《醫方集解》~ 瀉火之劑第十四 (3)
瀉火之劑第十四 (3)
1. 半夏瀉心湯
（仲景）
治傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，身寒而嘔，飲食不下，非柴胡證（經曰：傷寒五六日，嘔血發熱，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯；此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；若滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。凡用瀉心者，皆屬誤下之證，非傳經熱邪也。
）
半夏（半升），黃連（一兩），黃芩，甘草（炙），人參，乾薑（三兩），大棗（十二枚。）
此手少陰、足太陰藥也。成氏曰：否而不泰為痞。苦先入心，瀉心者必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也；辛走氣，散痞者必以辛，故以半夏、乾薑為佐，以分陰而行陽也；欲通上下、交陰陽者，必和其中，故以人參、甘草、大棗為使，以補脾而和中（已下之後，脾氣必虛），則痞熱消而大汗以解矣（舊注曰：此方藥味，蓋本理中、人參、黃芩湯方。
王海藏曰：外證全是下證，而脈反細不可下者，瀉心湯主之；脈有力者，黃連瀉心湯；脈無力者，半夏瀉心湯。喻嘉言曰：諸瀉心湯，原以滌飲，此證因嘔，故推半夏為君。程郊倩曰：痞雖虛邪，然表氣入里，拂鬱於心陽之分，寒亦成熱矣。寒已成熱，則不能外出，而熱非實，穢又不能下行，唯用苦寒從其部而下之，仍慮下焦之陰邪上入，兼辛熱以溫之，陰陽兩解，不攻痞而痞自散，所以寒熱互用。若陰痞不關陽郁，即鬱而未成熱，只是上下陰陽部分拒格而成，瀉心之法概不可用也。
又曰：人皆曰汗多亡陽，不知下多亦亡陽，以亡陰中之陽，故曰亡陰耳。下焦之陽驟虛，氣必上逆，則上焦之陽反因下而成實，以火氣不下行故也，治多瀉上補下，心君得苦寒而安，則反能從陽引之入陰，故芩連梔子瀉亦成補；若汗下相因，有虛無實，溫補猶恐不足，前法一無所用矣）。
本方除人參，再加甘草（一兩，合前四兩），名甘草瀉心湯（仲景）：治傷寒中風，醫反下之，下利穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩，醫復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃虛客氣上逆，故使硬也（為下后里虛胃弱，內損陰氣，故加甘草以和中益胃，復真陰，退虛熱。
大要痞滿下利者為虛，便閉者為實，按：甘草甘令人滿，故中滿證忌之；而《別錄》、甄權並云甘草能除滿，以脾健運則滿除也，觀仲景用以消痞，豈非取其散滿哉。又按：此乃傷寒之下利腸鳴也。雜證腸鳴，亦多屬脾胃虛。經云：脾胃虛則腸鳴腹滿。又云：中氣不足，腸為之苦鳴。
宜參朮補劑，加甘草、芩、連、枳實、乾薑等。丹溪又曰：腹中水鳴，乃火激動其水也，宜二陳湯加芩、連、梔子。李梴曰：自利舊分陰證、陽證，又分協熱、協寒，而治法相同。陽證下利，亦必裡虛而表熱乘之，雖太陽初證下利亦然，與邪傳裡協熱下利無異。至於陰即協寒，其證尤顯，所以雲陽證下利，誤溫則發黃出斑而死，此等支離處，尤當詳辨）。
本方加生薑四兩，名生薑瀉心湯（仲景）：治汗解後胃中不和，心中痞硬，乾噫（噯同）食臭，完穀不化，脅下有水氣，腹中雷鳴下利（客氣上逆，伏飲搏膈，故痞硬；中氣不和，故干噯；胃虛火盛，邪熱不殺穀，故完穀不化；脅下有水氣，土弱不能制水，故腹中雷鳴下利，謂之協熱利，為汗後胃虛，外損陽氣，故加生薑以散邪滌飲，益胃復陽。劉河間曰：瀉而水穀變色者為熱，不變色而澄沏清冷者為寒。
若肛門燥澀，小便黃赤，水穀雖不變，猶為熱也，此由火性急速，食下即出，無容克化，所謂邪熱不殺穀也）。本方除黃芩、大棗，加枳實、厚朴、麥芽、白朮、茯苓，蒸餅糊丸，名枳實消痞丸（東垣）。
白話文：
半夏瀉心湯
治療傷寒病病情發展到初期，胸部滿悶但不疼痛（稱為痞症），伴隨身體畏寒、嘔吐、飲食不進，且不屬於柴胡證的疾病。 （經典記載：傷寒病五六天，出現嘔血、發熱，符合柴胡證的症狀，如果用其他藥物瀉下，柴胡證的症狀仍然存在，就要再次服用柴胡湯；即使已經瀉下，也不會導致病情逆轉，反而會出現微微發抖、發熱、出汗而痊癒。如果心下滿悶且堅硬疼痛，這是結胸，應該服用大陷胸湯治療；如果只是滿悶但不疼痛，這就是痞症，柴胡湯不適用，應該服用半夏瀉心湯。凡是使用瀉心類藥物治療的，都屬於誤下導致的病症，而不是經絡傳遞的熱邪。）
藥方組成：半夏（半升），黃連（一兩），黃芩，炙甘草，人參，乾薑（三兩），大棗（十二枚）。
此方藥材屬於手少陰經和足太陰經藥物。成氏說：否極泰來，否而不泰則為痞症。苦味先入心經，瀉心必用苦味藥，所以用黃連為君藥，黃芩為臣藥，以瀉去陽氣而升舉陰氣；辛味藥能行氣散痞，所以用半夏、乾薑為佐藥，以疏通陰氣而運化陽氣；想要調和上下，平衡陰陽，就必須調和其中，所以用人參、甘草、大棗為使藥，以補益脾氣而調和中焦（瀉下之後，脾氣必然虛弱），這樣痞症的熱邪就會消退，並通過大汗而痊癒。（舊注：此方藥物，主要源於理中湯、人參湯、黃芩湯。）
王海藏說：外在症狀都屬於下焦證，但脈象反而細弱，不可瀉下者，用瀉心湯；脈象有力者，用黃連瀉心湯；脈象無力者，用半夏瀉心湯。喻嘉言說：所有瀉心湯，原本都是用來清除飲邪的，此症因嘔吐而起，所以推斷半夏為君藥。程郊倩說：痞症雖然是虛邪所致，但表邪入裡，鬱結於心陽分佈之處，寒邪也會化為熱邪。寒邪已化為熱邪，則不能向外排出，而此熱邪並非實熱，邪氣又不能向下運行，唯有使用苦寒藥物從其部位向下瀉之，同時又擔心下焦的陰邪上逆，因此兼用辛熱藥物溫煦之，陰陽雙解，不攻治痞症，痞症自然會消散。所以寒熱並用。如果陰虛痞症與陽氣鬱結無關，只是陰陽不相調和而導致的，則瀉心法不可使用。
又說：人們都說出汗太多會耗損陽氣，卻不知道瀉下太多也會耗損陽氣，耗損陰氣中的陽氣，所以叫做亡陰。下焦的陽氣驟然虛弱，氣機必然上逆，則上焦的陽氣反而因為下焦虛弱而變盛，這是因為火氣不能向下運行。治療上多採用瀉上補下的方法，心臟這個君主之官得到苦寒藥物的安撫，就能夠引導陽氣進入陰分，所以黃芩、黃連、梔子瀉下也能起到補益的作用；如果汗出和瀉下同時發生，有虛有實，溫補藥物恐怕還不夠，上述方法都無效。
甘草瀉心湯：此方在半夏瀉心湯的基礎上，除去人參，再加甘草（一兩，合前四兩），名為甘草瀉心湯（仲景方）。治療傷寒中風，醫生誤用瀉下藥物，導致下痢，飲食不消化，腹部雷鳴，心下痞硬且滿悶，乾嘔心煩，醫生再次使用瀉下藥物，痞症更加嚴重，這不是實熱，只是胃氣虛弱，客邪上逆，所以導致痞硬。（因為瀉下之後，里虛胃弱，損傷陰氣，所以加甘草以調和中焦，益氣養胃，恢復真陰，退虛熱。）
總體來說，痞滿伴隨下痢屬於虛證，大便秘結屬於實證。 （按：甘草味甘，容易使人感到腹部飽滿，所以中滿的病症忌用甘草；但是《名醫別錄》和甄權都說甘草能除滿，因為脾氣健運則滿悶之感消除，觀察仲景用甘草來消除痞症，難道不是取其散滿之效嗎？又按：這是傷寒病導致的下痢腸鳴。各種腸鳴症，大多屬於脾胃虛弱。經典記載：脾胃虛弱則腸鳴腹脹。又記載：中氣不足，則腸鳴作痛。宜用參術補益藥物，再加甘草、黃芩、黃連、枳實、乾薑等。丹溪又說：腹部水鳴，是火邪激動水液所致，應該服用二陳湯再加黃芩、黃連、梔子。李梴說：自利（下痢）古人分陰證、陽證，又分協熱、協寒，但治療方法相同。陽證下痢，必然是裡虛而表熱乘之，即使太陽經初期下痢也是如此，與邪氣傳入裡證而協同熱邪導致的下痢沒有區別。至於陰證即協同寒邪，其症狀更為明顯，所以說陽證下痢，誤用溫熱藥物則會導致黃疸、出斑而死亡，這些枝節之處，尤其應該詳細辨別。）
生薑瀉心湯：此方在半夏瀉心湯的基礎上，加生薑四兩，名為生薑瀉心湯（仲景方）。治療汗退之後，胃氣不和，心中痞硬，乾噫（噯聲相同），飲食臭穢，食物不消化，脅下有水氣，腹部雷鳴下痢。（客邪上逆，飲邪阻塞胸膈，所以痞硬；中氣不和，所以乾噫；胃氣虛弱，火邪盛，邪熱不能殺死穀物，所以食物不消化；脅下有水氣，脾土虛弱不能制約水液，所以腹部雷鳴下痢，稱為協熱利，因為汗出之後胃氣虛弱，外損陽氣，所以加生薑以散邪、清除飲邪，益胃復陽。劉河間說：瀉下之後水穀顏色改變的是熱證，顏色不變，清澈寒冷的是寒證。
如果肛門燥澀，小便黃赤，即使水穀顏色不變，也屬於熱證，這是因為火邪性急，食物剛吃下去就排出，沒有時間消化，所以說邪熱不能殺死穀物。）
枳實消痞丸：此方在半夏瀉心湯的基礎上，除去黃芩、大棗，加入枳實、厚朴、麥芽、白朮、茯苓，製成蒸餅糊丸，名為枳實消痞丸（東垣方）。