《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (2)
攻裡之劑第四 (2)
1. 小承氣湯
（仲景一名三物厚朴湯）
治傷寒陽明證，譫語便硬，潮熱而喘。及雜病上焦痞滿不通。
大黃（四兩），厚朴（二兩姜炒），枳實（三枚麩炒。）
此少陽、陽明藥也。邪在上焦則滿，在中焦則脹，胃實則潮熱（猶潮水之潮，其來有時，陽明燥金旺於申酉，故日晡潮熱。傷寒潮熱為胃實，無虛證），陽邪乘心則狂故譫語，胃熱干肺則喘。故以枳樸去上焦之痞滿，以大黃去胃中之實熱，此痞滿燥實堅未全者，故除芒硝，欲其無傷下焦真陰也（大承氣通治三焦，小承氣不犯下焦，調胃承氣不犯上焦。
按：陽明證有正陽陽明，有太陽陽明，有少陽陽明，自陽明經傳入胃腑，不惡寒，腹滿便硬者，宜大承氣下之；若汗多發熱微惡寒者，為外未解，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣微和胃氣；勿令大泄下。謂陽明有在經者，未全入腑，尤宜審慎。陽明、少陽病多由太陽傳入，成無己曰：自太陽、少陽傳入者，眾所共知，自三陰傳入者，鮮或能識，三陰有急下之證多矣，豈非仲景之微旨歟。經曰：傷寒脈浮緩，手足溫者。
系在太陰，當發黃，若小便利者，不能發黃，至七八日，大便硬者，陽明病也。程郊倩曰：此證謂之太陰陽明，陽明為病，本胃實，不特三陽受邪，能轉屬陽明，三陰亦能轉屬陽明，推之少陰三大承氣，厥陰一小承氣，何非轉屬陽明之病哉）。
《金匱》用本方治支飲胸滿，更名厚朴大黃湯。本方加羌活，名三化湯（《機要》）：治中風邪氣作實，二便不通（三化者，使三焦通利，復其傳化之常也。加羌活者，證本於風也。然中風多虛，氣上逆，無用承氣之理，非堅實之體，不可輕投）。
白話文：
小承氣湯
此方治療傷寒陽明症，症狀包括神志不清說胡話、大便秘結、潮熱且喘息。也適用於其他疾病引起的上焦痞滿不通。
藥方組成：大黃（四兩）、厚朴（二兩，用薑汁炒）、枳實（三枚，用麩炒）。
這是治療少陽、陽明症的藥方。邪氣在上焦則表現為痞滿，在中焦則表現為脹滿，胃實則會出現潮熱（如同潮水般，規律性出現，因為陽明燥金在申酉時（下午三點到七點）旺盛，所以日晡時分潮熱。傷寒的潮熱是由於胃實，而非虛證），陽邪侵犯心臟則會神志不清說胡話，胃熱傷肺則會喘息。因此，用枳實和厚朴去除上焦的痞滿，用大黃去除胃中的實熱。因為這類痞滿、燥實、堅硬的症狀還未完全發展，所以不加芒硝，以免傷及下焦的真陰（大承氣湯治療三焦，小承氣湯不傷及下焦，調胃承氣湯不傷及上焦）。
說明：陽明症分為正陽陽明、太陽陽明、少陽陽明。陽明經邪氣入侵胃腑，不畏寒，腹部脹滿，大便秘結者，應該用大承氣湯治療；如果出汗多、發熱輕微、略微畏寒，則說明表邪未解，熱象不潮，不宜使用承氣湯；如果腹部脹滿不通，可用小承氣湯溫和調整胃氣，但不可大瀉。陽明症若邪氣仍在經絡，未完全進入臟腑，則更應謹慎用藥。陽明、少陽的疾病大多由太陽經傳入，成無己說：太陽、少陽傳入陽明，眾所皆知，但由三陰傳入陽明者，很少有人能辨識，而三陰也有急需下瀉的證候，難道這不是仲景醫案中的精妙之處嗎？經書上說：傷寒脈象浮緩，手足溫暖，症狀屬於太陰，將要發黃，如果小便通暢，則不會發黃；如果過了七八天，大便秘結，就是陽明病。程郊倩說：這種情況稱為太陰陽明合病，陽明病的本質是胃實，不只是三陽受邪氣侵犯會轉屬陽明，三陰受邪氣侵犯也會轉屬陽明，由此推論，少陰用三大承氣湯，厥陰用一小承氣湯，難道不是因為都轉屬陽明病的緣故嗎？
《金匱要略》中用本方治療支飲胸滿，更名為厚朴大黃湯。本方加羌活，稱為三化湯（見於《醫學綱目》）：治療風邪內盛，二便不通（三化是指使三焦通利，恢復其正常的運化功能。加羌活是因為本病由風邪引起。但中風多為虛證，氣上逆，不宜使用承氣湯，除非是實證體質，否則不可輕易使用）。
2. 調胃承氣湯
（仲景）
治傷寒陽明證，不惡寒，反惡熱，口渴，便秘，譫語，腹滿。中焦燥實，及傷寒吐後腹脹滿者（邪在表，則身熱、汗出而惡寒；邪已入里，則表證罷，故不惡寒、身熱汗出而反惡熱也。汗多亡津，熱又入里，故渴、便秘。無水以制火，內有燥屎，故見妄言譫語。
吐後不解，腹脹滿者，熱入胃也，然滿而不痛，不宜急下，少與調胃和之，陽明病不吐不下而心煩者吐後煩為內煩，下後煩為虛煩，不吐不下心煩者，胃有鬱熱也）；亦治渴證中消，善食而溲。
大黃（酒浸），芒硝（一兩），甘草（炙五錢，）少少溫服。
此足太陽、陽明藥也（東垣曰：正陽陽明藥）。大黃苦寒，除熱蕩實；芒硝鹹寒，潤燥軟堅；二物下行甚速，故用甘草甘平以緩之，不致傷胃，故曰調胃承氣。去枳樸者，不欲其犯上焦氣分也（《準繩》曰：陽明一證，分為太陽、正陽、少陽三等。按：本草大黃酒浸入太陽經，酒洗入陽明經，浸久於洗，故能引於至高之分。
仲景以調胃承氣收入太陽門，而大黃注曰酒浸，湯後曰少少溫服、曰當和胃氣。又本湯治不吐不下心煩者及發汗不解、蒸蒸發熱者，吐後腹脹滿者，是太陽陽明去表未遠，其病在上，不當攻下，故宜緩劑調和之也。
至正陽陽明，則曰急下之，而大承氣湯大黃下注曰酒洗，洗輕於浸，是微升其走下之性，以治其中也；至少陽陽明，則去正陽而逼太陰，其分為下，故小承氣湯大黃不用酒製，少陽不宜下，故去芒硝，又曰少與，曰微溏之勿令大泄下，此仲景之妙法也）。
本方加當歸，薑、棗煎，名當歸承氣湯（河間）：治裡熱火鬱，或皮膚枯燥，或咽燥鼻乾，或便溺秘結，或瘀血發狂（加當歸，入血分以潤燥調營，亦與桃仁承氣同意。加薑棗，引入胃也）。本方除芒硝，名大黃甘草湯：《金匱》用治食已即吐；《外臺》用治吐水（《準繩》曰：仲景云，欲吐者不可下，又以大黃、甘草治食已即吐何也。
曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，（則必抑塞憒亂而益甚；若已吐不止，有升無降，則當逆而折之，引令下行，無速於大黃者矣，故不禁；丹溪泥之。而曰凡嘔吐切不可下，固矣夫）。本方用大黃二兩半、芒硝、甘草各二兩，又名破棺丹：治多汗大渴，便閉譫語，陽結之證，及諸瘡腫熱。
白話文：
調胃承氣湯
這是治療傷寒陽明症的方劑，患者症狀為不畏寒反而畏熱、口渴、便秘、神志不清（譫語）、腹脹。中焦燥熱積滯，或傷寒吐後腹脹者均可使用。傷寒初期邪氣在表，會發熱、出汗且畏寒；邪氣入裡後，表證消失，所以不畏寒，反而發熱出汗且畏熱。汗多損失津液，熱邪又入裡，所以口渴、便秘。體內缺乏津液來制約火熱，腸道內乾燥的糞便阻塞，所以出現神志不清。
吐後症狀未解，腹脹者，是熱邪進入胃部，但腹脹不痛，不宜急於下瀉，應少量服用此方以調和胃氣。陽明病不吐不瀉卻心煩，吐後心煩為內熱煩躁，瀉後心煩為虛煩，不吐不瀉心煩則為胃中鬱熱。此方也可用於治療口渴、消渴症，患者食慾良好但小便量多。
藥方組成：酒浸大黃、芒硝一兩、炙甘草五錢，溫服少量。
此方是治療足太陽經和陽明經疾病的藥物（東垣說：是治療正陽和陽明經的藥物）。大黃苦寒，能清熱瀉實；芒硝鹹寒，能潤燥軟堅；這兩種藥物下行速度很快，所以用甘草甘平的性質來緩和它們的作用，以免損傷胃氣，所以稱為調胃承氣湯。方中不加枳實，是為了避免其影響上焦的氣機。（《醫學準繩》說：陽明病可分為太陽、正陽、少陽三種。）本草記載，酒浸大黃入足太陽經，酒洗大黃入陽明經，浸的時間比洗的時間長，所以能引導藥力到達更高部位。
張仲景將調胃承氣湯歸入太陽經，而大黃的用法註明為酒浸，服藥說明為溫服少量，目的是和解胃氣。此方也治療不吐不瀉心煩、發汗後症狀未解、持續發熱、吐後腹脹等症狀，這些都屬於太陽陽明經邪氣未完全清除，病邪在上焦，不宜攻下，因此需用溫和的藥物調和。
到了正陽陽明證，則需快速攻下，此時的大承氣湯中大黃的用法為酒洗，洗的時間比浸的時間短，這樣可以稍微減弱其快速下行的作用，以治療病邪在中焦的情況；到了少陽陽明證，則需去除正陽的邪氣，並逼使邪氣向下進入太陰經，所以小承氣湯的大黃不用酒制，少陽證不宜攻下，所以去除了芒硝，而且用藥量少，只求輕微通便，不要讓它大量瀉下，這就是張仲景的妙法。
本方加當歸、生薑、大棗煎服，稱為當歸承氣湯（河間學派）：治療裡熱火鬱，或皮膚乾燥，或咽喉乾燥鼻塞，或大小便祕結，或瘀血導致精神錯亂。（加當歸，入血分滋潤乾燥，調和營血，與桃仁承氣湯作用類似。加生薑大棗，引藥入胃。）
本方去除芒硝，稱為大黃甘草湯：《金匱要略》用於治療吃完東西就嘔吐；《外台秘要》用於治療嘔吐清水。（《醫學準繩》說：張仲景說，想嘔吐的人不能用下瀉的方法治療，但為什麼又用大黃甘草治療吃完東西就嘔吐呢？因為想嘔吐的人，病邪在上焦，所以可以通過引導藥力使其排出，而用下瀉的方法，則會加重病情；如果已經嘔吐不止，藥物上行不下行，則需逆著病邪走勢，讓它下行，沒有比大黃更快的藥物了，所以可以用大黃治療；朱丹溪也贊同這個觀點。但總的來說，嘔吐時絕對不能用下瀉的方法治療，這是正確的。）
本方用大黃二兩半、芒硝二兩、甘草二兩，又名破棺丹：治療多汗口渴、便秘、神志不清、陽明經邪氣凝聚的症狀，以及各種瘡腫熱毒。