《醫方集解》~ 祛寒之劑第十 (11)
祛寒之劑第十 (11)
1. 十四味建中湯
治氣血不足，虛損勞脊，短氣嗜臥，欲成勞瘵；及陰證發斑，寒甚脈微（陰證發斑者，或因汗吐下後中氣虛乏，或因欲事損傷腎氣，或因過服涼藥，遂成陰證。寒伏於下，逼其無根失守之火上衝熏肺而發斑點，其色淡紅，隱隱見於肌表，與陽證發斑色紫赤者不同。此胃氣極虛，若服寒藥，立見危殆。
吳鶴皋曰：以參、耆、桂、附而治斑，法之變者也，醫不達權，安足語此）。
黃耆（蜜炙），人參，白朮（土炒），茯苓，甘草（蜜炙），半夏（薑製），當歸（酒洗），白芍（酒炒），熟地，川芎，麥冬，肉蓯蓉，附子，肉桂加薑、棗煎。
此足三陰、陽明氣血藥也。黃耆益衛壯氣，補中首藥；四君補陽，所以益氣（參、朮、苓、草）；四物補陰，所以養血（芎、歸、芍、地）；陰陽調和，則血氣各安其位矣。半夏和胃健脾，麥冬清心潤肺，蓯蓉補命門相火之不足，桂附引失守之火而歸元，於十全大補之中而有加味，要以強中而戢外也。
本方除茯苓、白朮、麥冬、川芎、熟地、蓯蓉，名八味大建中湯：治同。本方除川芎、熟地、白朮、附子、蓯蓉，加柴胡、細辛、陳皮，名樂令建中湯：治臟腑虛損，身體羸瘦，潮熱自汗，將成勞瘵，大能退虛熱，生氣血（喻嘉言曰：樂令建中湯，柴胡、細辛為君，意在退熱，而陰虛之熱則不可退；十四味建中湯，用桂、附、蓯蓉，意在復陽，而陰虛之陽未必可復；又在用方者之善為裁酌耳。
又曰：二方治臟氣素虛，以之兩建其脾腎之陽，蓋虛勞之病，多本脾腎，故引伸建中之法，乃後人超出之方也）。
白話文：
十四味建中湯
此方治療氣血不足，身體虛弱、腰痠背痛，呼吸短促嗜睡，將要發展成勞瘵（慢性消耗性疾病）；以及陰虛發斑的症狀，畏寒怕冷，脈象微弱（陰虛發斑可能是汗液、嘔吐、瀉下之後導致中氣虛弱，或是房事過度損傷腎氣，或是服用過多寒涼藥物所致。寒邪伏於下焦，逼迫體內虛弱的陽氣上衝，熏蒸肺部而導致皮膚出現淡紅色斑點，與陽虛發斑的紫紅色斑點不同。這種情況下胃氣極度虛弱，如果再服用寒涼藥物，立刻就會危及生命。吳鶴皋說：用人參、黃耆、桂枝、附子治療發斑，是變通之法，醫生如果不通曉權衡，怎能談論這個呢？）。
藥方組成：黃耆（蜜炙）、人參、白朮（土炒）、茯苓、甘草（蜜炙）、半夏（薑製）、當歸（酒洗）、白芍（酒炒）、熟地、川芎、麥冬、肉蓯蓉、附子、肉桂，加生薑、大棗煎服。
此方是補益足三陰經和陽明經氣血的藥方。黃耆益氣固表，是補益中焦的首要藥物；四君子湯（人參、白朮、茯苓、甘草）補益陽氣，以益氣；四物湯（當歸、川芎、白芍、熟地）補益陰血，以養血；陰陽調和，則氣血就能各歸其位。半夏和胃健脾，麥冬滋陰潤肺，肉蓯蓉補益腎陽，桂枝、附子引導虛弱的陽氣歸位。此方是在十全大補湯的基礎上加味，目的在於強健內臟，控制外在症狀。
除去茯苓、白朮、麥冬、川芎、熟地、肉蓯蓉，稱為八味大建中湯，功效相同。除去川芎、熟地、白朮、附子、肉蓯蓉，再加入柴胡、細辛、陳皮，稱為樂令建中湯，用於治療臟腑虛損，身體消瘦，潮熱盜汗，將要發展成勞瘵，能有效退除虛熱，生髮氣血。（喻嘉言說：樂令建中湯用柴胡、細辛為主藥，意在退熱，但陰虛的熱症不宜退；十四味建中湯用桂枝、附子、肉蓯蓉，意在恢復陽氣，但陰虛的陽氣未必需要恢復；用藥需根據患者情況靈活調整）。
又說：這兩個方劑都用於治療臟腑氣虛，分別從兩方面補益脾腎之陽，因為虛勞的病症大多源於脾腎，所以建中湯的運用方法被後人進一步發展完善。
2. 小建中湯
（仲景）
治傷寒陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛（邪氣入里，與正相搏，則腹痛；澀者，血不足也；弦者，木剋土也；太陽在表，無腹痛；少陽在半表半裡，有胸脅痛而無腹痛；陽明腹滿急痛者，裡實也，宜下之，大柴胡湯、小承氣湯；三陰下利而腹痛者，裡寒也，宜溫之，四逆湯、附子理中湯；腸鳴泄瀉而痛者，裡虛有寒也，宜小建中湯溫中散寒）；傷寒二三日，心悸而煩（悸者，陽氣虛也，煩者，陰血虛也，氣血內虛，與此湯先建其里。
倍芍藥者，酸以斂陰，陰收則陽歸附也；加飴糖者，甘以潤土，土潤則萬物生也；仍不去薑桂，以散邪也）；通治虛勞悸衄，裡急腹痛，夢遺失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽燥口乾，虛勞黃疸（黃疸，小便利而色白者，是無熱也，不可除熱，當作虛寒治之。喻嘉言曰：虛勞病至於亡血失精，精血枯槁，難為力矣，急宜建其中臟，使飲食增而陰血旺，故但用稼穡作甘之味，生其精血；而酸辛酸苦，在所不用，舍是無良法也）。
桂枝，生薑（三兩），芍藥（六兩），甘草（一兩。炙），大棗（十二枚。）入飴糖一升，微火溶服（嘔家不可用建中，以甜故也。此即桂枝加芍藥湯，但桂有厚薄耳。昂按：此湯以飴糖為君，故不名桂枝芍藥而名建中，今人用建中者，絕不用飴糖，失仲景遺意矣。吳鶴皋曰：桂枝當是桂，桂枝味薄，故用以解表；桂味厚，故用以建里）。
此足太陰、陽明藥也。《準繩》曰：脾居四臟之中，生育榮衛，通行津液，一有不調，則失所育所行矣，必以此湯溫健中臟，故名建中。脾欲緩，急食甘以緩之，故以飴糖為君，甘草為臣。桂枝辛熱，辛，散也潤也，榮衛不足，潤而散之；芍藥酸寒，酸，收也泄也，津液不通，收而行之；故以桂芍為佐。生薑辛溫，大棗甘溫，胃者衛之源，脾者榮之本，《針經》曰：榮出中焦，衛出上焦。
是以衛為陽，益之必以辛；榮為陰，補之必以甘；辛甘結合，脾胃健而榮衛通，故以薑、棗為使（李東垣曰：《傷寒論》云，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛。以芍藥之酸，土中瀉木為君；飴糖、炙草甘溫，補脾養胃為臣；水挾木勢，亦來侮土，肉桂大辛熱，佐芍藥以退寒水；薑棗辛甘而溫，發散陽氣，行於經脈皮毛為使。
或謂桂枝湯解表而芍藥少，建中湯溫里而芍藥多，何也，皮膚為近，則制小其服，心腹為遠，則制大其服，所以不同也。昂按：此即表欲其散，里欲其收之義。小建中治腹痛者，以木來剋土，取芍藥為君，土中瀉木也；理中湯治腹痛者，以水來侮土，取乾薑為君，土中瀉水也；平胃散治腹痛自利者，取蒼朮為君，瀉土除濕也。
云岐子曰：建中為補，能補中焦之虛，而不能補上焦下焦之虛；調胃為瀉，能瀉中焦之實，而不能瀉上焦下焦之實也）。
白話文：
小建中湯
此方出自張仲景《傷寒論》，主治因傷寒導致陽脈澀滯、陰脈弦急、腹中急痛的症狀。此種腹痛是邪氣入侵臟腑，與正氣相搏鬥所致；陽脈澀滯代表血氣不足，陰脈弦急則代表肝木克脾土。太陽病在表，不會腹痛；少陽病在半表半裡，會有胸脅痛，而無腹痛；陽明病腹滿急痛則屬裡實，需瀉下治療，例如大柴胡湯、小承氣湯；三陰病下痢腹痛，屬裡寒，需溫中治療，例如四逆湯、附子理中湯；腸鳴泄瀉伴腹痛則屬裡虛寒，需服用小建中湯溫中散寒。
此外，若傷寒二三日，出現心悸煩躁的症狀（心悸代表陽氣虛，煩躁代表陰血虛），也可用小建中湯先調養臟腑。方中芍藥用量加倍，因其酸味能斂陰，陰氣收斂則陽氣歸附；加入飴糖，因其甘味能滋潤脾土，脾土滋潤則萬物生長。方中仍保留薑、桂，用以散除邪氣。
小建中湯亦可治療虛勞、心悸、鼻衄、裡急腹痛、夢遺、遺精、四肢酸痛、手足煩熱、咽乾口燥等症狀，甚至虛勞黃疸（黃疸伴小便清白者，屬虛寒，而非實熱，不可用瀉熱法）。 虛勞病嚴重時，會導致精血枯竭，此時更需服用小建中湯，以滋補精血。
方中使用桂枝、生薑、芍藥、炙甘草、大棗及飴糖。飴糖需用文火溶化服用，嘔吐者不宜服用，因其味甜。此方與桂枝加芍藥湯相似，僅桂枝用量有差異。古人認為此方以飴糖為主藥，故名為建中湯，而非桂枝芍藥湯。現代人使用小建中湯，多已不加飴糖，已失其古意。
此方為足太陰脾經和陽明胃經藥物。脾臟居於四臟之中，主運化水谷精微，運行氣血津液，若脾失調，則氣血津液運行失常，需用此湯溫補脾胃。脾喜緩和，宜食甘味，故用飴糖為主藥，甘草為佐藥。桂枝辛熱，能溫通氣血；芍藥酸寒，能斂陰止痛；生薑辛溫，大棗甘溫，能溫補脾胃。辛甘結合，能使脾胃健運，氣血通暢。
李東垣認為，此方中芍藥酸味能瀉肝木，飴糖、炙甘草甘溫能補脾胃；桂枝辛熱能溫散寒邪；薑棗辛甘溫能溫陽利氣。
有人認為桂枝湯解表芍藥用量少，小建中湯溫裡芍藥用量多，這是因為皮膚在表，用藥量少；心腹在裡，用藥量多。小建中湯治療腹痛，是因肝木克脾土，故用芍藥瀉肝木；理中湯治療腹痛，是因脾受寒水侵襲，故用乾薑溫中；平胃散治療腹痛洩瀉，是因脾濕，故用蒼朮燥濕。
建中湯能補中焦之虛，但不能補益上焦、下焦；調胃承氣湯能瀉中焦之實，但不能瀉上焦、下焦之實。
加黃耆半兩的小建中湯，名為黃耆建中湯，出自《金匱要略》，主治虛勞諸不足。黃耆補氣生血，與甘草合用，能大補氣血。古人認為，甘味能補益脾胃，而胃為氣血生化之源，黃耆補血作用勝過當歸。 黃耆建中湯亦可治療傷寒汗後身痛、表虛惡寒、脈遲弱等症狀。此症狀為汗出過多耗損陰氣，血少不能濡養筋骨所致，用黃耆甘草補中氣，芍藥收斂陰氣，桂枝溫通表裡，使中氣充足，則身痛自汗皆可止。