《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (1)
攻裡之劑第四 (1)
1. 攻裡之劑第四
邪在表宜汗，邪入里宜下。人之一身，元氣周流，不能容纖芥之邪。稍有滯礙，則壅塞經絡，隔遏陰陽而為病矣，或寒或熱，或氣或血，或痰或食，為證不一。輕則消而導之，重必攻而下之，使垢瘀盡去，而後正氣可復，譬之寇盜不剿，境內終不得安平也。然攻下之劑，須適事為宜，如邪盛而劑輕，則邪不服，邪輕而劑重，則傷元氣，不可不審也。其攻而不峻者，另見消導門。
白話文：
表面的邪氣應該用發汗的方法驅除，邪氣入侵內里則應該用瀉下法治療。人體內元氣運行週流，容不得一點點邪氣。只要稍微有點阻塞，就會堵塞經絡，阻礙陰陽的運行而致病，病症表現也各式各樣，可能是寒、可能是熱，可能是氣虛、可能是血瘀，可能是痰飲、可能是食積。輕症則用疏導的方法調理，重症就必須用攻下之法治療，把體內積聚的污垢和瘀血徹底清除，這樣正氣才能恢復，就像國家的敵寇盜賊不剿滅，境內就永遠不得安寧一樣。但是攻下之法，一定要根據實際情況而定，如果邪氣盛而藥劑輕，邪氣就不會被清除；如果邪氣輕而藥劑重，就會傷及元氣，這點務必謹慎。至於那些不那麼峻猛的攻下之法，另見消導篇章。
2. 大承氣湯
（仲景）
治傷寒陽明腑證，陽邪入里，胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見；雜病三焦大熱，脈沉實者（陽明外證，身熱汗出不惡寒反惡熱是也，此為在經，仍當汗散。若熱邪已入胃腑，痞滿燥實堅全見者，為當下。實則譫語亂言無次也。虛則鄭聲一語頻言也。
陽明多血多氣，法多自汗，過汗亡液，無水以制火，胃有燥糞，結而不下，故妄見妄言也；燥糞在大腸不在於胃，傷寒傳胃不傳大腸，然治病必求其本，且胃與大腸同為陽明燥金也。經曰：何緣得陽明病，曰：太陽病若下、若汗、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，胃實大便難也。又曰：太陽初病發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。
陽明證，能食為中風，風，陽邪，能消穀；不能食，為中寒，寒，陰邪，不能消穀，以此為辨。胸悶不食為痞，胸腹膨脹為滿，大便枯少為燥，腹滿痛不大便為實，按之鞕硬為堅。亦治陽明剛痙此太陽兼陽明證。其症胸滿口噤，臥不著席，攣足，齘齒而無汗，謂之剛痙。宜下之者，以陽明主潤宗筋，風寒濕熱傷陽明胃，津液不行，筋失所養，故以此湯下濕熱、行津液。
喻嘉言曰：傷寒腹滿可下，胸滿不可下，謂熱邪尚在表也，此證入里之熱，極深極重，陽熱既極，陰血立至消亡，小小下之，尚不能勝，必大下之，以承領其一線之陰，陰氣不盡，為陽所劫，因而得生者多矣。既有下多亡陰之大戒，復有急下救陰之活法，學者深造，端在斯矣。
胃為水穀之海，四旁有病，皆傳入胃，已入胃腑，則不復傳他經，如太陽傳入胃，則不更傳陽明；陽明傳入胃，則不傳少陽；少陽傳入胃，則不傳三陰。經曰：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳）。
大黃（四兩酒洗。王海藏曰：邪氣居高，非酒不到，大黃若用生者，則遺高分之邪熱，病愈後變生目赤、喉痹、頭腫，膈上熱疾也），芒硝（三合），厚朴（半斤），枳實（五枚。）先煎樸、實將熟，內大黃，煮二三沸，傾碗內，和芒硝服，得利則止（陶節庵曰：去實熱用大黃，無枳實不通；溫經用附子，無干姜不熱；發表用麻黃，無蔥白不發；吐痰用瓜蒂，無淡豉不通；竹瀝無薑汁，不能行經絡；蜜導無皂角，不能通秘結）。
此正陽陽明藥也（東垣曰：太陽、陽明藥）。熱淫於內，治以鹹寒，氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之，故用芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅；大黃之苦寒，以瀉熱去瘀，下燥結，泄胃強；枳實、厚朴之苦降，瀉痞滿實滿，經所謂土鬱奪之也（陽明屬土。大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形血藥，厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形氣藥）。然非大實大滿，不可輕投，恐有寒中結胸痞氣之變（此大小陷胸湯之由所也。
承，順也；十劑曰：通可去滯，泄可去閉。使塞者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣。仲景曰：欲行大承氣，先與小承氣，若腹中轉矢氣者，有燥屎也，可以大承氣攻之；若不轉矢氣者，此但初硬後溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。又曰：陽明病脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯；陽明病應發汗，醫反下之，此為大逆，皆仲景慎於攻下之意也。
喻嘉言曰：陽明以胃實為正，則皆下證也，陽明之邪，其來路則由太陽，凡陽明證見八九，而太陽有一二未罷，仍從太陽而不從陽明，可汗而不可下也，其去路則趨少陽；凡陽明證雖見八九，而少陽證略見一二，即從少陽而不從陽明，汗下兩不可用也；惟風寒之邪，已離太陽，未接少陽，恰在陽明界內，亟為攻下，則不再傳他經，津液元氣，兩無虧損矣。
庸愚無識，必待七日傳經已盡，方敢議下，不知太陽有十餘日不解者，若不辨經，而但計日，其誤下仍在太陽，至陽明二三日內即顯下證，反以計日當面錯過，及陽明已入少陽，又以計日妄行攻下，輕者重，而重者死矣。仲景法日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗，日數雖少，若有里證而脈沉者，即宜下之。
昂按：陽明必已入腑，方敢議下，非云界內便屬可下，嘉言之言，尚有未當，古人有治惡寒戰慄，用大承氣下燥屎而愈者，此陽邪入里；熱結於裡，表虛無陽，故惡寒戰慄，此陽盛格陰，乃熱病，非寒證，誤投熱藥則死矣。朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用參朮；然氣虛、胃虛者，可用。
初得之，亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。嘗治葉先生患滯下，後甚逼迫，正合承氣證，但氣日虛，形雖實而面黃白，此必平昔過食傷胃，寧忍二三日辛苦，遂與參朮陳芍藥十餘帖，至三日後，胃氣稍完，與承氣二帖而安，苟不先補，完胃氣之傷，而遽行承氣，寧免後患乎？此先補後下例之變者也）。
本方加甘草等分，名三一承氣湯：治大承氣證腹滿實痛，調胃證譫語下利，小承氣證內熱不便，一切傷寒雜病，蓄熱內甚，燥實堅脹（謂合三承氣為一方也。成無己曰：若大承氣證，反用小承氣，則邪不服；若小承氣證，反用大承氣，則過傷元氣，而腹滿不能食；仲景所以分而治之。
後人以三藥合而為一，云通治三藥證，及傷寒雜病、內外一切所傷，與仲景之方甚相違戾，失軒岐緩急之旨，使病人暗受其弊，將誰咎哉）。本方加柴胡、黃芩、甘草，入鐵鏽水三匙，墜熱開結，名六一順氣湯（節庵謂合三承氣、三一承氣、大柴胡、大陷胸六方而為一方也）：治潮熱自汗，發渴，譫語狂妄，斑黃，腹滿便實，正陽明腑病。
本方加人參、甘草、當歸、桔梗，薑棗煎，名黃龍湯：治熱邪傳裡，胃有燥屎，心下硬痛，身熱口渴，譫語，下利純清水（有燥屎何以又下清水，陶節庵曰：此非內寒而利，乃曰飲湯藥而下滲也，名熱結利；庸醫妄謂漏底傷寒，以熱藥止之，殺人多矣。年老氣血虛者去芒硝）。
本方去芒硝，加麻仁、杏仁、芍藥，蜜丸，名麻仁丸（仲景）：治趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約（趺陽，胃脈也。經曰：飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，是脾土為胃行其津液者也。今胃火乘脾，約束精液，但輸膀胱，致小便數而大便難故名脾約，與此湯潤燥通腸。
此太陽傳入陽明之證，故仲景曰太陽陽明，脾約是也。按成氏釋此證謂脾弱胃強，然本文但云脾約，未嘗云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即當補矣，何為反用大黃樸實乎，此脾土過燥，使腸胃津液枯槁，致中消便難；使脾胃弱，非溏則瀉，焉能反約少胃中之穀食乎，陽明證中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，未可妄攻，故先與小承氣試其轉矢氣，方可攻之，皆是慮夫脾氣之弱也。若脾約證在太陽，即當下矣，何待陽明耶。
朱丹溪曰：此由久病大汗大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷於脾而成。肺金受火，氣無所攝，肺為脾子，肺耗則液虧，金耗則木寡於畏，土欲不傷，其可得乎。肺失傳送，脾失轉輸，故大便秘而小便數也，理宜滋養陰血，使火不熾而金化行，木有制而脾土運，津液乃能入胃腸潤而通矣。此方施之熱盛而氣實者則安，若熱盛而氣血不實者，勿膠柱而鼓瑟也）。
當下諸證（發汗不解，腹滿痛者急下之；下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之；脈滑而數者，有宿食也，宜下之。《脈經》曰：滑為食病。仲景曰：滑則穀氣實。又曰：寸脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食，宜下之。傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之。
《內經》曰：諸脈皆屬於目。《針經》曰：熱病目不明，熱不已者，此腎水將絕，不能照物也。陽明病發熱汗多者，急下之；汗多則亡津液而內燥，宜急下以存津液。少陰病得之二三日，口燥咽乾者，急下之；邪入未深，便作口燥，此腎水將干，宜急下救欲絕之水。少陰證六七日，腹脹不大便者，急下之；此少陰邪熱入胃腑也，土勝則水乾，宜急下以救腎水。
少陰病自利清水，色純清，心中必痛，口中燥者，急下之；青為肝色，肝邪乘腎故下利，陽邪上攻故口燥，此亦少陰傳入陽明腑證也。厥陰證舌卷囊縮，宜急下之；此證仲景無治法，按：舌卷囊縮，有寒極而縮者，宜附子四逆加吳茱萸湯，並灸關元、氣海、蔥熨等法；又有陽明之熱，陷入厥陰經，陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻弗榮，而急引舌與睪丸，故舌卷囊縮，此為熱極，當瀉陽以救陰。以上皆大承氣證也。
張兼善曰：胃為水穀之海，四旁有病，皆能傳入胃，土燥則腎水乾，故陽明與少陰皆有急下之條，證雖不同，其入腑之理則一，故皆用大承氣。有病循衣摸床、兩手撮空者，此胃熱也，錢仲陽《小兒直訣》云：此肝熱也，亦承氣湯主之。樓全善曰：嘗治循衣摸床數人，皆用大補氣血之劑，惟一人兼振瞤，脈代，遂於補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈。按：譫語亦有因氣虛陽脫而然者，皆當用參附補劑）。
忌下諸證太陽病外證未解，不可下；脈浮大，不可下，浮大為在表；惡寒不可下，惡寒為邪在表。嘔多，雖有陽明證，不可下，嘔為邪在上焦；陽明病不能食，攻其熱必噦，胃中虛冷故也；陽明病應發汗反下之，此為大逆。太陽陽明合病，喘而胸滿，不可下，宜麻黃湯，肺氣清則胃邪自散。
少陰病陽虛，尺脈弱澀者，不可下；脈數不可下，數為血虛、為熱，下之則熱邪入里，血虛為亡陰；惡水者，不可下，下之則里冷，不嗜食，完穀出。頭痛目黃者，不可下，虛家不可下。陽微不可下，下之痞硬。諸四逆厥者，不可下。