汪昂

《醫方集解》~ 瀉火之劑第十四 (2)

1. 附子瀉心湯

（仲景）

治傷寒心下痞，而復惡寒汗出者（傷寒心下滿鞕而痛者，為結胸，為實；硬滿而不痛者，為痞，為虛。經曰：心下痞，按之濡，關脈浮者，大黃黃連瀉心湯；心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯。大抵諸痞皆熱，故攻之多寒劑，此加附子，恐三黃重損其陽，非補虛也。或下後復汗，或下後陽虛，故惡寒汗出。

白話文：

治療傷寒引起的胸悶痞塞，但又出現畏寒、出汗的症狀。

傷寒引起的心下痞滿、疼痛，這是屬於實證結胸；而心下硬滿但不疼痛的，這是虛證的痞。經典上說：心下痞滿，按壓時感覺潮濕，關脈浮的，使用大黃、黃連來瀉心湯；心下痞滿，但又畏寒、出汗的，使用附子瀉心湯。一般來說，各種痞證都是熱證，所以治療時多用寒涼的藥物。這個方子加用附子，是因為擔心三黃藥物會損傷陽氣太重，這不是補虛的方法。可能是在服用瀉下藥後又出汗，或是瀉下藥後出現陽虛，所以才會畏寒、出汗。

諸瀉心湯皆治傷寒痞滿，滿在心胸不在胃也；若雜病痞滿，有寒熱虛實之不同。《保命集》云：脾不能行氣於四臟，結而不散則為痞。傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄；雜病之痞，從內之外，故宜辛散。）

白話文：

諸瀉心湯都用來治療傷寒引起的痞滿，痞滿是發生在心胸而不是胃部；如果是一般的疾病引起的痞滿，則有寒熱虛實的不同。《保命集》說：脾臟不能將氣運行於四臟，氣不散結則成為痞滿。傷寒引起的痞滿，是從外而內，所以應該用苦寒的藥物來瀉下；雜病引起的痞滿，是從內而外，所以應該用辛溫的藥物來散結。

大黃（二兩），黃連，黃芩（一兩），附子（一枚，炮，去皮，破，別煮取汁）

白話文：

• 大黃：二兩

• 黃連：一兩

• 黃芩：一兩

• 附子：一枚，經過炮製，去除皮殼，搗碎，另煮取汁

此足太陽、手少陰藥也。吳鶴皋曰：心下痞，故用三黃以瀉痞；惡寒汗出，故用附子以固陽。非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽，寒熱並用，斯為有制之兵矣（喻嘉言曰：此邪熱既盛、真陽復虛之證，故於三黃湯內加附子汁，共成傾痞之功。《金匱》有大黃附子湯，亦同此意，大黃、細辛各二兩，附子一枚，炮：治脅下偏痛，發熱，脈弦緊。此寒也，以溫藥下之，陽中有陰，當以溫藥下其寒，後人罕識其旨。

白話文：

這是屬於足太陽膀胱經和手少陰心經的藥方。吳鶴皋說：心下痞滿，所以用三黃來瀉去痞滿；惡寒汗出，所以用附子來固攝陽氣。如果不使用三黃，就不能去除痞熱；如果不使用附子，恐怕三黃會更加損傷陽氣，寒熱並用，這纔是有規律的用兵之道。（喻嘉言說：這是邪熱非常盛、真陽反而虛弱的證候，所以要在三黃湯裡添加附子汁，使之共同發揮傾瀉痞滿的作用。《金匱要略》裡的大黃附子湯，也是基於這個道理，大黃、細辛各二兩，附子一枚，炮製：治療脅下偏痛，發熱，脈搏弦緊。這就是寒邪，用溫藥來瀉下它，陽中有陰，應該用溫藥來瀉去その寒邪，後世很少有人懂得這個道理。

有用寒藥而治熱痞，大黃黃連之類也；有陰陽不和而痞，用寒熱藥者，大黃黃連加附子之類也；有陰盛陽虛而痞，用辛熱多而寒藥少者，半夏生薑甘草瀉心之類也。經又曰：傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，當先解表，乃可攻痞；解表桂枝湯，攻裡大黃黃連瀉心湯。

白話文：

1. 使用寒性藥物來治療熱痞，例如大黃、黃連等。

2. 陰陽不和而痞，使用寒熱藥物，例如大黃、黃連加上附子等。

3. 陰盛陽虛而痞，使用辛熱藥物多，寒性藥物少，例如半夏、生薑、甘草、瀉心湯等。

4. 傷寒大下後，又發汗，心下痞，惡寒者，表證未解除，應先解除表證，然後才能攻痞；解除表證使用桂枝湯，攻裡使用大黃、黃連、瀉心湯。

經又曰：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，口渴而煩躁，小便不利者，五苓散主之，此有停飲故也。李東垣曰：酒積雜病，下之太過，亦作痞傷，蓋下多亡陰，陰者脾胃水穀之陰也，胸中之氣，因虛下陷於心之分野，故致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之，若全用氣藥導之，則痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，非其治也。按：脾無積血，心下不痞，故須兼血藥。

白話文：

這個藥方去掉了附子，叫做三黃瀉心湯（見前文）。再去除黃芩，叫做大黃黃連瀉心湯（出自《傷寒雜病論》的作者張仲景）：治療傷寒引起的胸悶、腹部痞結，按壓後感覺濕潤，關脈浮起（沉脈代表實熱，浮脈代表虛熱。經典上說：按壓後有濕潤感，但只是氣體堵塞。周揚俊說：因為不是痰飲結聚，所以不需要用半夏、生薑。《活人書》說：結胸與痞滿，關脈必須皆沉：如果關脈浮起而有結節，用三黃瀉肝。

李時珍曰：仲景治心氣不足、吐衄血者，用瀉心湯，實瀉心包、肝、脾、胃四經血中之伏火也。又治心下痞滿，按之軟者，用瀉心湯，亦瀉脾胃之濕熱，非瀉心也。病發於陰而反下之，則痞滿，乃寒傷營血，邪結上焦，胃之上脘在心，故曰瀉心。經曰：太陰所至為痞滿。又曰：濁氣在上則生䐜脹是已。

白話文：

李時珍說：張仲景治療心氣不足、吐血和鼻出血的病人，會使用瀉心湯，這實際上是為了瀉去心包、肝臟、脾臟和胃部四條經絡血脈中的潛伏熱毒。此外，當他治療以心下痞滿為主要症狀的病人、而且按壓痞滿部位時較柔軟時，也會使用瀉心湯，實際上是為了瀉去脾胃的濕熱，而不是針對心臟部位。這種病症發病於陰部，但是症狀卻相反，表現為痞滿，這其實是寒邪損傷營血、邪毒聚集在胸腔上部，而胃脘上部靠近心臟，所以稱之為瀉心。經典中說：太陰經之氣所到之處，症狀表現為痞滿。又說：濁氣積聚在胸腔上部就會形成痞滿脹滿。

病發於陽而反下之，則結胸，乃邪熱陷入血分，亦在上脘，故大陷胸湯丸皆用大黃，亦瀉脾胃血分之邪而散其熱也；若結胸在氣分，則用小陷胸湯；痞滿在氣分，只用半夏瀉心湯。按：發陽發陰，諸解不同，終成疑案。李氏則以寒傷為陰病，熱陷為陽病，然仲景所用皆寒藥，未嘗有所分也；周揚俊則謂總屬下早致然，似為近理。）

白話文：

如果病症發生在陽分，卻使用瀉下的方法治療，就會導致胸部結悶，這是因為邪熱陷入了血分，也在上脘部，所以大陷胸湯丸都使用大黃，也是為了瀉除脾胃血分的邪氣並散去它的熱氣。如果胸部結悶在氣分，就使用小陷胸湯。痞滿在氣分，只用半夏瀉心湯。

註解：發陽發陰，諸解不同，終成疑案。李氏則以寒傷為陰病，熱陷為陽病，然仲景所用皆寒藥，未嘗有所分也；周揚俊則謂總屬下早致然，似為近理。）

「發陽發陰」是指疾病的病位在陽分或陰分。「諸解不同」是指不同的醫生對疾病的病位有不同的解釋。「終成疑案」是指疾病的病位無法確定，成為疑難雜症。「李氏」是指李東垣，他認為寒傷是陰病，熱陷是陽病。「仲景」是指張仲景，他是《傷寒雜病論》的作者。「未嘗有所分」是指張仲景在用藥時沒有區分疾病的病位。「周揚俊」是指周揚俊，他認為疾病的病位都是由於下早所致。