《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (3)
攻裡之劑第四 (3)
1. 桃仁承氣湯
〔仲景（見血門）〕
白話文：
桃仁承氣湯（出自張仲景《傷寒雜病論》血門篇）
2. 大陷胸湯
（仲景）
治傷寒下之早，表邪入里，心下滿而硬痛，或重汗而復下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮熱，從心至小腹硬滿，痛不可近；或無大熱，但頭微汗出，脈沉，為水結胸。（按之硬痛者為結胸，硬而不痛者為痞氣，不硬不痛，心下滿悶為支結。結胸最重、痞次之、支結又次之。
結胸由於下之太早，里之正氣為邪所損。表邪乘虛入結於心胸之間，故石硬而痛；重汗復下，內外皆亡津液，邪熱內結，故不大便而舌上燥渴；邪入陽明，則日晡潮熱。或水飲結於胸脅，但頭微汗，余處無汗，水飲不得外泄，非熱結也，名水結胸。亦有熱已入里，久不攻之，失下而成結胸者；又有心下硬痛，無熱證者，為寒實結胸，小陷胸及白散主之。結胸固當下，然脈浮大者，下之則死，猶帶表邪，下之重虛，結而又結故死。
喻嘉言曰：太陽誤下之脈，主病皆在陽在表，即有沉緊沉滑之殊，皆不得以里、陰名之。按：仲景曰：病發於陽而反下之，熱入因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞，皆以下之太早故也。成無己曰：發熱惡寒者，發於陽也，陽邪入里為結胸；無熱惡寒者，發於陰也，陰邪入里為痞。喻嘉言曰：風為陽，衛亦陽，故病起於陽；寒為陰，營亦陰，故病起於陰。
周揚俊曰：發陽、發陰，二千年來未有知其解者，果如原注，無熱惡寒，則中寒矣，下之有不立斃者乎。如嘉言以寒傷營血為陰，則仲景痞論中中風、傷寒，每每互言，未嘗分屬也。不知發於陰者，洵是陰證，但是陽經傳入之邪，非中陰之謂也。陽經傳入，原為熱證，至於陰經，未有不熱深於內者，此所以去熱入二字，而成千載之疑也。
熱證由三陰傳於胃，已入腑者為可下，若在經而下則為誤下，與三陽在經無異，故曰陽邪結於陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則在心下或邊旁也。陰經誤下何以止成痞，以所結只在陰位，不若陽邪勢甚也。按：仲景治痞多用寒藥，則痞之屬熱邪可知。
《六書》云：胸膈滿者，胸間氣塞滿悶也，非心下滿；脅滿者，脅肋脹滿也，非腹中滿；蓋表邪傳裡，必先胸以至心腹入胃，是以胸滿多帶表證，宜微汗；脅滿多帶半表半裡，宜和；胸中痰實者宜湧之；如結實燥渴便秘，宜以此湯下之。附：白散：巴豆一分，去心皮，炒黑，研，貝母、桔梗各三分。
治寒實結胸。巴豆辛熱以散寒結；貝母苦辛以散痰實；結在胸，故以桔梗浮而上之，利膈清表。故病在膈上必吐，病在膈下必利也）。
大黃（二兩），芒硝（一升），甘遂（一錢。）為末。先煮大黃，去渣；內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服。
此足太陽藥也。表邪入里，結於高位，以致三焦俱實，手不可近，證為危急，非常藥所能平。故以甘遂苦寒行水直達，為君；芒硝鹹寒軟堅，為臣；大黃苦寒盪滌，為使。三藥至峻，而有起死之功（《準繩》曰：邪結胸中，處至高之分，宜若可吐；然邪氣與胸中陽氣相結，不能分解，壅於心下，為硬為痛，非虛煩膈實者所可同，故須攻下之。低者舉之，高者陷之，以平為正，故曰陷胸也。
經又曰：太陽病脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛、發熱微、盜汗出而反惡寒者，表未解也，醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。朱丹溪曰：太陽病在表而攻裡，可謂虛矣。
原文曰：太陽病脈浮而動數，今得誤下，動數變遲矣。又曰：胃中空虛。又曰短氣躁煩，虛之甚矣，借曰陽氣內陷，心下因硬，而可迅攻之乎。豈陷胸之力，反緩於承氣，一下再下，寧不畏其虛乎。前文曰：結胸脈浮大者，下之死，又曰：結胸證悉具，煩躁者死，今曰脈浮，又曰煩躁，大陷胸果可用乎。若胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹者，當以梔子豉湯吐去胸中之邪。
陶節庵曰：結胸乃下早而成，未曾經下者，非結胸也，乃表邪傳入胸中，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，半表半裡之間，只須小柴胡加枳桔以治，未效則以小柴胡對小陷胸一服豁然。若因下早而成者，方用陷胸湯，以分淺深，從緩治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，過下則傷元氣也。
崔行功曰：傷寒結胸欲絕，心膈高起，手不可近，用大陷胸湯。不瘥者，此下後虛逆，氣已不理，毒復上攻，當用枳實理中丸，先理其氣，次調諸疾，用之如神。《活人》云：誤下未成結胸者，急頻與理中湯，自然解了，蓋理中治中焦故也。胃中雖和，傷寒未退者，宜侯日數足，卻以承氣再下之，蓋前藥之下未是也。
其水結胸者，用小半夏加茯苓湯、小柴胡去棗加牡蠣主之；又有血結胸證，手不可近，漱水不欲咽，善妄如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黃湯。劉心山曰：結胸痞滿，多由痰飲凝結心胸，故陷胸、瀉心用甘遂、半夏、栝蔞、枳實、旋覆之類，皆為痰飲而設也）。
白話文：
標題：[大陷胸湯]
內容翻譯如下：
(張仲景)
治療傷寒症過早使用下法，導致表邪進入體內，造成心下部位滿脹且硬痛，或者過度發汗後再使用下法，導致五到六天不大便，舌頭乾燥口渴，下午時分出現潮熱現象，從心至小腹硬滿且疼痛到無法觸摸；或者沒有明顯的高熱，只是頭部微微出汗，脈象沉，這是水飲積聚於胸部的情況。(按壓感到硬且痛的是結胸，硬而不痛的是痞氣，既不硬也不痛但心下滿悶的是支結。結胸病情最爲嚴重，痞次之，支結再次之。
結胸的發生是因爲過早使用下法，體內的正氣被邪氣所損害。表邪趁虛侵入並積聚在心胸之間，因此會感到如石頭般堅硬且疼痛；過度發汗再使用下法，導致內外都失去津液，邪熱內結，因此不大便且舌頭乾燥口渴；邪氣侵入陽明經，則在下午時分會出現潮熱。有時水飲積聚在胸脅，僅頭部微微出汗，其他地方無汗，水飲無法外泄，這不是熱結，而是水飲積聚於胸的狀況。也有熱已經入裏，長時間不進行治療，錯過下法治療時機而形成結胸的；還有心下硬痛，但無熱證的，爲寒實結胸，應使用小陷胸湯及白散治療。結胸的確應當使用下法治療，但如果脈象浮大，使用下法則會導致死亡，因爲仍有表邪存在，下法會使身體更加虛弱，結胸再次形成，所以會致命。
喻嘉言說：太陽誤下後的脈象，主要疾病都在陽部或表層，即使有沉緊或沉滑的差異，都不能稱爲裏或陰的病症。張仲景說：病發於陽而錯誤地下法，熱邪會深入體內形成結胸。病發於陰而錯誤地下法，會形成痞氣，這都是因爲下法使用得太早的緣故。成無己說：發熱惡寒的病症屬於陽邪入裏，爲結胸；無熱惡寒的病症屬於陰邪入裏，爲痞氣。喻嘉言說：風屬陽，衛氣也屬陽，因此疾病起源於陽；寒屬陰，營氣也屬陰，因此疾病起源於陰。
周揚俊說：發陽、發陰的說法，兩千年來沒有人能理解其中的含義，如果按照原始註釋，無熱惡寒，那麼已經是中寒狀態，使用下法難道不會立即致死嗎？如果像喻嘉言所說，寒邪損傷營血爲陰邪，那麼張仲景在論述痞氣時，常常將中風和傷寒混爲一談，並沒有明確區分。不知道發於陰的病症，確實屬於陰性病症，但是指的是陽經傳入的邪氣，而非指中陰的狀況。陽經傳入的邪氣原本就是熱證，當傳入陰經時，體內必定會有更深層次的熱，這就是爲什麼要去除"熱入"二字，從而造成了千古疑惑。
熱證由三陰傳入胃部，已經入腑的可以使用下法，但如果還在經脈階段就使用下法則爲誤下，與三陽在經脈階段無異，因此說陽邪結於陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則在心下或邊旁。陰經誤下爲何只會形成痞氣，因爲邪氣只在陰位積聚，不如陽邪那樣勢大。根據張仲景的治療原則，治療痞氣多使用寒藥，由此可知痞氣屬於熱邪。
《六書》中說：胸膈滿是指胸間氣塞滿悶，不是心下滿；脅滿是指脅肋脹滿，不是腹部滿；表邪傳入體內，必然先從胸開始，然後到達心腹並進入胃部，因此胸滿多伴有表證，適合輕微發汗；脅滿多伴有半表半里的症狀，適合調和；胸中痰實的應使用催吐法；如果結結實實且口乾便祕，應使用此湯進行下法。附錄：白散：巴豆一分，去心皮，炒黑，研磨；貝母、桔梗各三分。
治療寒實結胸。巴豆辛熱能散寒結；貝母苦辛能散痰實；結在胸，故使用桔梗使其上浮，有利於膈膜和清除表邪。因此，如果病症位於膈膜上方，則會引起嘔吐；如果位於膈膜下方，則會引起腹瀉。
大黃（二兩），芒硝（一升），甘遂（一錢。）研磨成粉末。先煮大黃，去除渣滓；加入芒硝，再煮一到兩沸，加入甘遂粉末，溫服。
這是足太陽經的藥物。表邪進入體內，在高位積聚，導致三焦都充滿實邪，手無法接近，病情危急，非常規藥物無法平復。因此使用甘遂苦寒行水直達，作爲主藥；芒硝鹹寒軟堅，作爲輔藥；大黃苦寒盪滌，作爲使藥。這三種藥物極其猛烈，但卻具有起死回生的功效。邪氣在胸中積聚，處於高位，似乎應該使用吐法；然而邪氣與胸中的陽氣相互結合，無法分離，堵塞在心下，形成硬塊和疼痛，不同於虛煩膈實的情況，因此必須使用下法。低位的提升，高位的降低，以平衡爲目標，因此稱爲陷胸。
經文中還說：太陽病脈象浮而動數，浮代表風邪，數代表熱邪，動代表疼痛，數代表虛損。頭痛、發熱輕微、盜汗出卻反而惡寒，表示表證未解除，醫生卻使用下法，導致動數變遲，膈膜內有抵抗感和疼痛，胃中空虛，外來邪氣擾動膈膜，引起短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下形成硬塊，爲結胸，大陷胸湯爲主要治療方法。朱丹溪說：太陽病在表而攻擊裏，可以說是虛證。
原文說：太陽病脈象浮而動數，現在被誤用下法，動數變遲。又說：胃中空虛。又說短氣煩躁，虛損嚴重，如果說陽氣內陷，心下形成硬塊，可以迅速使用攻下法嗎？難道陷胸湯的力量比承氣湯緩和，一次下法再下法，難道不擔心會造成虛損嗎？前文說：結胸脈象浮大的，使用下法會導致死亡。又說：結胸症狀全部具備，煩躁的會死亡。現在脈象浮，又說煩躁，大陷胸湯真的可以使用嗎？如果胃中空虛，外來邪氣擾動膈膜，心中懊惱，應該使用梔子豉湯來吐出胸中的邪氣。
陶節庵說：結胸是由於過早使用下法而形成的，未經下法的，不是結胸，而是表邪傳入胸中，雖然滿悶，但仍屬於表證，正好位於少陽經脈區域，半表半里的位置，只需使用小柴胡湯加枳桔來治療，如果無效，可以使用小柴胡湯配小陷胸湯，一劑即可見效。如果是因爲過早使用下法而形成的，才使用陷胸湯，根據病情的輕重緩急來選擇，不宜過於猛烈。上焦是清道至高的區域，過度下法會傷害元氣。
崔行功說：傷寒症結胸幾乎致命，心膈高起，手無法接近，使用大陷胸湯。如果沒有痊癒，這是下法後身體虛弱，氣血紊亂，毒素再次上攻，應該使用枳實理中丸，先調理氣血，再調和其他疾病，效果神奇。《活人》中說：誤用下法未形成結胸的，應緊急頻繁給予理中湯，自然會緩解，因爲理中湯能調理中焦。即使胃中和順，傷寒症狀仍未消退，應等待足夠的時間，再使用承氣湯進行下法，因爲之前的藥物下法並未正確。
對於水飲積聚於胸的情況，可以使用小半夏加茯苓湯、小柴胡去棗加牡蠣進行治療；還有血結胸症狀，手無法接近，漱口水不想吞嚥，容易出現妄想和狂躁，大便黑色，小便通暢，應使用犀角地黃湯。劉心山說：結胸痞滿多由痰飲在心胸凝結所致，因此陷胸、瀉心湯使用甘遂、半夏、栝樓、枳實、旋覆花等藥物，都是針對痰飲設計的。)