《醫方集解》~ 祛寒之劑第十 (3)
祛寒之劑第十 (3)
1. 四逆湯
（仲景。）
（四逆者，四肢厥逆也。再加乾薑二兩，即通脈四逆湯）
治三陰傷寒（四逆湯為少陰主藥，然三陰通用之。太陽證脈沉亦有用此者），身痛腹痛，下利清穀，惡寒不渴，四肢厥冷；或反不惡寒，面赤煩躁，裡寒外熱；或乾嘔，或咽痛，脈沉微細欲絕（腹痛自利，裡寒也。三陰自利居多，身涼脈靜者順，身熱脈大者逆。內寒故惡寒不渴。
四肢者，諸陽之本，寒則血脈凝澀，陽氣不能散布，故一身盡痛，而手足厥冷也；反不惡寒，面赤發躁者，陰盛格陽於外也；寒留胸中，故食入即吐；膈有寒飲，故逆而乾嘔；虛火上炎，故咽痛；脈沉者，寒則伏藏也。按：少陰脈有沉、有緊、有數，而仲景統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似陽證浮大而緊數也。
薛慎齋曰：人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚，真陰寒證，脈常有七八至者，但按之無力而數耳，宜深察之）。
附子（一枚。生用），乾薑（一兩），甘草（炙。二兩。）冷服。面赤者，格陽於上也，加蔥九莖以通陽（喻嘉言曰：陽虛之人，雖有表證，其汗仍出，其手足必厥，才用表藥，立至亡陽，不用表藥，外邪不服，故用前湯加蔥為治）；腹痛者，真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰；咽痛，陰氣上結也，加桔梗一兩以利咽；利止、脈不出，加人參二兩以助陽補氣血；嘔吐加生薑二兩，以散逆氣（以上皆通脈四逆湯加減法也）。
此足少陰藥也。寒淫於內，治以甘熱，故以姜附大熱之劑伸發陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發表）；甘草亦補中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，乾薑為臣，附子為使）；必冷服者，寒盛於中，熱飲則格拒不納，經所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也（此奇制大劑也。肝腎位遠，非大劑不能達。
仲景云：傷寒，醫下之，續得下利清穀，腹滿身痛者，急當救里，宜四逆湯；清便自調，身痛者，急當救表，宜桂枝湯。蓋身痛尚屬表證，急則先救里而後解表也。厥陰篇曰：大汗出，熱不去，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之，按：厥陰證四肢厥冷，指甲青，脈沉疾，按之有力者為陽厥，當下之，宜大承氣湯；如脈沉遲，按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，更須速灸之。凡傳經熱邪，則為陽厥，溺赤而四肢熱；直中真寒，謂之陰厥，陰縮而四肢冷。
程郊倩曰：世言傳經為熱厥，直中為寒厥，斯言甚謬。三陽之厥，多得於失下，此為熱厥；少陰之厥，悉屬於寒厥，陰之熱厥，仲景書僅有傷寒一二日至四五日而厥者必發熱一條，果如傳邪之說，則在四五日固得矣，論中何云一二日，不知何經之邪神速若此。其曰厥應下之者，下其熱，非下其厥也，遇發熱則可下，遇厥則萬不可下矣。
白話文：
四逆湯
四逆，指的是四肢厥冷逆上。再加入乾薑二兩，就成了通脈四逆湯。
此方治療三陰傷寒（四逆湯是治療少陰證的主藥，但三陰證都可通用。太陽病脈沉弱者也可使用），症狀包括身痛腹痛、大便稀溏排出未消化食物、惡寒不渴、四肢厥冷；或者反而不惡寒，卻面紅發熱煩躁不安，內裡寒冷外在發熱；或者乾嘔、咽喉疼痛，脈象沉微細弱，危在旦夕。（腹痛瀉泄，是裡寒的表現。三陰證多見瀉泄，身體寒冷脈象平和者為順利之證，身體發熱脈象洪大者為逆利之證。內寒所以惡寒不渴。）
四肢是諸陽之根本，寒冷則血脈凝滯，陽氣不能散布，所以全身疼痛，手足厥冷；反之，不惡寒而面紅發熱煩躁不安，是陰盛之氣遏抑陽氣於外；寒邪停留在胸中，所以吃下去的東西馬上就吐出來；膈膜有寒飲，所以逆氣而乾嘔；虛火上炎，所以咽喉疼痛；脈象沉弱，是因為寒邪伏藏於內。 （少陰病的脈象有沉、有緊、有數，但張仲景都用微細來概括，因為脈沉一定要重按才能摸到，緊數也存在於沉細之中，不像陽證那樣脈象浮大而緊數。）
薛慎齋說：人們都知道脈象數是熱證，卻不知道沉細中帶數是寒邪很重，真陰寒證的脈象常常只有七八次脈搏，只是按之無力而已，要仔細觀察。
方藥組成：附子（一枚，生用）、乾薑（一兩）、炙甘草（二兩）。冷服。
如果面紅發熱，是陽氣被遏抑在上，加蔥九莖以疏通陽氣。（喻嘉言說：陽虛的人，即使有表證，也會出汗，手足也會厥冷，如果只用發汗的藥物，很容易傷及陽氣，不用發汗藥物，外邪又不解，所以用四逆湯加蔥來治療）；如果腹痛，是真陰不足，加芍藥二兩以斂陰；如果咽喉疼痛，是陰氣上結，加桔梗一兩以利咽；如果大便停止，脈象摸不到，加人參二兩以助陽補氣血；如果嘔吐，加生薑二兩，以散逆氣。（以上都是通脈四逆湯加減的方法。）
這是治療足少陰經的藥方。寒邪侵犯內裡，治療要用溫熱的藥物，所以用姜附這種大熱的藥物來振奮陽氣，發散寒邪（生附子也能發散）；甘草也能補中散寒，又能緩和姜附的峻猛之性（甘草為君，乾薑為臣，附子為使）；一定要冷服，是因為寒邪盛於內，熱飲會被阻擋而不能吸收，正如經書所說“熱因寒用”，又說“治寒用熱，涼服之”的道理。（這是奇特的重劑方。肝腎位置較深，非大劑量不能到達。）
仲景說：傷寒，醫生用了瀉下法，接著又出現大便稀溏排出未消化食物，腹脹身痛，要趕快救治裡證，要用四逆湯；如果大便通暢，只是身痛，要趕快救治表證，要用桂枝湯。因為身痛還屬於表證，緊急情況下先救裡證，再解表證。厥陰篇說：大量出汗，熱不退，內部拘急，四肢疼痛，又瀉泄厥冷惡寒，用四逆湯主之。厥陰證四肢厥冷，指甲青紫，脈象沉而快，按之有力的是陽厥，應該瀉下，用大承氣湯；如果脈象沉遲，按之無力，這是陰厥，要用四逆湯，而且要及時灸治。凡是傳經熱邪，是陽厥，小便赤黃而四肢發熱；直接感受真寒，是陰厥，陰部收縮而四肢寒冷。
程郊倩說：世人說傳經是熱厥，直中是寒厥，這種說法很謬誤。三陽的厥證，大多是因為瀉下不當造成的，這是熱厥；少陰的厥證，都屬於寒厥，陰證的熱厥，仲景的書中只有傷寒一二日到四五日而厥逆必發熱一條，如果真是傳邪之說，那麼四五日才發病，書中為何說一二日，不知道什麼經絡的邪氣這麼迅速。他說厥應當瀉下的，是瀉去其熱，不是瀉去厥證，遇到發熱可以瀉下，遇到厥證萬萬不可瀉下。