《醫方集解》~ 利濕之劑第十二 (4)
利濕之劑第十二 (4)
1. 加味腎氣丸
（《金匱》腎氣丸，即桂附八味丸，治婦人轉胞，無車前、牛膝）
治腎氣大虛，肚腹脹大，四肢浮腫，喘急痰盛，小便不利，大便溏黃，已成蠱證；亦治消渴，飲一溲（一經曰：腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為胕腫。腎消者，腎水衰竭，龍雷之火不安其位，上炎於肺，消渴引飲，飲入於胃，下無火化，直入膀胱，故飲一溲一也；用桂附辛熱引真火歸元，地黃純陰壯真水滋腎，為治下消之劑）。
熟地黃（四兩），茯苓（三兩，乳拌），山藥（微炒），丹皮（酒洗），山萸肉（酒潤），澤瀉（酒浸），川牛膝（酒浸），車前子（微炒），肉桂（一兩），附子（制熟，五錢。）蜜丸
此足太陰、少陰藥也。土為萬物之母，脾虛則土不能制水而洋溢；水為萬物之源（天一生水），腎虛則水不安其位而妄行，以致氾濫皮膚肢體之間；因而攻之，虛虛之禍，不待言矣（經曰：毋盛盛，毋虛虛，貽人禍殃）。
桂附八味丸滋真陰而能行水（地黃、茯苓、澤瀉、桂附皆能行水），補命火因以強脾（桂附補命門火，火能生土，土強則能防水；陽能化陰，陰化則便溺通）；加車前利小便，則不走氣；加牛膝益肝腎，藉以下行，故使水道通而腫脹已，又無損於真元也（喻嘉言曰：按：此方《濟生》以附子為君，此薛新甫重訂以茯苓為君。然腎之關門不開，必以附子回陽，蒸動腎氣，其關始開，胃中積水始下，以陽主開故也。
關開即不用茯苓、牛膝、車前而水亦下；關閉則車前、茯苓用至無算，抑莫之如何矣。用方者將君附子乎，抑君茯苓乎。何柏齋曰：造化之機，水火而已，宜平不宜偏，宜交不宜分，火宜在下，水宜在上，則易交也。交則為既濟，不交則為未濟，分而離則死矣。消渴證不交，而火偏盛也；水氣證不交，而水偏盛也；乾始坤成，至其交合變化之用，則水火二氣也。大旱物不生，火偏盛也；大澇物亦不生，水偏盛也。
人之臟腑，以脾胃為主，然脾胃能化物與否，實出於水火二氣，非脾胃之能也。火盛則脾胃燥，水盛則脾胃濕，皆不能化物，乃生諸病。水腫之病，蓋水盛而火不能化也，導水補火，使二氣和平，則病去矣。《醫貫》曰：火為陽之根，水為陰之根，而水與火之總根，兩腎之間動氣是也。
余於五行之中，獨重水火，而其生克之妙用，又與世論不同：世人皆曰水剋火，而余獨曰水養火；世人皆曰金生水，而余獨曰水生金；世人皆曰土剋水，而余獨於水中補土；世人皆曰木剋土，而余獨升木以培土。若此之論，誰則信之。詎知君相二火，以腎為宮。水剋火者，後天有形之水火；水養火者，先天無形之水火也。
今之言補肺者，人參、黃耆；清肺者，黃芩、麥冬；斂肺者，五味、訶子；瀉肺者，葶藶、枳殼；病之輕者，豈無一效。若本原虧損者，毫不相干。蓋肺金之氣，夜臥則歸藏於腎水之中，肺名嬌臟，畏寒畏熱，腎中有火，則金畏火刑而不敢歸；腎中無火，則水冷金寒而不敢歸，或為喘脹，為噦咳，為不寐，為不食，累累若喪家之狗，惟收斂之僅似有理，然不得其門，從何而入。
仁齋云：肺出氣，腎納氣，肺為氣之主，腎為氣之本，腎虛不能納氣還元，必壯水之主，或益火之源，水向火中生矣。混沌之初，何嘗有土，自天一生水，而水之凝結處始為土，此後天卦位，艮土居飲水之次也；堅者為石，最堅者為金，可見水土金先天一原也。肺為土之子，先補其子，使不食母之氣，則母不衰，亦見金生土之義矣。
至於木能剋土。舉世欲伐之，余謂木藉土以生，豈有反克之理，木乃生生之氣，始於東方，春升之氣也，陽氣也、元氣也、胃氣也，同出而異名也，譬之種樹，雨以潤之，風以散之，日以暄之，使得遂其生髮長養之天而已矣。及其生意將竭，則又當斂其生生之氣於水土之中，以為來春生髮之本，焉有伐之之理乎。
此東垣《脾胃論》用升柴以疏木氣，諄諄言之也，但未及雨潤風散，及歸根覆命之理耳。余特申五行妙用，專以水火為重也。又曰：人身水火，原自均平，偏者病也，火偏多者，補水配火，不必去火；水偏多者，補火配水，不必去水；譬之天平，此重彼輕，一邊重者，只補足輕者之一邊，決不鑿去法碼；今之欲瀉水降火者，鑿法碼者也。
《難經》曰：陽氣不足，陰氣有餘，當先補其陽而後瀉其陰；陰氣不足，陽氣有餘，當先補其陰而後瀉其陽，營衛通行，此其要也。昂按：此即《內經》亢則害、承乃制之義也。
白話文：
標題：[加味腎氣丸]
內容：(《金匱》腎氣丸，即是桂附八味丸，用於治療婦人轉胞，無車前、牛膝)
此藥專治腎臟機能嚴重虛弱，導致腹部膨脹，四肢水腫，呼吸急促且多痰，小便不暢，大便稀黃，已形成蠱證；同時也治療消渴症，患者飲水後立即排尿（一種說法是：腎臟是胃的關卡。當關卡功能失調時，體內水分會積聚並趨向於同類物質。水分過多溢出至皮膚表面，造成腫脹。腎臟消耗者，腎臟水分極度匱乏，體內火氣不穩定，向上竄至肺部，引發消渴症狀，飲水進入胃部，下無火化，直接流入膀胱，因此飲水後立即排尿；使用桂附辛熱藥物引導真火歸元，地黃純陰壯真水滋腎，作爲治療下消之劑）。
藥物成分：熟地黃（四兩）、茯苓（三兩，與乳拌和）、山藥（微炒）、丹皮（酒洗）、山萸肉（酒潤）、澤瀉（酒浸）、川牛膝（酒浸）、車前子（微炒）、肉桂（一兩）、附子（制熟，五錢）。以蜂蜜爲丸。
此藥主要針對足太陰、少陰經絡。土爲萬物之母，脾虛則土無法控制水分而氾濫；水爲萬物之源（天一生水），腎虛則水無法安於其位而亂行，導致水分在皮膚和肢體間氾濫；如果直接攻擊水分，可能導致虛上加虛，禍患隨之而來。
桂附八味丸滋養真陰並能排水（地黃、茯苓、澤瀉、桂附都能排水），補充命門之火從而強化脾胃（桂附補充命門火，火能生土，土強則能防水；陽能轉化陰，陰轉化則排泄通暢）；加車前利小便，不會流失元氣；加牛膝補肝腎，助其下行，因此能使水道暢通，消除腫脹，同時不會損傷真元（喻嘉言說：根據《濟生》方，以附子爲主藥，而薛新甫修訂版則以茯苓爲主藥。然而，當腎的關卡不開時，必須用附子回陽，激發腎氣，關卡才能打開，胃中積水才能下降，因爲陽主開的緣故。
關卡一旦開啓，即使沒有茯苓、牛膝、車前，水分也能排出；反之，關卡關閉，即使大量使用車前、茯苓，也無法奏效。使用此方的人應該以附子爲主藥，還是以茯苓爲主藥？何柏齋說：自然界的變化機制，無非水火而已，應保持平衡，不應偏頗，應相互交流，不應分離，火應在下，水應在上，這樣容易交流。交流則爲既濟，不交流則爲未濟，分離則死亡。消渴症狀是由於水火不交流，而火偏盛；水氣症狀是由於水火不交流，而水偏盛；乾始坤成，到了它們結合變化的作用，就是水火二氣。大旱作物無法生長，是因爲火偏盛；大澇作物也無法生長，是因爲水偏盛。
人體臟腑中，以脾胃爲主，但脾胃能否消化食物，實則取決於水火二氣，而非脾胃本身的能力。火盛則脾胃乾燥，水盛則脾胃溼潤，都無法消化食物，從而產生各種疾病。水腫疾病，是因爲水盛而火無法轉化，導水補火，使二氣和平，則病癒矣。《醫貫》說：火是陽的根本，水是陰的根本，而水與火的總根源，在兩腎之間的動氣。
我在五行之中，特別重視水火，而它們的生克妙用，與一般觀點不同：人們都說水克火，而我認爲水養火；人們都說金生水，而我認爲水生金；人們都說土克水，而我在水中補土；人們都說木克土，而我提升木來培育土。這樣的觀點，誰能相信呢？要知道，君相二火，以腎爲宮。水克火者，是後天有形的水火；水養火者，是先天無形的水火。
現今提到補肺的，有人參、黃芪；清肺的，有黃芩、麥冬；斂肺的，有五味、訶子；瀉肺的，有葶藶、枳殼；對於輕微病症，難道沒有效果嗎？但如果根本虧損，就毫無關聯了。肺金之氣，夜晚睡眠時迴歸藏於腎水之中，肺被稱爲嬌髒，畏懼寒冷和炎熱，腎中有火，金則畏懼火刑而不敢歸；腎中無火，水冷金寒而不敢歸，可能表現爲喘脹、噯咳、失眠、食慾不振，如同喪家之犬般疲憊不堪，僅收斂似乎有些道理，但找不到正確途徑，從何入手呢？
仁齋說：肺出氣，腎納氣，肺是氣的主宰，腎是氣的根本，腎虛無法納氣還元，必須強壯水的主宰，或增強火的源頭，水在火中生。混沌之初，哪裏有土，自從天一生水，水的凝聚處開始成爲土，這是後天卦位，艮土位於飲水之後；堅硬的是石頭，最堅硬的是金屬，可見水土金源自先天同一本源。肺是土的兒子，先補兒子，使其不消耗母親的氣，那麼母親不會衰弱，這也體現了金生土的意義。
至於木能克土，全世界都想伐木，我認爲木依賴土而生，哪有反過來剋制的道理？木是生生之氣，始於東方，是春天上升的氣息，也是陽氣、元氣、胃氣，只是名稱不同而已，就像種樹，雨水滋潤它，風幫助它散發，陽光溫暖它，讓它得以順利生長發育。當生命力即將耗盡時，應當將生生之氣收斂於水土之中，作爲來年生長的基礎，哪有伐木的道理呢？
這就是東垣《脾胃論》中使用升柴以疏通木氣，反覆強調的觀點，只是沒有提及雨水滋潤、風吹散以及歸根覆命的原理。我特別闡述五行的妙用，專注於水火的重要性。又說：人體內的水火原本均衡，失衡才導致疾病，火偏多的，補水配合火，不必去除火；水偏多的，補火配合水，不必去除水；就像天平，一邊重一邊輕，重的一邊只需補充輕的那一邊，絕不鑿去砝碼；現在想要瀉水降火的，就像是鑿去砝碼一樣。
《難經》說：陽氣不足，陰氣有餘，應當先補陽然後瀉陰；陰氣不足，陽氣有餘，應當先補陰然後瀉陽，營衛通行，這是關鍵。按照《內經》亢則害、承乃制的原則。