《醫方集解》~ 利濕之劑第十二 (1)
利濕之劑第十二 (1)
1. 利濕之劑第十二
濕為陰邪。經曰：地之濕氣盛，則害皮肉筋脈。又曰：諸濕腫滿，皆屬於脾。濕者，土之氣；土者，火之子，故濕每能生熱，熱亦能生濕，如夏熱則萬物潤溽也。濕有自外感得者，坐臥卑濕，身受水雨也；有自內傷得者，生冷酒麴，縱慾無度，又脾虛腎虛，不能防制也。有傷風濕者，有傷熱濕者，有傷寒濕者，有傷暑濕者，有中濕而喎斜不遂、舌強語澀、昏不知人、狀類中風者。
濕在表在上，宜發汗；在裡在下，宜滲泄；裡虛者，宜實脾；挾風而外感者，宜解肌；挾寒而在半表半裡者，宜溫散。凡中濕者，不可作中風治。
白話文：
濕氣屬陰邪之氣。《內經》說，地面的濕氣過盛，就會傷害皮膚、肌肉、筋脈。又說，各種濕腫脹滿的病症，都屬於脾臟的病變。濕氣是土的氣，而土是火的產物，所以濕氣常常能生熱，熱也能生濕，例如夏天炎熱，萬物就顯得濕潤而繁茂。
濕氣的來源，有外感和內傷兩種。外感是指久坐臥於潮濕之地，或身體淋雨受濕；內傷是指食用生冷、酒類、發酵食物，或縱慾無度，以及脾虛腎虛，導致身體無法抵抗濕邪。
濕邪侵犯人體，有傷風濕、傷熱濕、傷寒濕、傷暑濕等不同情況。甚至有些患者因濕邪入侵而導致口眼歪斜、肢體癱瘓、舌頭僵硬、說話困難、昏迷不醒，症狀類似中風。
濕邪停留在肌膚表面，應該使用發汗的方法治療；若濕邪停留在體內深處，則應使用利尿滲濕的方法；如果體內虛弱，則應健脾補益；如果濕邪夾雜風邪從體表入侵，則應解表散風；如果濕邪夾雜寒邪停留在肌表與肌裡之間，則應溫經散寒。總之，凡是因濕邪導致的病症，都不能按照中風的治療方法來處理。
2. 五苓散
治太陽病發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，此湯主之（脈浮為表證仍在，便秘熱渴為腑證已急，用此兩解表裡）；及中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆（表以外證未罷言，里以煩渴屬腑言，邪熱挾積飲上逆，故外水格而不入）；及傷寒痞滿，服瀉心湯不解，渴而煩躁，小便不利（功擅蕩熱滋燥，導飲生津，故亦為消痞良方。程郊倩曰：邪在上焦而治在下焦者，使濁陰出下竅，而清陽之在上焦者，自能宣化矣。
心邪不從心瀉而從小腸瀉，又一法也。昂按：此乃正治，非又一法也，乃腑實而瀉其腑也）。通治諸濕腹滿，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩渴，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重（此皆傷濕之見證也。濕勝則脾不運，土不能制水，溢於皮膚則腫脹，並於大腸則泄瀉，水停心下則嘔逆，水寒射肺則喘咳。暑先入心故煩渴，五苓利小水、降心火，故兼治中暑煩渴。
肺病則金不能生水，膀胱熱則陽不能化陰，故便秘而渴；陰陽不和，則霍亂吐瀉；濕勝則身痛身重。大抵下不通利，則陰陽不能升降，而變證多矣）。
豬苓，茯苓，白朮（炒，十八銖），澤瀉（一兩六銖半），桂（半兩。按：雜病當用桂，傷寒證中表未解者仍當用桂枝，兼取解表）。為末。每服三錢。服後多飲熱水，汗出而愈。傷暑者，加硃砂、燈心煎。
此足太陽藥也。太陽之熱，傳入膀胱之腑，故口渴而便不通。經曰：淡味滲泄為陽，二苓甘淡，入肺而通膀胱，為君（水無當於五味，故淡能利水。茯苓走氣分，豬苓走血分，然必上行於肺，而後能下降入膀胱也）；鹹味湧泄為陰，澤瀉甘鹹，入腎、膀胱，同利水道，為臣；益土所以制水，故以白朮苦溫健脾去濕，為佐；膀胱者，津液藏焉，氣化則能出矣，故以肉桂辛熱為使，熱因熱用，引入膀胱以化其氣，使濕熱之邪，皆從小水而出也（若汗下之後，內亡津液而便不利者，不可用五苓，恐重亡津液而益虧其陰也，勿治之，便利自愈。
亦有大熱如狂，小便不利而用此湯者，欲使太陽隨經之邪直達膀胱，由溺而出也，大熱利小便，亦釜底抽薪之義。陳來章曰：治秘之道有三：一曰肺燥不能化氣，故用二苓、澤瀉之甘淡，以泄肺而降氣；一曰脾濕不能升精，故用白朮之苦溫，以燥脾而升精；一曰膀胱無陽不能化氣，故用肉桂之辛熱，以溫膀胱而化陰；使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄邪熱也。李東垣曰：五苓散，太陽里之下藥也。
太陽高則汗而發之，下則引而竭之。渴者，邪入太陽本也，當下之，使從膀胱出也。小便利者不宜用，然太陽病熱而渴，小便雖利，亦宜五苓下之。又曰：邪在榮衛之間，謂之半表半裡，五苓散分陰陽膀胱經之半表半裡也，理中湯治吐瀉上下之半表半裡也。《活人》云：脈浮大是表證，當汗；其人發熱煩渴，小便赤，卻當下；此是表裡俱見，五苓散主之。
五苓利水，何以能止渴生津？蓋濕熱壅於中焦，則氣不得施化，故津竭而小便不通也；用五苓利其小水，則濕熱下消，津回而渴止矣，亦《內經》通因通用之意。李東垣曰：傷飲者，無形之氣也，宜發汗、利小便，以導其濕；傷食者，有形之物也，輕則消化或損谷，重則方可吐下）。
本方去桂，名四苓散李（東垣曰：無惡寒證，不可用桂。周揚俊曰：五苓為渴而小便不利者設，若不渴則茯苓甘草湯足矣，若但渴則四苓足矣）；本方加辰砂，名辰砂五苓散：並治小便不利。本方加蒼朮，名蒼桂五苓散：治寒濕。本方加茵陳，名茵陳五苓散：治濕熱發黃，便秘煩渴。
本方加羌活，名元戎五苓散：治中焦積熱。本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之熱，名桂苓甘露飲（《宣明》別見火門）。本方去桂、澤瀉，名豬苓散（《金匱》）：治嘔吐，病在膈上，思飲水者。本方單用肉桂、茯苓，等分，蜜丸，名桂苓丸：治冒暑煩渴，引飲過多，腹脹便赤。
本方單用澤瀉（五兩）、白朮（二兩），名澤瀉湯（《金匱》）：治心下支飲，常苦眩冒。本方單用茯苓、白朮，等分，名茯苓白朮湯：治脾虛不能制水，濕盛泄瀉。再加郁李仁，入薑汁服，名白茯苓湯：治水腫。本方加川楝子，治水疝。本方加人參，名春澤湯；再加甘草（合四君子），亦名春澤湯：治無病而渴與病瘥後渴者。
本方去桂，加蒼朮、甘草、芍藥、梔子、黃芩、羌活，名二術四苓湯：能治表裡濕邪，兼清暑熱。本方倍桂，加黃耆如術之數，治傷暑大汗不止。本方加甘草、滑石、梔子，入食鹽、燈草煎，名節庵導赤散：治熱蓄膀胱，便秘而渴；如中濕發黃，加茵陳；水結胸，加木通。本方合益元散，治諸濕淋瀝。
再加琥珀，名茯苓琥珀湯（謙甫：治小便數而欠小便頻而短也）。本方合平胃散，名胃苓湯，一名對金飲子：治中暑傷濕，停飲夾食，腹痛泄瀉，及口渴便秘此上下分消（其濕也。按：《機要》論泄瀉，有屬風、屬濕、屬寒、屬火，此因於外感者也；《三因》言七情感動，臟氣不平，亦致溏瀉，此因於內傷者也；外則當調六氣，內則當調五臟。
又有因飲食所傷而泄者，法當消導；因風飧泄者，當解散；因痰積上焦，致大腸不固而泄者，當除痰；有脾胃氣虛而泄者，當補中益氣，使胃氣升騰，而泄自止）。本方合黃連香薷飲，名薷苓湯：治傷暑泄瀉。本方合小柴胡湯，名柴苓湯：治泄瀉發熱口渴，瘧疾熱多寒少，口燥心煩。
以上三方，並加薑、棗煎。深師用本方治發白及禿落：術（一斤），桂（半斤），二苓，澤瀉（各四兩），更名茯苓朮散。
白話文：
[五苓散]主要用於治療太陽病發汗後，身體大量出汗導致胃乾燥，心情煩躁無法入眠，想喝水的情況，應少量給予水分，讓胃氣和順就能康復。如果脈象浮動，小便不暢，伴隨低燒和口渴，這種情況適用此湯（脈浮表示表證仍然存在，便祕熱渴表示腑證已顯著，使用此方能同時解決表裡問題）；以及中風發熱，六七天未能緩解且伴有煩躁，存在表裡證狀，口渴想喝水，但喝水後馬上會吐，被稱作水逆（表證指的是外證未消除，裏證的煩渴歸屬腑證，邪熱與積飲向上逆流，因此外部的水分無法進入體內）；以及傷寒引起的痞滿，服用瀉心湯無效，伴有口渴和煩躁，小便不暢（此方善於清除熱氣，滋潤燥熱，引導飲水生成津液，因此也是消除痞滿的好方法。程郊倩說：邪在上焦而治療下焦，目的是讓濁陰通過下竅排出，這樣在上焦的清陽自然能發揮作用了。
心的邪氣不是從心部排除，而是通過小腸排除，這是一種不同的治療方式。按：這是正常的治療方式，並非另一種方法，是因為腑實而排除腑部的邪氣。）全面治療各種濕症導致的腹部脹滿，水飲水腫，嘔吐，腹瀉，水寒影響肺部，可能伴有喘息或咳嗽，中暑後的煩渴，身熱頭痛，膀胱積熱，便祕且口渴，霍亂的嘔吐和腹瀉，痰飲濕瘧，身體疼痛沉重（這些都是濕氣傷害的症狀。濕氣過重會影響脾的運化功能，土不能剋制水，導致水氣溢出皮膚形成水腫，集中在大腸引起腹瀉，水氣停留在心下引起嘔吐，水寒影響肺部引起喘息和咳嗽。暑熱先影響心臟，因此會感到煩渴，五苓散有利尿作用，能降低心火，因此也能治療中暑後的煩渴。
肺部疾病會影響金對水的生化，膀胱熱會影響陽氣轉化陰氣，因此會便祕且口渴；陰陽失調會導致霍亂的嘔吐和腹瀉；濕氣過重會導致身體疼痛和沉重。總的來說，如果下方不通暢，陰陽就無法正常升降，會出現很多不同的症狀。）
主要成分包括豬苓，茯苓，炒白朮（18銖），澤瀉（1兩6銖半），肉桂（半兩）。將這些成分磨成粉末。每次服用三錢。服藥後多喝熱水，出汗後就會好轉。如果是中暑，可加入硃砂和燈心草煎煮。
這是一個針對足太陽經的藥方。太陽的熱氣傳入膀胱，因此會口渴且排便不暢。根據古籍記載：淡味的藥物有助於利尿，豬苓和茯苓味道甘淡，能進入肺部並通向膀胱，是此方的主要成分（水本身無味，因此淡味能利尿。茯苓主要作用在氣分，豬苓主要作用在血分，但都必須先到達肺部，然後才能進入膀胱）；鹹味的藥物有助於促進陰氣，澤瀉味道甘鹹，能進入腎和膀胱，共同促進水道通暢，是次要成分；強化脾胃可以控制水氣，因此使用苦溫的白朮來健脾去濕，作為輔助成分；膀胱儲存津液，氣化後才能排出，因此使用辛熱的肉桂作為引導成分，利用熱力將邪氣帶入膀胱，促使濕熱邪氣從小便排出（如果汗出後體內津液流失且排便不暢，不能使用五苓散，以免進一步流失津液，加重陰氣虧損，不必特別處理，自然會康復。
也有患者會出現極度高熱和狂躁，小便不暢的情況，這種情況可以使用此湯，目的是讓太陽經的邪氣直接進入膀胱，通過小便排出。極度高熱的情況下，利尿也有釜底抽薪的效果。陳來章說：治療便祕有三個方法：一是肺燥無法轉化氣血，因此使用豬苓、澤瀉等甘淡藥物，以利肺降氣；二是脾濕無法提升精氣，因此使用苦溫的白朮，以燥脾升精；三是膀胱缺乏陽氣無法轉化氣血，因此使用辛熱的肉桂，以溫暖膀胱轉化陰氣；讓水道通暢，上面可以止渴，中間可以去除濕氣，下面可以排出邪熱。李東垣說：五苓散是太陽腑的下藥。
太陽高時應通過發汗來發散邪氣，太陽低時應引導邪氣向下排出。口渴是邪氣進入太陽本的表現，應通過下藥使其從膀胱排出。如果小便順暢，不應該使用此方，然而太陽病伴隨熱氣和口渴，即使小便順暢，也適合使用五苓散進行下藥。又說：邪氣在營衛之間，稱為半表半裡，五苓散可以調理膀胱經的半表半裡，理中湯可以調理上下吐瀉的半表半裡。《活人》書中提到：脈象浮大是表證，應當發汗；如果患者發熱煩渴，小便顏色深紅，應當下藥；這種情況表裡證狀同時出現，五苓散是主要治療方法。
五苓散有利尿作用，為什麼能止渴生津？這是因為濕熱阻塞中焦，氣血無法正常運行，因此津液枯竭且小便不暢；使用五苓散利尿，濕熱向下消散，津液恢復且口渴停止，也符合《內經》的通因通用原則。李東垣說：傷飲是無形的氣，應當通過發汗和利尿來引導濕氣；傷食是有形的物質，輕微的情況下可以通過消化或減少食物攝入來解決，嚴重的情況下才需要催吐或下藥。]
去掉肉桂，名為四苓散（李東垣說：如果沒有惡寒症狀，不能使用肉桂。周揚俊說：五苓散適用於口渴且小便不暢的情況，如果不口渴，僅使用茯苓甘草湯就夠了；如果只有口渴，使用四苓散就夠了）；在原方基礎上加入辰砂，名為辰砂五苓散：均可用於治療小便不暢。在原方基礎上加入蒼朮，名為蒼桂五苓散：用於治療寒濕。在原方基礎上加入茵陳，名為茵陳五苓散：用於治療濕熱黃疸，便祕且口渴。
在原方基礎上加入羌活，名為元戎五苓散：用於治療中焦積熱。在原方基礎上加入石膏、滑石、寒水石，以清六腑之熱，名為桂苓甘露飲（《宣明》另見火門）。去掉肉桂和澤瀉，名為豬苓散（《金匱》）：用於治療嘔吐，病在膈上，想喝水的情況。單獨使用肉桂和茯苓，等量，加入蜂蜜製成丸藥，名為桂苓丸：用於治療中暑後的煩渴，喝水過多，腹脹且排便顏色深紅。
單獨使用澤瀉（5兩）、白朮（2兩），名為澤瀉湯（《金匱》）：用於治療心下支飲，常感到眩暈。單獨使用茯苓和白朮，等量，名為茯苓白朮湯：用於治療脾虛無法控制水氣，濕氣過重引起腹瀉。再加入郁李仁，加入薑汁服用，名為白茯苓湯：用於治療水腫。在原方基礎上加入川楝子，用於治療水疝。在原方基礎上加入人參，名為春澤湯；再加入甘草（合四君子），也名為春澤湯：用於治療無病而口渴或病後口渴的情況。
去掉肉桂，加入蒼朮、甘草、芍藥、梔子、黃芩、羌活，名為二朮四苓湯：能治療表裡濕邪，兼有清暑熱的作用。在原方基礎上加倍使用肉桂，加入等量黃耆，用於治療中暑後大汗不止的情況。在原方基礎上加入甘草、滑石、梔子，加入食鹽、燈草煎煮，名為節庵導赤散：用於治療熱氣在膀胱，便祕且口渴；如果中濕發黃，加入茵陳；如果水結在胸部，加入木通。將此方與益元散結合使用，用於治療各種濕症引起的淋瀝。
再加入琥珀，名為茯苓琥珀湯（謙甫：用於治療小便頻繁但量少的情況）。將此方與平胃散結合使用，名為胃苓湯，也名為對金飲子：用於治療中暑受濕，飲食停滯，腹痛腹瀉，以及口渴便祕的情況，這是上下分消（濕氣）。根據《機要》的討論，腹瀉可能由風、濕、寒、火引起，這是外感因素；《三因》指出七情影響臟器功能，也會導致腹瀉，這是內傷因素；對於外感因素，應當調節六氣；對於內傷因素，應當調節五臟。
還有因為飲食傷害導致的腹瀉，應當使用消導法；因為風寒引起的腹瀉，應當使用解散法；因為痰積在上焦，導致大腸不穩定引起的腹瀉，應當使用祛痰法；有脾胃氣虛引起的腹瀉，應當使用補中益氣法，讓胃氣上升，腹瀉自然停止。]
深師使用此方治療白髮和脫髮：白朮（1斤），肉桂（半斤），豬苓和茯苓，澤瀉（各4兩），改名為茯苓朮散。