《醫方集解》~ 發表之劑第二 (2)
發表之劑第二 (2)
1. 桂枝湯
（仲景）
治太陽中風，陽浮而陰弱，發熱頭痛，自汗，惡風惡寒，鼻鳴乾嘔（關前為陽，衛亦陽，陽以候衛；關後為陰，營亦陰，陰以候營。陽脈浮者，衛中風也；陰脈弱者，營氣弱也；傷於風者，頭先受之，故頭痛。經曰：陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出；風並於衛，營弱衛強，故發熱、自汗也。
衛虛則惡風，營虛則惡寒，自汗則皮腠疏，故惡風復惡寒也。惡寒雖屬表，亦有虛實之分，無汗惡寒為表實，宜發汗；汗出惡寒為表虛，宜解肌。鼻鳴乾嘔者，風壅氣逆，故鼻有音而作嘔也。
喻嘉言曰：風寒並舉，義重惡風，惡風未有不惡寒者，所以傷寒亦互云惡風，後人謂傷寒惡寒、傷風惡風，誤矣），及陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗（脈遲汗多屬陽明證，以微惡寒尚兼太陽，仍當從外解肌，斷其入胃腑之路）。
桂枝，芍藥，生薑（三兩），甘草（二兩。炙），大棗（十二枚。）熱服。須臾啜稀熱粥，以助藥力；溫覆取微似汗，不可令如水淋漓。汗出病差，停後服；服一劑盡，病證猶在者，更作服。
此足太陽藥也。仲景以發汗為重，解肌為輕，中風不可大汗，汗過則反動營血，雖有表邪，只可解肌，故以桂枝湯少和之也。經曰：風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸收之。桂枝辛甘發散為陽，臣以芍藥之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄陰氣也；姜辛溫能散（散寒止嘔），棗甘溫能和，此不專於發散，又以行脾之津液而和營衛者也。
麻黃湯專於發散，故不用薑棗，而津液得通矣（龐安時曰：若無汗、小便數，或手足逆、身冷、不惡寒、反惡熱者，慎不可用。又自汗、小便數者，不可服。自汗為陽虛，小便數為下焦虛寒，初病表裡俱虛，病不在表，服此重汗，竭其津液，是虛虛也。經曰：脈浮緊、發熱、汗不出者，不可與。
脈緊為傷寒，與之則表益實而汗愈難出矣。《傷寒例》曰：桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡。周揚俊曰：風既傷衛，則衛氣疏，不能內護於營。而汗自出矣。汗者，血之液也，苟非用血藥，以桂枝和營散邪，以芍藥護營固里，則不但外邪不出，且入而為里患矣。然後知和營則外邪出，邪出則衛自密，更不必用固表之藥，而汗自止矣。
仲景曰：病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者外不諧，以衛氣不共營氣和諧故耳，以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。王好古曰：或問桂枝止煩出汗，仲景治傷寒發汗數處皆用桂枝湯，又曰無汗不得用桂枝，汗多者桂枝甘草湯，此又能閉汗也。
二義相通否乎？曰：仲景云，太陽病發熱汗出者，此為營弱衛強，陰虛陽必湊之，故用桂枝發其汗，此乃調其營氣，則衛氣自和，風邪無所容，遂自汗而解，非若麻黃能開腠理髮出其汗也。汗多用桂枝者，以之調和營衛，則邪從汗出，而汗自止，非桂枝能閉汗孔也。
李東垣曰：仲景治表虛制此湯，用桂枝為君，桂枝辛熱發散，體輕助陽，芍藥、甘草佐之；若腹中急痛，乃制小建中湯，以芍藥為君，芍藥酸寒主收補中，桂枝、甘草佐之；一治表虛，一治裡虛。又曰：以桂枝易肉桂；治感寒腹痛之神藥；如中熱腹痛，去桂加黃芩。許叔微曰：仲景一百一十三方，桂枝獨冠其首，今人全不用，何也。
昂按：仲景治傷寒，用麻黃、桂枝，而全不用羌活、防風，是古人亦有所未備也。故潔古制羌活湯、黃耆湯、川芎湯，海藏制神朮散、白朮湯，皆用羌活、防風以代之。黃耆湯、川芎湯附補門。神朮散、白朮湯見後。）
本方加白朮、川芎、羌活、防風、飴糖，名疏邪實表湯（節庵）：治同（陶氏制此，以白朮為君，以代桂枝湯。喻嘉言曰：坐令外感內傷，混同論治矣。昂按：節庵之君白朮，亦仿潔古之黃耆湯，海藏之白朮湯而來。
又按：節庵所著《傷寒六書》盡易仲景原方，參合後賢治法，以代桂枝、麻黃、葛根、青龍等劑，在後人誠為便用，故世之嗜節庵者勝於仲景，以節庵為捷徑，以仲景為畏途，節庵之書行，而仲景之書晦，如節庵者，可謂潔古、海藏輩之功臣，而在長沙實為操莽也。本集採節庵方論頗多，然不能無遺議者，以節庵之功罪，不妨互見於世也）。
本方去芍藥、生薑，名桂枝甘草湯（仲景）：治發汗過多，叉手冒心，心下悸欲得按者（汗多則亡陽而耗血，故心虛悸而叉手自冒也。桂枝益氣固表，甘草補中助陽。）本方加附子，名桂枝加附子湯（仲景）：治太陽病發汗，遂漏不止，惡風，小便難，四肢微急（汗多亡陽，無以衛外，故惡風；汗多則便自少，兼膀胱無陽，不能化氣，故便難；汗多則無液以養筋，兼有風入而增其勁，故四肢微急；與桂枝湯以和營衛，加附子以助元陽）。
本方去芍藥，加附子，名桂枝附子湯仲景：治傷寒（八九日，風濕相搏身體痛煩，不能轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀八九日再經之時，邪多在裡。而復身體痛煩者，風濕相搏也。煩，風也；痛，濕也；不嘔不渴，里無邪也，故知風濕相搏脈浮，風也；澀，濕也，浮而澀，知寒濕但在經。與桂枝湯以解表風。
加附子以散寒濕）。本方加芍藥、生薑各一兩、人參三兩，名桂枝新加湯（仲景）：治傷寒汗後身痛，脈來沉遲（沉遲，汗後血虛也，正氣虛矣，外邪豈能出乎，與桂枝湯以解未盡之邪，加芍藥、人參斂陰以益營血）。本方減甘草一半，加芍藥一倍，名桂枝加芍藥湯（仲景）：治太陽誤下腹痛，屬太陰證。
表證未罷而誤下，表邪乘虛而入里，當作結胸，則仍屬太陽經，今不胸滿而腹滿，是邪已入太陰經；然但腹滿時痛，尚非大實之痛，故但用桂枝以安太陽，倍芍藥以和太陰。本方加大黃，名桂枝加大黃湯仲景：治表證誤下，大實痛者別見表裡門。
本方去桂加茯苓、白朮，名桂枝去桂加茯苓白朮湯仲景：治服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，發無汗，心滿微痛，小便不利（表證未退，復增滿痛便秘，邪已內陷，故去桂枝表藥不用，而用芍藥、甘草以除痛，生薑以散滿祛寒，白朮、茯苓以生津導水，合薑棗以和胃，安內即所以攘外也）。
本方加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴杏仁湯（仲景）：治太陽病下之微喘，表未解也（桂枝湯以解表，杏樸以下逆氣）。本方去芍藥、生薑，加茯苓，名茯苓桂枝甘草大棗湯，甘瀾水煎（仲景）：治汗後臍下悸，欲作奔豚（汗後臍下悸者，心虛而腎氣發動也。腎積名奔豚。腎氣逆，欲上凌心，故用茯苓伐腎邪，桂枝治奔豚，甘草、大棗助脾而平腎，益土以制水。
甘瀾水者，用瓢揚萬遍，水性咸而重，揚之則甘而輕，取其不助腎氣也）。本方合麻黃湯，名桂麻各半湯（仲景）：治太陽證如瘧狀，熱多寒少寒多為病進，熱多為病退，陽勝陰也。本方二分，合麻黃湯一分，名桂枝二麻黃一湯（仲景）：治太陽病已大汗，形如瘧，日再發（再發者為輕）。
本方二分，合越婢一分，名桂枝二越婢一湯（仲景）：治太陽病發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗（喻嘉言曰：此風多寒少之證。無陽二字，仲景言之不一，後人置為闕疑，不知乃亡津液之通稱也，故以發汗為戒。然非汗，風寒終不解，故服桂枝之二以治風，越婢之一以治寒，方為合法。
方中行曰：此即桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳）。本方倍芍藥，加飴糖，名小建中湯（仲景）；再加黃耆，名黃耆建中湯（《金匱》，並見寒門）；除飴糖，名桂枝加黃耆湯（《金匱》昂按：小建中以飴糖為君，除飴糖即不名建中矣。
今人用建中者，絕不用飴糖，何歟：治黃汗發熱，兩脛自冷，身痛身重，腰上有汗，腰下無汗，小便不利此陽通而陰不通，上下痞隔，故用黃耆以固陽，桂枝以通陰，陰陽通、營衛和，則正汗出，小便利，而諸證悉退矣。）小建中加當歸，名當歸建中湯（《千金》）：治婦人產後虛羸不足，腹中痛，引腰背，小腹拘急（寒傷血分）；若崩傷不止，加地黃、阿膠。本方除甘草，加黃耆三兩，名桂枝五物湯（《金匱》）：治血痹（身體不仁，如風痹狀）。
本方加栝蔞根，名栝蔞桂枝湯（《金匱》）：治太陽證備，身強𠘧𠘧，脈反沉遲，此為痙（龐安時曰：栝蔞根不主項強𠘧𠘧，其意以肺熱，不令移於腎也，加於桂枝湯中則可，以徹熱榮筋，調和營衛矣。𠘧字無鉤，音殊，羽短難飛之狀）。本方加龍骨、牡蠣，名桂枝加龍骨牡蠣湯（《金匱》）：治男子失精，女子夢交（桂枝、生薑之辛以潤之，甘草、大棗之甘以補之，芍藥之酸以收之，龍骨、牡蠣之澀以固之）。本方加葛根、麻黃，名葛根湯（見後）。