《醫方集解》~ 瀉火之劑第十四 (2)
瀉火之劑第十四 (2)
1. 附子瀉心湯
（仲景）
治傷寒心下痞，而復惡寒汗出者（傷寒心下滿鞕而痛者，為結胸，為實；硬滿而不痛者，為痞，為虛。經曰：心下痞，按之濡，關脈浮者，大黃黃連瀉心湯；心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯。大抵諸痞皆熱，故攻之多寒劑，此加附子，恐三黃重損其陽，非補虛也。或下後復汗，或下後陽虛，故惡寒汗出。
諸瀉心湯皆治傷寒痞滿，滿在心胸不在胃也；若雜病痞滿，有寒熱虛實之不同。《保命集》云：脾不能行氣於四臟，結而不散則為痞。傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄；雜病之痞，從內之外，故宜辛散。）
大黃（二兩），黃連，黃芩（一兩），附子（一枚，炮，去皮，破，別煮取汁）
此足太陽、手少陰藥也。吳鶴皋曰：心下痞，故用三黃以瀉痞；惡寒汗出，故用附子以固陽。非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽，寒熱並用，斯為有制之兵矣（喻嘉言曰：此邪熱既盛、真陽復虛之證，故於三黃湯內加附子汁，共成傾痞之功。《金匱》有大黃附子湯，亦同此意，大黃、細辛各二兩，附子一枚，炮：治脅下偏痛，發熱，脈弦緊。此寒也，以溫藥下之，陽中有陰，當以溫藥下其寒，後人罕識其旨。
有用寒藥而治熱痞，大黃黃連之類也；有陰陽不和而痞，用寒熱藥者，大黃黃連加附子之類也；有陰盛陽虛而痞，用辛熱多而寒藥少者，半夏生薑甘草瀉心之類也。經又曰：傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，當先解表，乃可攻痞；解表桂枝湯，攻裡大黃黃連瀉心湯。
經又曰：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，口渴而煩躁，小便不利者，五苓散主之，此有停飲故也。李東垣曰：酒積雜病，下之太過，亦作痞傷，蓋下多亡陰，陰者脾胃水穀之陰也，胸中之氣，因虛下陷於心之分野，故致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之，若全用氣藥導之，則痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，非其治也。按：脾無積血，心下不痞，故須兼血藥。
）
本方去附子，名三黃瀉心湯（見前）。再去黃芩，名大黃黃連瀉心湯（仲景）：治傷寒心下痞，按之濡（音軟，）關上脈浮（沉為實熱，浮為虛熱。經曰：按之自濡，但氣痞耳。周揚俊曰：以非痰飲結聚，故無取半夏、生薑也。《活人》云：結胸與痞，關脈須皆沉：若關脈浮而結者，三黃以瀉肝。
李時珍曰：仲景治心氣不足、吐衄血者，用瀉心湯，實瀉心包、肝、脾、胃四經血中之伏火也。又治心下痞滿，按之軟者，用瀉心湯，亦瀉脾胃之濕熱，非瀉心也。病發於陰而反下之，則痞滿，乃寒傷營血，邪結上焦，胃之上脘在心，故曰瀉心。經曰：太陰所至為痞滿。又曰：濁氣在上則生䐜脹是已。
病發於陽而反下之，則結胸，乃邪熱陷入血分，亦在上脘，故大陷胸湯丸皆用大黃，亦瀉脾胃血分之邪而散其熱也；若結胸在氣分，則用小陷胸湯；痞滿在氣分，只用半夏瀉心湯。按：發陽發陰，諸解不同，終成疑案。李氏則以寒傷為陰病，熱陷為陽病，然仲景所用皆寒藥，未嘗有所分也；周揚俊則謂總屬下早致然，似為近理。）
白話文：
附子瀉心湯
此方治療傷寒導致心下痞滿，並且伴隨惡寒、出汗的症狀。傷寒造成心下痞滿，如果按壓疼痛，稱為「結胸」，屬實證；如果按壓不痛，則稱為「痞」，屬虛證。《傷寒論》記載，心下痞滿，按壓柔軟，關脈浮的，用大黃黃連瀉心湯；如果心下痞滿又伴隨惡寒、出汗，則用附子瀉心湯。大多數痞證都屬於熱證，所以治療常使用寒涼藥物。本方加入附子，是擔心單用三黃瀉心湯會過度損傷陽氣，並非要補虛。有時瀉下後仍出汗，或瀉下後陽氣虛弱，才會出現惡寒、出汗的症狀。
諸瀉心湯都用於治療傷寒引起的痞滿，痞滿的位置在心胸，不在胃部。如果是其他雜病引起的痞滿，寒熱虛實的狀況則各有不同。《保命集》中提到，脾臟無法將氣運行到四臟，氣機阻塞不通則形成痞證。傷寒引起的痞證，是由外而內，故宜用苦寒藥物瀉下；其他雜病引起的痞證，是由內而外，故宜用辛溫藥物散結。
方中藥材包括：大黃（二兩）、黃連、黃芩（各一兩）、附子（一枚，炮製後去皮，破開，另煮取汁）。
此方用藥來自足太陽經和手少陰經。吳鶴皋認為，心下痞滿，故用三黃瀉下；惡寒汗出，故用附子溫補陽氣。沒有三黃藥物無法去除痞證的熱邪，沒有附子又擔心三黃藥物會過度損傷陽氣，寒熱並用，才能發揮最佳療效。喻嘉言也認為，此證邪熱盛而真陽虛，因此在三黃湯中加入附子汁，才能達到治療痞證的效果。《金匱要略》中的大黃附子湯也有類似的用意，用於治療脅下偏痛、發熱、脈弦緊的症狀。這屬於寒證，用溫熱藥物瀉下，是「陽中有陰」的治法，應該用溫藥瀉寒，後世很少人理解其中的道理。
治療痞證，有的用寒藥治療熱證，例如大黃黃連等；有的陰陽不和而致痞，則用寒熱藥物，例如大黃黃連加附子；有的陰盛陽虛而致痞，則用辛熱藥多而寒藥少，例如半夏生薑甘草瀉心湯等。《傷寒論》也提到，傷寒瀉下後再次出汗，心下痞滿，惡寒，表示表證未解，應該先解表，然後再攻裡，解表用桂枝湯，攻裡用大黃黃連瀉心湯。
《傷寒論》還提到，如果瀉下後心下痞滿持續不解，伴隨口渴煩躁，小便不利，則用五苓散，這是因為有水飲停滯。李東垣認為，酒積或其他雜病，瀉下過度也會導致痞證，因為瀉下過度會損傷陰液，陰液指脾胃的水谷之精氣，胸中之氣因虛而下陷到心的部位，造成心下痞滿，因此應該升提胃氣，並配合補血藥物。如果只用理氣藥物，則痞證會加重，甚至再次瀉下，氣機更加下陷，則會導致腹脹，這是錯誤的治療方法。脾臟沒有瘀血，心下就不會痞滿，所以必須配合補血藥物。
如果本方去除附子，就稱為三黃瀉心湯；如果再去除黃芩，就稱為大黃黃連瀉心湯，用於治療傷寒引起的心下痞滿，按壓柔軟，關脈浮的症狀。（關脈沉則為實熱，浮則為虛熱。《傷寒論》記載，按壓柔軟，只是氣機阻滯而已。）周揚俊認為，如果不是痰飲凝聚，則不需要使用半夏、生薑。
李時珍認為，仲景用瀉心湯治療心氣不足、吐血衄血的症狀，實際上是瀉去心包、肝、脾、胃四經血液中的伏火。也用於治療心下痞滿，按壓柔軟的症狀，實際上是瀉去脾胃的濕熱，並非瀉去心火。疾病從陰分發病，卻用瀉下法治療，則會導致痞滿，這是寒邪損傷營血，邪氣阻塞上焦，胃的上脘在心臟的部位，所以稱為瀉心湯。《傷寒論》記載，太陰經的病變會導致痞滿；濁氣在上則會導致脹滿。
疾病從陽分發病，卻用瀉下法治療，則會導致結胸，這是熱邪陷入血分，也在上脘部位，所以大陷胸湯、小陷胸湯都用大黃，瀉去脾胃血分的邪氣，並散其熱；如果結胸在氣分，則用小陷胸湯；如果痞滿在氣分，則用半夏瀉心湯。發病於陽分或陰分，治療方法不同，歷來有不同的解釋，成為疑難問題。李時珍認為，寒邪損傷屬於陰病，熱邪陷入屬於陽病，但是仲景所用的都是寒涼藥物，並沒有區分陰陽。周揚俊則認為，主要是因為瀉下過度造成的，這個說法比較合理。