汪昂

《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (3)

1. 桃仁承氣湯

〔仲景（見血門）〕

2. 大陷胸湯

（仲景）

治傷寒下之早，表邪入里，心下滿而硬痛，或重汗而復下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮熱，從心至小腹硬滿，痛不可近；或無大熱，但頭微汗出，脈沉，為水結胸。（按之硬痛者為結胸，硬而不痛者為痞氣，不硬不痛，心下滿悶為支結。結胸最重、痞次之、支結又次之。

白話文：

如果治療傷寒，過早地使用瀉下藥，表邪就會進入裡層。這時會出現心下疼痛並且硬滿的情況，或在大量出汗後再次使用瀉下藥，六、七天都無法大便，舌頭乾燥，口渴，到了下午就會潮熱，從心部到小腹都硬滿，疼痛劇烈，無法靠近。或沒有高熱，只有額頭微汗，脈象沉細，形成水結胸。（按壓時硬且疼痛的是結胸，硬但不疼的是痞氣，不硬不疼，心下滿悶的是支結。結胸最嚴重，痞氣次之，支結再次之。）

結胸由於下之太早，里之正氣為邪所損。表邪乘虛入結於心胸之間，故石硬而痛；重汗復下，內外皆亡津液，邪熱內結，故不大便而舌上燥渴；邪入陽明，則日晡潮熱。或水飲結於胸脅，但頭微汗，余處無汗，水飲不得外泄，非熱結也，名水結胸。亦有熱已入里，久不攻之，失下而成結胸者；又有心下硬痛，無熱證者，為寒實結胸，小陷胸及白散主之。結胸固當下，然脈浮大者，下之則死，猶帶表邪，下之重虛，結而又結故死。

白話文：

引起結胸的原因，是太早使用瀉下的藥物，裡面的正氣就會被邪氣損傷。表面的邪氣趁虛進入，結聚在心胸之間，因此感到堅硬而疼痛。重重的汗水再次瀉出，身體內外津液都枯竭了，邪熱內聚，所以不大便，並且舌頭乾燥口渴。如果邪邪氣進入陽明經，那麼就會出現日落後潮熱的現象。或者水飲結聚在胸部和脅部，只有頭部微微出汗，其他部位沒有汗水，水飲無法向外排出，這不是熱結，稱為水結胸。還有一種情況是，熱氣已經進入裡，長時間不進行攻克，失去瀉下的機會，最後形成結胸。還有一些人，心下堅硬疼痛，沒有熱證，這是寒實結胸，應該使用小陷胸湯和白散來治療。結胸本應通過瀉下來治療，但是脈搏浮大的人，如果瀉下就會死亡，這是因為仍然帶有表邪，瀉下的作用太過虛弱，所以結上加上結，因此死亡。

喻嘉言曰：太陽誤下之脈，主病皆在陽在表，即有沉緊沉滑之殊，皆不得以里、陰名之。按：仲景曰：病發於陽而反下之，熱入因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞，皆以下之太早故也。成無己曰：發熱惡寒者，發於陽也，陽邪入里為結胸；無熱惡寒者，發於陰也，陰邪入里為痞。喻嘉言曰：風為陽，衛亦陽，故病起於陽；寒為陰，營亦陰，故病起於陰。

白話文：

喻嘉言說：太陽經誤下的脈象，主證都在太陽經陽表證，即使有沉緊、沉滑的不同，都不得以裡證、陰證命名。按照仲景的說法：病發於陽而誤下之，熱邪入裡而作結胸；病發於陰而誤下之，因作痞，都是因為誤下之過早的緣故。成無己說：發熱惡寒的，病發於陽，陽邪入裏為結胸；不發熱惡寒的，病發於陰，陰邪入裡為痞。喻嘉言說：風為陽，衛氣也為陽，所以病起於陽；寒為陰，營血也為陰，所以病起於陰。

周揚俊曰：發陽、發陰，二千年來未有知其解者，果如原注，無熱惡寒，則中寒矣，下之有不立斃者乎。如嘉言以寒傷營血為陰，則仲景痞論中中風、傷寒，每每互言，未嘗分屬也。不知發於陰者，洵是陰證，但是陽經傳入之邪，非中陰之謂也。陽經傳入，原為熱證，至於陰經，未有不熱深於內者，此所以去熱入二字，而成千載之疑也。

白話文：

周揚俊說：發陽、發陰，這兩千多年來沒有一個人能解釋清楚的。如果真的像原注裡所說的那樣，沒有發熱、惡寒的症狀，那就是中寒了，吃下藥之後還能不馬上死去嗎？像嘉言那樣認為寒傷營血屬於陰證，那麼仲景在《傷寒論》中所提到的中風、傷寒，每每是互相說，從沒分開來談過。不知道發於陰證的人，是真正的陰證，但實際上是陽經傳入的邪氣，並不是中陰所致。陽經傳入的邪氣，本來就是熱證，至於陰經，沒有不深刻地熱於裡面的。所以用「去熱入」兩個字，就造成了千百年間的疑惑。

熱證由三陰傳於胃，已入腑者為可下，若在經而下則為誤下，與三陽在經無異，故曰陽邪結於陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則在心下或邊旁也。陰經誤下何以止成痞，以所結只在陰位，不若陽邪勢甚也。按：仲景治痞多用寒藥，則痞之屬熱邪可知。

白話文：

熱邪由三陰傳入胃經，已經進入腑臟的可以攻下，如果在經絡中就攻下，就是誤下，與三陽在經絡中的情況沒有區別，所以說陽邪積結在陽位，就會積結在胸中，陰邪積結在陰位，就會在心下或旁邊。陰經誤下為什麼只會形成痞證，而不會形成其他的症狀，這是因為積結只在陰位，不像陽邪那樣勢力強大的緣故。按：仲景治療痞證大多使用寒藥，這說明痞證屬於熱邪。

《六書》云：胸膈滿者，胸間氣塞滿悶也，非心下滿；脅滿者，脅肋脹滿也，非腹中滿；蓋表邪傳裡，必先胸以至心腹入胃，是以胸滿多帶表證，宜微汗；脅滿多帶半表半裡，宜和；胸中痰實者宜湧之；如結實燥渴便秘，宜以此湯下之。附：白散：巴豆一分，去心皮，炒黑，研，貝母、桔梗各三分。

白話文：

《六書》中說：胸膈滿，是說胸間氣體塞滿、悶悶不樂，而不是心下滿；脅滿是說脅肋脹滿，而不是腹中滿。概括而言，外邪傳入內裏，必定先經過胸部再到心腹進入胃中，因此胸滿多伴有表證，宜微汗法治療；脅滿多為半表半裡證，宜和解法治療；胸中痰實者宜催吐法治療；如果出現實燥渴便祕等症狀，宜用此湯藥治療。附：白散：巴豆一分，去皮後炒黑，研成粉末，再加入貝母、桔梗各三分。

治寒實結胸。巴豆辛熱以散寒結；貝母苦辛以散痰實；結在胸，故以桔梗浮而上之，利膈清表。故病在膈上必吐，病在膈下必利也）。

白話文：

治療寒邪凝結在胸腔引起的疾病。巴豆辛熱，能溫散寒結；貝母苦辛，能化痰散結；桔梗能上浮，所以用來宣通胸腔，疏利隔膜，清利體表。所以這種疾病如果在隔膜以上，通常會以嘔吐的方式發作；如果在隔膜以下，通常會以腹瀉的方式發作。

大黃（二兩），芒硝（一升），甘遂（一錢。）為末。先煮大黃，去渣；內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服。

白話文：

大黃（兩百公克），芒硝（一升），甘遂（十公克。）磨成粉末。先煮大黃，去掉渣滓；加入芒硝，煮沸一兩次，加入甘遂末，溫熱服用。

此足太陽藥也。表邪入里，結於高位，以致三焦俱實，手不可近，證為危急，非常藥所能平。故以甘遂苦寒行水直達，為君；芒硝鹹寒軟堅，為臣；大黃苦寒盪滌，為使。三藥至峻，而有起死之功（《準繩》曰：邪結胸中，處至高之分，宜若可吐；然邪氣與胸中陽氣相結，不能分解，壅於心下，為硬為痛，非虛煩膈實者所可同，故須攻下之。低者舉之，高者陷之，以平為正，故曰陷胸也。

白話文：

這是足太陽經的藥方。表邪侵入體內，結於胸部以上，導致三焦俱實，手無法靠近，病情危急，一般的藥物無法治療。所以用甘遂苦寒行水直達，為君藥；芒硝鹹寒軟堅，為臣藥；大黃苦寒盪滌，為佐藥。三種藥物都很峻烈，卻有起死回生的功效。

《準繩》中說：邪氣結在胸中，處於至高的部位，似乎可以吐出來；但邪氣與胸中的陽氣相結合，不能分解，壅塞在心下，形成硬結和疼痛，與虛煩膈實的證狀不同，所以必須攻下。低下的部分要舉升，高亢的部分要陷降，以平為正，所以稱為陷胸。

經又曰：太陽病脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛、發熱微、盜汗出而反惡寒者，表未解也，醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。朱丹溪曰：太陽病在表而攻裡，可謂虛矣。

白話文：

《傷寒雜病論》中說：太陽病的脈象浮動而且跳動很快，浮脈是風熱的表現，跳動得快是熱證，脈動不停是疼痛，跳動得快是虛證。頭痛、發熱輕微、盜汗出而反覆惡寒的，是表證沒有解除，醫生卻反過來攻下，脈搏跳動得快變成跳動得慢，隔膜內拒按疼痛，胃中空虛，客邪侵犯隔膜，呼吸短促煩躁，心裡懊惱煩悶，陽氣內陷，心部以下堅硬，就會形成結胸，服用大陷胸湯來治療。朱丹溪說：太陽病在表證而攻裡，就可以說是非常虛證了。

原文曰：太陽病脈浮而動數，今得誤下，動數變遲矣。又曰：胃中空虛。又曰短氣躁煩，虛之甚矣，借曰陽氣內陷，心下因硬，而可迅攻之乎。豈陷胸之力，反緩於承氣，一下再下，寧不畏其虛乎。前文曰：結胸脈浮大者，下之死，又曰：結胸證悉具，煩躁者死，今曰脈浮，又曰煩躁，大陷胸果可用乎。若胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹者，當以梔子豉湯吐去胸中之邪。

白話文：

原文：一名患者，太陽經病的脈象浮動而急促。今天誤下後，脈象從急促轉變為遲緩，另外，胃中空虛。

一名患者，脈象短促氣躁煩悶，這是虛證到了很嚴重的程度。有人說陽氣內陷，心下因此堅硬，難道可以用攻下法迅速治療嗎？這種力量難道比承氣湯緩和嗎？連續使用下法，難道不怕患者虛脫嗎？

前文說：結胸病，脈象浮大的人，用下法會死。又說：結胸證狀全都具備，煩躁的人會死。現在脈象浮動，又說煩躁，難道結胸真的可以使用攻下法嗎？

如果胃中空虛，客氣動膈，心中懊悔煩悶，應該用梔子豉湯吐出胸中的邪氣。

陶節庵曰：結胸乃下早而成，未曾經下者，非結胸也，乃表邪傳入胸中，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，半表半裡之間，只須小柴胡加枳桔以治，未效則以小柴胡對小陷胸一服豁然。若因下早而成者，方用陷胸湯，以分淺深，從緩治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，過下則傷元氣也。

白話文：

陶節庵說：結胸是由於過早服用下氣藥而造成的，如果病人以前沒有服用過下氣藥，那麼就不是結胸，而是表邪傳入胸中。雖然症狀表現為胸悶鬱悶，但病邪還停留在體表，正好屬於少陽的部位，介於表裡之間。只要用小柴胡湯加上枳桔來治療就可以了，如果沒有效果，那就用小柴胡湯對小陷胸湯一劑服用，就會豁然開朗。如果結胸是因服用下氣藥而造成的，那就要用陷胸湯來治療，根據病情的深淺緩急來治療，不宜太峻猛。上焦是清道至高之分，服用過多的下氣藥會損傷元氣。

崔行功曰：傷寒結胸欲絕，心膈高起，手不可近，用大陷胸湯。不瘥者，此下後虛逆，氣已不理，毒復上攻，當用枳實理中丸，先理其氣，次調諸疾，用之如神。《活人》云：誤下未成結胸者，急頻與理中湯，自然解了，蓋理中治中焦故也。胃中雖和，傷寒未退者，宜侯日數足，卻以承氣再下之，蓋前藥之下未是也。

白話文：

崔行功說：傷寒結胸，胸中結氣，呼吸困難，想要斷絕，心膈高起，手不能靠近，應使用大陷胸湯治療。如果治療效果不好，這是因為下後虛逆，氣機已經紊亂，毒氣又再次向上攻犯，應該使用枳實理中丸，先理順氣機，然後調理各個方面的疾病，效果非常神奇。《活人書》中說：誤下之藥，未形成結胸者，應立即頻頻服用理中湯，自然就可以解除了，因為理中湯能治療中焦的緣故。胃中雖然已經調和，但傷寒尚未痊癒者，應該等待天數已夠，再使用承氣湯再次下之，因為之前的藥物下法不對。

其水結胸者，用小半夏加茯苓湯、小柴胡去棗加牡蠣主之；又有血結胸證，手不可近，漱水不欲咽，善妄如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黃湯。劉心山曰：結胸痞滿，多由痰飲凝結心胸，故陷胸、瀉心用甘遂、半夏、栝蔞、枳實、旋覆之類，皆為痰飲而設也）。

白話文：

如果患有胸部積水，可以用小半夏加上茯苓湯、小柴胡湯去掉大棗加上牡蠣來治療。另外還有血積胸的症狀，患者的手不能靠近胸部，漱口時不想要吞嚥，容易胡言亂語好像發狂一樣，大便呈黑色，小便通暢，應該使用犀角地黃湯。劉心山說：胸部痞滿，大多是因為痰液凝結在心胸部造成的，所以陥胸、瀉心的藥方使用甘遂、半夏、栝蔞、枳實、旋覆等，都是針對痰液而設定的。