《文十六卷》~ 卷十一·文十一 (2)
卷十一·文十一 (2)
1. 論《臨證指南》「溫熱門」席姓七案
人參，茯苓，川斛，炙草，黑穭豆衣何用？，糯稻根鬚何用？，《金匱》麥門冬湯全與溫病無涉。
「溫熱門」再有張姓一案。初，僅形象畏冷，用復脈湯去參、桂，加甘蔗汁。及三診陰液盡涸，陰氣欲絕。復脈湯有麥、地，何以陰涸陰絕？
再有顧姓一案。初，尚能飲酒納穀。用犀角、生地。再診目瞑舌縮，神昏如醉。心開竅於舌，犀角送邪入心，故舌縮。
再有陳姓一案。初，不過夜煩無寐，不嗜湯飲。亦用犀角、生地。及三診，陽升風動。用生地陽當不升，用犀角風當不動。何又升動若此？
凡此所用藥後，種種變相，皆《指南》所自言。何以用其法者皆不一問其藥之取效，固有如是者乎？
《指南·溫熱門》共四十餘案。其於席姓復診者七。初診左數右緩弱，為溫熱病應有之脈。邪在陽明，是為時氣，非陰虛火炎、骨蒸勞熱之病，亦非上盛下虛、陽光飛越之病。與陽根未固、真陽不肯收納有何干涉？乃必曰久伏少陰，而欲育陰以立根柢，此在勞怯病中尚為下乘，豈可以之論溫熱時邪哉？及復診者，再而吸氣喘促，心神蒙閉，非熟地、生地炭膩膈留邪，犀角、石菖蒲送邪入內之效耶？再與天冬、地黃、人參之三才，加以牛黃，協犀角之力，脈之數疾頓減，一變而為濡小。或並外熱之不見，病於是乎內陷矣。
牛黃之服後頗安者，並煩躁之不能也。所以形質大衰而即下利稀水，溫病不撤，陽邪種種變相已露。尚曰救陰是要旨，而一任其陽邪之傷陰，以致關閘盡撤、有開無合，即用桃花湯以堵塞之。此在痢疾門中，尚是末傳之治。而始之僅為晡刻神煩者，至此而僅有辰刻神清矣。其人之終日昏沉，內風扇動，粒米不進，舉室驚惶，已可想見。
六診、七診，只剩得稻根、穭豆，敷衍成方，而終之以一服麥門冬。嗟乎！此病之初，人迎數盛，氣口濡弱，傷寒成溫之的候也。此時一用仲景之葛根芩連湯，辛涼解散，病即外達，一汗而解，熱退身涼，神清脈靜矣。即不然，而須專清裡，則仲景之白虎湯、梔子豉湯，辛寒泄熱。
裡氣一清，外邪自解，亦無不熱退身涼，神清脈靜矣。余為治三十年，凡遇溫熱病，無人不如此，無時不如此，無地不如此，無不於十日內貽之以安，惟尚未能起床出門，往往受人促迫耳。今觀此案，初診之議邈若山河。及四診，而一路之病隨藥變者，敗壞至此，事已不可為矣。
獨有下利一證，或尚是熱結旁流，為挾熱之利。非燥屎即膠閉，若一投仲景之大、小承氣，尚能起死回生。乃華玉堂從未夢見，反謂見聞甚廣，不肯膠柱鼓瑟，輒投石脂、乾薑，溫之、澀之，病到如此不堪地步，一味人參，聊以塞責。此外則穭豆之衣也、糯稻根之須也。一籌莫展，剩有麥門冬一方。
白話文：
人參、茯苓、川貝母、炙甘草、黑豆衣和糯稻根鬚，這些藥材在這裡有什麼作用？《金匱要略》裡的麥門冬湯跟溫病完全沒有關係。
「溫熱門」中還有張姓病人的案例。一開始，病人只是稍微怕冷，於是用了去掉了人參和桂枝的復脈湯，並加了甘蔗汁。到第三次診治時，陰液已經完全耗盡，陰氣將絕。復脈湯裡有麥冬和生地黃，為什麼還會陰液枯竭，陰氣將絕呢？
再看顧姓病人的案例。一開始，病人還能喝酒吃飯。用了犀角和生地黃。第二次診治時，病人已經雙目緊閉，舌頭縮短，神志昏迷，像喝醉酒一樣。心臟開竅於舌，犀角卻把邪氣送入心臟，所以舌頭才縮短。
再看陳姓病人的案例。一開始，病人只是晚上煩躁失眠，不喜歡喝湯水。也用了犀角和生地黃。到第三次診治時，陽氣上升，風邪活動。用生地黃陽氣不應該上升，用犀角風邪不應該活動，為什麼還會這樣上升活動呢？
所有這些用藥後的各種變化，都是《臨證指南》自己記載的。為什麼使用這個方法的人都不去追究藥物的療效，竟然會有這樣的情況呢？
《臨證指南·溫熱門》共有四十多個案例。席姓病人的複診案例有七個。初診時脈象左數右緩弱，這是溫熱病應該有的脈象。邪氣在陽明經，這是時行病邪，不是陰虛火旺、骨蒸勞熱的病，也不是上盛下虛、陽氣浮越的病。這與陽氣不足、真陽不收有什麼關係？卻非要說是久伏少陰，想要滋養陰氣來建立根基，這在勞倦虛弱的病症中尚且是下乘之法，怎麼可以用來論述溫熱時邪呢？複診時，病人呼吸急促，心神昏蒙，難道不是熟地黃、生地黃炭性黏膩，留住邪氣，犀角、石菖蒲把邪氣送入體內造成的嗎？於是又用了天冬、地黃、人參這三味藥，再加上牛黃，協同犀角的作用，脈象的數疾頓時減弱，變成濡弱細小的脈象。或許是外在的熱症看不見了，病情因此而內陷了。
服用牛黃後雖然比較安靜，但煩躁卻無法消除。因此身體狀況極度衰弱，便開始腹瀉稀水，溫病的症狀沒有消除，陽邪的各種變化已經顯露出來。還說救陰是主要目的，卻任憑陽邪損傷陰氣，導致氣機開合失常，於是用桃花湯來堵塞。這在痢疾的治療中，還算是後期的治療方法。而一開始只是傍晚時分煩躁不安的病人，到這時，只有辰時（早上七點到九點）才能精神清醒。病人整天昏沉，內風擾動，一口飯也吃不下，全家人都驚慌失措，可想而知。
第六次、第七次診治，只剩下稻根、黑豆衣，勉強配成藥方，最後用了一劑麥門冬湯。唉！這個病的初期，人迎脈數強盛，氣口濡弱，這是傷寒化為溫病的徵候。這時如果用仲景的葛根芩連湯，辛涼解表，病邪就會外達，一汗而解，退熱身涼，神清脈靜。如果不是這樣，而需要專門清裡熱，那麼仲景的白虎湯、梔子豉湯，辛寒瀉熱。
裡氣一清，外邪自然消除，也都會退熱身涼，神清脈靜。我行醫三十年，遇到溫熱病，沒有不這樣治療的，沒有不這樣見效的，沒有不這樣治療成功的，都能在十天內讓病人安穩下來，只是還不能起床出門，往往受到別人催促而已。現在看這個案例，初診的意見相去甚遠。到了第四次診治，病情隨著用藥不斷變化，敗壞到這種程度，事情已經不可挽回。
只有腹瀉這一症狀，或許還是熱結旁流，是挾熱而導致的腹瀉。不是大便乾燥就是便秘，如果服用仲景的大、小承氣湯，或許還能起死回生。但是華玉堂卻從未想到，反而認為自己見聞廣博，不肯改變治療方法，就用石脂、乾薑溫中澀腸，病情已經到了如此不堪的地步，只是一味用人參，敷衍塞責。此外還有黑豆衣、糯稻根鬚。一籌莫展，只剩下麥門冬湯。