《文十六卷》~ 卷十一·文十一 (1)
卷十一·文十一 (1)
1. 卷十一·文十一
2. 論葉天士《臨證指南》「傷寒門」方
葉先生《臨證指南》「卷五」以風、寒分門。而「寒門」所有者六方，並非傷寒大證。即在太陽一經，亦僅言其至小。此書行後，遂不聞以《傷寒論》治病。今之置寒水六氣於不講者，大抵即由於此。而《傷寒論》中之細微曲折，亦更無能道其片語者矣。乃有門人華玉堂者，於此一門後，大放厥辭，謂人但拘仲景之法，皆為見聞不廣，膠柱鼓瑟，不知變通，以明仲景之不足法。而以此六方，為治傷寒一大宗。
徐靈胎曰：此即俗名著寒之病，偶爾小恙不入經絡者也，何必牽引傷寒大證發諸議論？及細閱此編，竟無傷寒之門，即此為傷寒之法，不禁失笑。夫醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。故傷寒為病中第一證，而學醫者之第一功夫也。此編獨缺此一門，則平日所習何書？所治何病？此非此老之過，抑編此書者胸中茫無定見耶？靈胎說如此，尚不知此案與此藥亦未必定出自先生也。
昔梁茞林中丞浪跡叢談，載葉先生軼事一則：為龍虎山張真人在吳，於萬年橋停輿，讓橋下天醫星過去。而是日是時，不先不後，天士小舟適從橋下搖櫓行來。中丞於此，不溢一詞。而其下即引紀文達語，謂天士不事著述，今所有醫案十卷，為門人取其治驗，附以論斷，非天士本意也。石琢堂殿撰，亦謂先生少所著作。
《指南》一編，冗雜不足以傳，乃先生棄世後門下學者薈萃而成，其方不盡出先生之手。然則此書明是及門假託，為一時漁利之物。奇在所作醫案，每以不了語氣及上下文不聯屬。又每以「也」字易「矣」字，謂是其師漢魏文章，然猶無害於病者。若此傷寒一門，則俗醫正怕讀傷寒書，正謂傷寒方難用，遂若照此六方，法已大備，更不必問途於仲景。而又因此作江南無傷寒之說，非皆不辨真贗而徒震其名之害耶。
嗚呼！自有李士材《醫宗必讀》，而世不知有血證。自有此《臨證指南》，而世不知有傷寒。葉先生為吾蘇大醫，享盛名於雍、乾時，必不至此。彼華玉堂、邵新甫輩，造此大孽，且壞先生身後名，安得不為先生一雪此憤哉。
丹溪之言曰《格致餘論》。戴人之言曰《儒門事親》。寧陵呂氏之言曰「人子不可以不知醫」。修謂：有父母者不知醫，不得為孝子。即有兒孫者不知醫，亦不得為慈父。當今之世，誠何恃而不恐？正不徒一物不知，儒者之恥已也。
白話文：
葉天士先生在他的《臨證指南》「卷五」中，把風和寒分門別類。而在「寒門」中列出了六種方劑，然而這些方劑並不是用來治療嚴重的傷寒病。即便是在太陽經這部分，也只提及了最輕微的狀況。自從這本書流傳開來，人們就很少再用《傷寒論》中的方法來治病了。現在很多人對寒水六氣的理論置之不理，大多也是因為這個原因。而《傷寒論》中那些細微而複雜的理論，更少有人能說得出一二。有一位名叫華玉堂的學生，在這一部分後面大肆批評，認為人們只拘泥於張仲景的方法，視野狹隘，墨守成規，不懂變通，明確表示張仲景的方法不值得學習。他認為這六個方劑纔是治療傷寒病的主要方法。
徐靈胎先生說，這就是俗稱的受寒導致的小病，不涉及到經絡的問題，為什麼要扯到嚴重的傷寒病上來討論呢？仔細閱讀這本書，根本找不到關於傷寒的章節，就算這些方劑是用來治療傷寒的，也讓人忍俊不禁。醫生的學問，全部在於理解傷寒的原理，這樣才能治療各種疾病。所以，傷寒是疾病中的第一種症狀，也是學醫者必須掌握的第一項技能。然而這本書偏偏缺少了這一章，那平時他們學習的是什麼書籍？治療的是什麼病呢？這不僅是作者的錯誤，編輯這本書的人是否心中也毫無頭緒呢？徐靈胎先生如是說，但他還不知道這些案例和藥方不一定都是葉先生本人的。
過去，梁茞林中丞在浪跡叢談中記載了一個關於葉先生的逸事：葉先生為了讓龍虎山的張真人通過萬年橋，停下他的轎子，讓天醫星先過去。而那一天那一刻，葉天士的小船正好從橋下搖櫓而來。中丞對於此事並沒有多加評論。而接下來他引用了紀文達的話，說葉天士並不專注於寫作，現存的十卷醫案，是由他的學生收集他的治療經驗，加上自己的評論，並非葉天士的原意。石琢堂也說，葉先生並沒有留下很多著作。
《指南》這本書，內容繁雜，不足以傳世，是葉先生去世後，由他的學生們匯集整理而成，其中的方劑未必都出自葉先生之手。然而，這本書明明是他的學生借用了葉先生的名義，為了短暫的利益而作。奇怪的是，書中的醫案，常常使用含糊不清的語氣，上下文之間缺乏聯繫。而且，書中經常把「矣」字換成「也」字，聲稱這是他們老師漢魏時期的文風，但這並不會對病人的病情造成影響。然而，對於傷寒這一章，庸醫正是害怕閱讀傷寒書籍，認為傷寒方劑難以應用，於是他們按照這六個方劑，認為已經足夠全面，無需再去尋求張仲景的指導。而且，他們因此產生了江南地區無傷寒病的說法，這不是因為他們無法分辨真假，只是盲目崇拜葉先生的名聲而已。
可嘆啊！自從有了李士材的《醫宗必讀》，世人就不再瞭解血證。自從有了《臨證指南》，世人就不再瞭解傷寒。葉先生是我蘇州的大醫，他在雍正、乾隆時期享有盛名，絕不會到這種地步。那些像華玉堂、邵新甫這樣的人，製造了這樣的罪孽，並且破壞了葉先生身後的名聲，怎能不為葉先生洗刷這樣的冤屈呢？
丹溪的理論在《格致餘論》中得以呈現。戴人的理論在《儒門事親》中得以闡述。寧陵呂氏的理論是「人子不可以不知醫」。我認為，有父母的人如果不瞭解醫學，就不能算是孝子。同樣，有兒孫的人如果不瞭解醫學，也不能算是慈父。在當今社會，我們憑什麼不怕疾病？這不僅是因為一無所知，更是儒者的羞恥。
3. 論《臨證指南》「溫熱門」席姓七案
席，姓。脈左數右緩弱。此為溫。陽根未固，溫熱與陽根無涉。陰液漸涸。陽邪之甚。舌赤微渴，亦陽邪也。喘促，自利，溲數。三焦大熱。晡刻自熱，神煩囈語。日晡所，陽明王時也。初診只有晡刻神煩。夫溫邪久伏少陰，此沿喻氏之說，其誤即始於此。古人立法，全以育陰祛熱。
古人治溫，決不育陰。「全」以下語氣未了。但今見證，陰分固有伏邪，陽伏於胃，病在陽分。真陽亦不肯收納。乃陽邪之充斥，非真陽之不納。議仿河間濁藥輕投河間從無此法。不為上焦熱阻，獨此未用一藥。下焦根柢自立。與下焦根柢無關。冀其煩躁熱蒸漸緩。不去其熱，熱何由緩？
熟地炭，茯苓，淡蓯蓉，遠志炭，川斷，五味方謬。
又再診晚診，陰中伏邪，陽伏於胃。晡時而升，的是陽明。目赤羞明，睛不和也。舌絳而渴。渴為溫病。與育陰清邪法。以陽邪而育陰，陰愈育陽邪愈固，而云法乎？
生地炭生熟地之所貴在滋膏，而炒為炭則無用。亦斷無先熟後生之理。元參心川斛，炒麥冬麥冬無炒用者。犀角，石菖蒲二味並開心竅，送邪入心。
又，三診。脈左數右軟，此時脈尚未變。舌乾，苔白。小溲淋漓。膩澀之效。吸氣喘促。呼氣促是脫，吸氣促乃是閉。煩汗。的是陽明。乃腎陰不承，非也。心神熱灼蒙閉。一去胃熱，蒙閉即開。議以三才湯滋水制熱。豈陰虛而火炎耶？此時之邪熱，非滋水所能制。用三才加茯神、黃柏、金箔。邪必益錮。晚進周少川牛黃清心丸一服。助犀角送邪入內。
又，四診。昨黃昏後診脈，較之早上左手數疾頓減。脈象陡變。惟尺中垂而仍動。陽邪內陷矣。囈語不已，若有妄見。胃熱蒸心益甚矣。因思腎熱乘心，胃熱而非腎熱。膻中微閉，神明為蒙，自屬二字何解？昏亂。全不識陽明病。隨進周少川牛黃丸領邪入心。一服，俾迷漫無質之熱熱本無所為質。
暫可泄降。並未一用泄降之藥。服後頗安。並不能煩躁矣。辰刻診脈濡小，脈又變矣。形質大衰，生熟地炭既立根柢，何至形質大衰？舌邊色淡，下利稀水。邪下陷矣。夫救陰是要旨。撤熱是要旨。讀仲景少陰下利篇，太陽、陽明亦有下利。上下交徵，此句如何接得上？關閘盡撤，必以堵塞陽明為治，昨日犀角，昨晚牛黃，盡開諸竅，一變而為堵塞。況陽明無堵塞之理。
以陽明司合，陽明之合，不如是講。有開無合，下焦之陰仍從走泄矣。生熟地炭之功何往？議用桃花湯。
人參，赤石脂，乾薑，粳米此方補澀而溫，適與清泄苦降相反。
又，五診。晚服照方加茯苓。此時病已垂危，藥之出入，必不在一味茯苓。
又，六診。脈左沉數，右小數。堵塞後脈又變矣。暮熱微汗，時煩。辰刻神清。只有辰刻神清矣。虛邪仍留陰分。實邪仍留陽分。議用清補。當用寒瀉。
白話文：
席姓病人，脈象左側有力而快速，右側則弱而緩慢，這是溫病的表現。但陽氣不足，溫熱病並非由陽氣不足引起。陰液逐漸枯竭，陽邪過盛。舌頭紅赤略微口渴，也是陽邪的表現。病人呼吸急促，腹瀉，小便頻數，三焦（上焦、中焦、下焦）都非常熱。下午時分自覺發熱，神志煩躁，胡言亂語。下午是陽明經氣旺盛的時候。初診時只見下午神志煩躁。這是溫邪長期潛伏在少陰經的結果（沿用喻氏的說法，但此說法一開始就錯誤）。古人治療溫病的原則是滋陰清熱。
古人治療溫病，絕對不會單純滋陰。（「全」以下語氣未盡）。但從實際情況來看，陰分確實有邪氣潛伏，陽邪伏於胃，病在陽分，真陽之氣也不肯收斂。這實際上是陽邪充斥，而非真陽不收。不應仿效河間學派用濁藥輕投的治法，河間學派從來沒有這種療法。病人上焦並無熱邪阻滯，所以沒有用任何藥物治療上焦。下焦的病根是獨立存在的，與下焦無關。只是希望他煩躁發熱的症狀能逐漸緩解。如果不祛除熱邪，熱邪怎麼會緩解呢？
熟地黃炭、茯苓、淡蓯蓉、遠志炭、川斷組成的方劑是錯誤的。
再次診治，發現陰分有伏邪，陽邪伏於胃。下午時分陽邪上升，這是陽明經的表現。眼睛紅赤怕光，眼睛不舒服。舌頭紅絳且口渴。口渴是溫病的症狀。用滋陰清邪的方法治療陽邪，反而會讓陰液越滋補，陽邪越頑固，這是錯誤的治療方法。
生地黃炭（無論生熟地黃）的價值在於滋陰養血，而炒炭後就失去了功效。也沒有先用熟地後用生地黃的道理。元參、川貝母、炒麥冬（麥冬不用炒），犀角、石菖蒲這兩味藥都開竅豁痰，反而會將邪氣引入心臟。
第三次診治，脈象左側有力而快速，右側軟弱，脈象還沒有改變。舌頭乾燥，舌苔白色。小便淋漓不斷，有粘膩澀滯感。吸氣急促，呼氣急促是氣虛，吸氣急促是氣閉。病人煩躁出汗，這是陽明經的表現。這是腎陰不足，但並非如此。心神因熱邪灼傷而蒙閉不清。只要去除胃熱，蒙閉就會解除。考慮用三才湯滋陰瀉熱。難道是陰虛火旺嗎？此時的邪熱，並非滋陰就能控制。加入茯神、黃柏、金箔於三才湯，邪氣反而會更加錮閉。晚上服用周少川牛黃清心丸一劑，幫助犀角將邪氣引入內部。
第四次診治，昨天傍晚診脈，與早晨相比，左側脈象有力快速的情況明顯減輕，脈象突然改變。只有寸口脈略微下垂但仍在跳動。陽邪內陷了。病人不停地胡言亂語，好像有幻覺。胃熱蒸騰熏灼心臟更加嚴重了。考慮到腎熱犯心，但實際上是胃熱而不是腎熱。膻中部位略微閉塞，神志不清，昏亂。完全不認識這是陽明病。於是服用周少川牛黃丸，將邪氣引入心臟。服用一劑後，迷亂的熱邪仿佛失去了依託。
暫時可以泄降。但並沒有使用任何泄降的藥物。服藥後病人比較安靜，不再煩躁。辰時診脈，脈象細小而濡弱，脈象又變了。病人形體極度衰弱，生熟地黃炭已經建立了治療基礎，為什麼會形體極度衰弱呢？舌頭邊緣顏色淡白，腹瀉稀水便。邪氣下陷了。救治陰液是治療的重點，祛除熱邪也是治療的重點。讀《傷寒論》少陰下利篇，太陽、陽明也有下利的情況。上下交徵，這句話如何理解呢？所有關口都打開了，應該以閉塞陽明經為治療重點，昨天用了犀角，昨晚用了牛黃，都開通了關竅，反而變成閉塞。況且陽明經並無閉塞的道理。
陽明經主司氣機的通合，陽明經的通合並非如此講解。有開無合，下焦的陰液仍然繼續洩瀉。生熟地黃炭的功效到哪裡去了呢？考慮使用桃花湯。
人參、赤石脂、乾薑、粳米，這個方劑溫補澀滯，與清泄苦寒的治療方法正好相反。
第五次診治，晚上服用原方加茯苓。此時病人病情已經危重，藥物的加減，絕不可能只在一味茯苓上。
第六次診治，脈象左側沉而有力快速，右側微弱而快速。閉塞之後脈象又改變了。傍晚發熱微汗，時而煩躁。辰時神志清醒。只有辰時神志清醒。虛邪仍然停留在陰分，實邪仍然停留在陽分。考慮使用清補的治療方法，應該使用寒涼瀉下的藥物。