《醫方集解》~ 發表之劑第二 (2)
發表之劑第二 (2)
1. 麻黃湯
李士材曰：古云冬不用麻黃，夏不用桂枝，蓋以冬主閉藏，不應疏泄，夏令炎熱，不宜辛溫，經所謂必先歲氣，毋伐天和是也。又云：夏月不用麻黃，兩說相反何耶。或舍時從證，或舍證從時，臨時變通，存乎其人耳。李時珍曰：仲景治傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝，未有究其精微者。
津液為汗，汗即血也，在營則為血，在衛則為汗。寒傷營，營血內澀，不能外通於衛，衛氣閉固，津液不行，故無汗發熱而惡寒；風傷衛，衛氣外泄，不能內護於營，營氣虛弱，津液不固，故有汗發熱而惡風。然風寒皆由皮毛而入，皮毛，肺之合也，證雖屬太陽，然面赤怫鬱、咳嗽有痰，喘而胸滿，非肺病乎。
蓋皮毛外閉，則邪熱內攻，故用麻黃、甘草，同桂枝引出營分之邪，達之肌表，佐以杏仁泄肺而利氣。汗後無大熱而喘者，加石膏。《活人書》：夏至後加石膏、知母，是皆泄肺火之藥，是麻黃湯雖太陽發汗重劑，實散肺經火鬱之藥。腠理不密，則津液外泄，而肺氣虛，虛則補其母，故用桂枝同甘草，外散風邪以救表，內伐肝木以防脾；佐以芍藥瀉木而固脾；使以薑棗行脾之津液而和營衛。下後微喘者，加厚朴、杏仁以利肺氣也；汗後脈沉遲者，加人參以益肺氣也。
《活人書》加黃芩為陽旦湯，以泄肺熱也，是桂枝湯雖太陽解肌輕劑，實為理脾救肺之藥也。王履曰：傷寒即病者，謂之傷寒，不即病者，謂之溫暑，其原不殊，故一稱為傷寒，其類則殊，施治不得相混。仲景之書，專為即病之傷寒設，不兼為不即病之溫暑設也，今人或以傷寒法治溫暑，不過借用耳。
三陰傷寒，寒證十居七八，若溫暑但一於熱耳，後人誤為通治，遂疑諸熱劑不敢用，是未悟仲景立麻黃、桂枝湯之有所主，有其時矣，苟知非治溫暑之劑，則群疑冰釋矣。又曰：傷寒即發於冬寒之時，寒邪在表，閉其腠理，非辛溫不能散之，此麻黃、桂枝等劑所以必用也；溫病熱病，發於喧熱之時，鬱熱自內達外，無寒在表，故非辛涼、苦寒、苦酸之劑不能解之，此桂枝、麻黃等所以不可用，而後人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖之類，兼內外者之所以可用也。
夫即病之傷寒，有惡風惡寒之證者，風寒在表，表氣受傷也；後發之溫熱病，有惡風惡寒之證者，必重感風寒，而表氣亦受傷也，若無新中之風寒，則無惡風惡寒之證，故仲景曰：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。溫病如此，則知熱病亦如此，而不渴惡寒者，非溫熱病矣。
或有不因新中風寒亦見惡風惡寒之證者，蓋因表虛熱達於表而傷表氣，所謂衛虛則惡風，營虛則惡寒耳，非傷風惡風，傷寒惡寒也。溫病熱病，亦有先見表證而後傳裡者，蓋鬱熱自內達外，外不得泄，還復入里，而成可攻之證，非如傷寒從表而始也。每見世人治溫熱病，誤攻其里，亦無大害，誤發其表，變不可言，此足明其熱之自內達外矣。間有誤攻致害者，乃春夏暴寒所中之疫證，邪純在表，未入於裡，不可與溫病熱病同論。
白話文：
麻黃湯
李士材說：古人說冬天不用麻黃，夏天不用桂枝，是因為冬天主閉藏，不應該疏泄；夏天炎熱，不宜使用辛溫的藥物。這符合經書中所說的「必先歲氣，毋伐天和」的原則。又有人說夏天不用麻黃，這兩種說法互相矛盾是什麼原因呢？可能是捨棄時令而依據病情，也可能是捨棄病情而依據時令，臨機應變，全在於醫生的判斷。李時珍說：張仲景治療傷寒，無汗則用麻黃，有汗則用桂枝，很少有人能深入研究其精妙之處。
津液化為汗液，汗液就是血，在營分則為血，在衛分則為汗。寒邪傷了營分，營血內部阻塞，不能外達衛分，衛氣閉塞，津液運行不暢，所以會無汗發熱而惡寒；風邪傷了衛分，衛氣外泄，不能內護營分，營氣虛弱，津液不固，所以會有汗發熱而惡風。然而風寒都是從皮膚毛髮進入人體，而皮膚毛髮是肺的表裡，雖然症狀屬於太陽經病，但如果出現面紅發熱、鬱悶、咳嗽痰多、喘息胸悶等症狀，豈不是肺病嗎？
因為皮膚毛髮閉塞，邪熱就會內攻，所以使用麻黃、甘草，與桂枝一起引出營分之邪，達於肌表，再輔以杏仁宣泄肺氣。出汗後沒有高熱而仍然喘息的，可以加石膏。《活人書》說夏至後加石膏、知母，這些都是泄肺火的藥物，所以麻黃湯雖然是太陽經發汗的重劑，實際上是散肺經火鬱的藥物。腠理不密，則津液外泄，而肺氣虛弱，虛則補其母，所以用桂枝配甘草，外散風邪以救治表證，內伐肝木以防護脾臟；輔以芍藥瀉肝而固脾；再用薑棗通行脾臟的津液，以調和營衛。大便後稍微喘息的，可以加厚朴、杏仁以利肺氣；出汗後脈象沉遲的，可以加人參以益肺氣。
《活人書》中加黃芩的稱為陽旦湯，用來泄肺熱，所以桂枝湯雖然是太陽經解表輕劑，實際上是調理脾臟、救護肺臟的藥物。王履說：傷寒指疾病剛發生的時候，稱之為傷寒；疾病尚未發生，則稱為溫暑，它們的本源沒有區別，所以都統稱為傷寒，但其類型不同，治療方法不能混淆。張仲景的著作，專門針對疾病剛發生的傷寒而設，沒有兼顧疾病尚未發生的溫暑，現在有些人用傷寒的方法治療溫暑，只是借用而已。
三陰傷寒，寒證佔十之七八，而溫暑只偏於熱，後人誤以為可以通治，於是懷疑一些熱性藥物不敢使用，這是沒有理解張仲景制定麻黃湯、桂枝湯的用途和使用時機，只要知道它們不是治療溫暑的藥物，那麼所有的疑惑就都解決了。又說：傷寒是在冬寒季節發病，寒邪在表，閉塞腠理，非辛溫之品不能散之，所以麻黃、桂枝等藥物必須使用；溫病熱病，是在炎熱季節發病，鬱熱從內達外，沒有寒邪在表，所以非辛涼、苦寒、苦酸的藥物不能解之，所以桂枝、麻黃等藥物不可用，而後人所用的水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散等兼顧內外的藥物才可以用。
剛發病的傷寒，有惡風惡寒症狀的，是風寒在表，表氣受傷；後期發生的溫熱病，有惡風惡寒症狀的，一定是再次感受風寒，表氣也受傷；如果沒有新感受的風寒，就沒有惡風惡寒的症狀，所以仲景說：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。溫病如此，則知道熱病也如此，而不渴惡寒的，就不是溫熱病了。
有些人沒有新感受風寒也出現惡風惡寒症狀的，是因為表虛，裡面的熱邪達於表而傷了表氣，所謂衛氣虛則惡風，營氣虛則惡寒，這不是傷風而惡風，傷寒而惡寒。溫病熱病，也有先出現表證然後傳裡者的，這是因為鬱熱從內達外，外不得泄，又復入裡，而成為了可以攻治的症狀，不像傷寒從表而始。經常看到世人治療溫熱病，誤攻其裡，也沒有什麼大害，誤發其表，後果不堪設想，這足以說明熱邪是從內達外的。間或誤攻而致害的，是春夏暴寒所中之疫證，邪氣純在表，沒有進入裡邊，不能與溫病熱病同論。