊說：仲景在治療太陽經邪氣入膀胱的症狀時，用五苓散；在治療少陽兼陽明腑證時，用大柴胡湯；這兩種方法都是表裡兼治。）
此方是治療少陽、陽明經合病的方劑，所以加減小柴胡湯和小承氣湯而成。少陽經一般不宜攻下，但如果兼有陽明經腑證，則應該攻下，可以用小承氣湯，症狀輕微則用大柴胡湯。有人問：大柴胡湯是瀉下劑，桂枝人參湯是補益劑，為何都能治療下利、心下痞硬？張兼善回答說：下利早期的痞硬，是內虛夾熱引起的，由於表裡未解，所以用桂枝人參湯解表和裡；而傷寒發熱，出汗不退，心下痞硬，嘔吐腹瀉，這是實證，所以要用大柴胡湯攻下。
陶節庵說：傷寒邪熱傳入內裡，需要根據熱邪深淺用藥：三焦都受損，出現痞滿、燥熱、堅硬等症狀，則用大承氣湯；邪氣在中焦，出現燥熱、實滯、堅硬等三種症狀，則用調胃承氣湯，加甘草和胃，去枳實，以免傷及上焦的元氣；邪氣在上焦，出現痞硬，則用小承氣湯，去芒硝，以免傷及下焦的真陰。如果表證未除，裡證又嚴重，不得不下瀉時，則用大柴胡湯通利表裡，緩和治療。
大承氣湯瀉下力量最強，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡湯最弱，這是因為芒硝性子急躁，所以不宜輕易使用。