《文十六卷》~ 卷五·文五 (3)
卷五·文五 (3)
1. 犀角升麻辨三
聶久吾《痘疹慈航》以升麻葛根湯為主方，痛懲犀角、牛黃引毒內攻。當其時，有他醫治小兒用牛黃散，一服痰喘止，神氣稍平。自是而此兒遂無言矣。故久吾謂：應從升散時，切不可遏其毒出之勢，立致內攻告變。韋君繡曰：邪在陽明，與心包相近，雖見神昏，未必便入心營。
自宜疏達向外，不得以犀角引賊入室。予見此病多由失表所致，表不解而入內者也。二家之論內外，均極明顯。不意《臨證指南》亦論內外，而曰：內閉外脫。則其所說之內外乃大相反矣。夫此時外為邪閉，其為閉也，是為外閉，不是內閉。若因外閉不開以至於脫，則是內脫，不是外脫，惟其認作外脫，故不敢一用疏達肌表之藥。
惟其認作內閉，故獨敢用走散元陽之藥。同一脫也，究以外閉內脫為是。然亦既脫矣，誰更辨內閉外脫之非？只四字之顛倒，用藥迥乎不同，生死於以立判。欲明閉脫，必究內外。病家可不知耶？夫人死自可云脫，然此病只是外閉，外閉得開，內本不脫。謂之脫者，實還非是。
及其外閉既久，並解散之不能，以致陰陽離決，即名曰脫，卻無不可。然閉之與脫，總不一時並見，此時之外閉者，邪束陽郁之謂也。此時之內脫者，陽盛陰涸之謂也。以輕揚散表者解其外，而外不閉。以撤熱存陰者救其內，而內不脫。溫病以之，傷寒之成溫者亦以之。此仲景之法，所以一解表一清裡而了無餘事也。
至於開竅逐穢，自是瘟疫治法，總因諸書於傷寒外但有瘟疫門而無溫熱門，故人之所病者為溫熱，而醫之所稱者皆瘟疫耳。嗟乎！一轉移間事耳，夫豈異人任哉。
白話文：
【犀角升麻辨三】
聶久吾在他的著作《痘疹慈航》中，主要使用升麻葛根湯來治療病症，他嚴厲批評使用犀角和牛黃會導致毒素向體內攻擊。在他那個時代，有一個醫生用牛黃散來治療小孩，孩子服用後，痰喘停止，精神狀態稍微好了一些。然而，自此之後，這個孩子就無法說話了。因此聶久吾認為，在應該讓身體升散毒素的時候，切不可阻擋毒素排出的趨勢，否則會導致毒素內攻，病情急轉直下。
韋君繡表示，邪氣在陽明經絡，接近心包，雖然出現神智混亂的情況，但未必就是進入心營。應該讓邪氣向體外疏散，不能用犀角把邪氣引入體內。我看到這種病多是由於未能及時發汗所導致的，是因為無法從體表排除而轉入體內的。兩位醫生對體內體外的理解，都十分清楚。想不到在《臨證指南》中也討論到體內體外，但是說的是“內閉外脫”。他們所說的體內體外，其實是完全相反的。
此時，體表被邪氣封鎖，這是外閉，而非內閉。如果因為外閉無法打開，進而導致脫離正常狀態，這纔是內脫，而不是外脫。因為他們認為是外脫，所以不敢使用任何可以疏散體表的藥物。因為他們認為是內閉，所以敢於使用能破壞元氣的藥物。對於同樣的脫離，還是認為外閉內脫是正確的。然而，既然已經脫離，誰還能分辨內閉外脫的錯誤呢？只是四個字的順序顛倒，使用的藥物完全不同，生與死就在這裡判定。想要明白閉合和脫離，必須研究體內體外。病人怎麼可能不知道呢？
人死當然可以說是脫離，然而這種病只是外閉，外閉能夠打開，內在本身就不會脫離。說它脫離，實際上並不正確。等到外閉時間過長，連疏散都無法做到，導致陰陽分離，就可以稱為脫離，這樣說也沒有問題。然而，閉合和脫離，總不會在同一時間出現。此時的外閉，是指邪氣束縛陽氣，導致鬱悶。此時的內脫，是指陽氣旺盛，陰氣枯竭。使用輕盈散發的藥物來解除外閉，那麼外閉就不會發生。使用清熱保存陰氣的藥物來救助內脫，那麼內脫就不會發生。溫病可以用這種方法，感冒轉化為溫病也可以用這種方法。這就是張仲景的法則，可以同時解表和清裏，毫無其他問題。
至於開竅驅除污穢，這是瘟疫的治療方法。因為大多數的醫書在感冒之外只有瘟疫的門類，而沒有溫熱的門類，所以人們生病的是溫熱，而醫生診斷的都是瘟疫。嘆息啊！只是一點小小的轉變，難道還有其他人能承擔嗎？
2. 犀角膏黃辨一
《傷寒論》六經並重，而風寒溫熱之病以陽明為淵藪，其方亦以陽明為扼要。陽明者，胃也。仲景所用白虎、承氣之石膏、大黃，凡屬胃病，無不以此二藥而愈。可見此時於二藥外，不必更有他藥。即有他藥，亦不過為二藥佐使。胡今人於此絕不一用膏、黃，而於宜清宜下時，動手便用犀角。
夫使此時而果有犀角證，豈仲景獨不見及耶？乃以仲景熱入血室之條，變作熱入心包之說，以遷就其犀角之用。然歷檢古書，絕不見於宜清宜下時一言熱入心包者。胡至今日而竟為此說也。揆其所以言心包之故，莫不因乎病有神昏之故？余先明神昏之為病，以定犀角之宜否。
夫犀角，心藥也，用犀角者以神昏而用也，以神昏之似乎心病而用也。然而凡屬神昏之證，仲景皆系之陽明條下，尚為胃病，而非心病。夫神昏者何？不知人不識人而已矣。《內經·熱論》曰：陽明者，十二經脈之海。其血氣盛，故不知人。《金匱·中風篇》曰：邪入於腑，即不識人。
趙以德解之曰：胃為六腑總司，諸腑經絡受邪必歸於胃。胃得之則熱甚，津液壅溢，結為痰涎，閉塞隧道。胃之支脈上絡於心，才有壅閉，即堵其神氣出入之竅，故不識人。徐忠可申之曰：試將頸間兩人迎脈按住，其氣即壅遏，不識人。人迎者，胃脈也。則不知人、不識人之屬於胃也久矣。
今何以而移之於心哉？前兩說既極曉暢，而說之尤明白者則裴兆期也。裴曰：人謂神昏之病原於心，心清神乃清。余謂神昏之病原於胃，胃清神乃清。夫藏神者心，攝神者氣。胃氣一有不清，即不能攝神歸舍。是神之昏不昏，專在乎胃之清不清。不觀酒醉之人乎？酒醉之人，醉胃不醉心也。
何以神昏而言語無倫也？不觀飽食填息之人乎？飽食之人飽胃不飽心也，何以神昏而一時瞀亂也？不觀痰涎壅塞之人乎？痰塞之人，塞胃不塞心也。何以神昏而瞑眩無知也？其言如此，則知神昏之為病全屬於胃，即知神昏之用藥決不在心。若非先明神昏之何屬，則犀角之是非何由定乎。
白話文：
《傷寒論》中強調六經的同等重要性，然而風、寒、溫、熱這類病症，陽明經往往是病源的核心，因此相關的治療方法也特別聚焦在陽明經上。陽明經，實際上就是指的胃。張仲景在治療上常用的白虎湯和承氣湯中的石膏和大黃，對於胃部疾病，無不以這兩種藥物為主要治療手段。由此可見，在這兩種藥物之外，實在沒有必要再添加其他的藥物。即便有其他藥物的使用，也僅僅是作為這兩種藥物的輔助或增強效果。
然而，現代人在治療胃部疾病時，卻幾乎完全不用石膏和大黃，反而在需要清熱或瀉下的情況下，首先想到的就是犀角。
如果犀角確實對症，難道張仲景會看不到它的價值嗎？人們將張仲景關於「熱入血室」的理論，轉化為「熱入心包」的說法，以適應使用犀角的需求。然而，遍查古籍，卻找不到任何在需要清熱或瀉下的情況下，提及「熱入心包」的記錄。為什麼到了今天，竟然會出現這種說法呢？
推敲其中原因，不外乎是因為患者出現了神智混亂的情況。我首先需要澄清的是，神智混亂是否真的適用犀角。
犀角，是一種對心臟有益的藥物，人們使用犀角，通常是因為患者出現了神智混亂的症狀，因為神智混亂看似與心臟有關。然而，張仲景對於所有出現神智混亂的病症，都歸類在陽明經下，認為這是胃部疾病，而非心臟問題。那麼，神智混亂究竟是什麼呢？簡單來說，就是患者失去了意識，無法認出身邊的人。根據《內經·熱論》的記載，陽明經是人體十二條經脈的匯聚地，當血液和氣流旺盛時，就會導致神智混亂。《金匱·中風篇》也有類似的描述，當邪氣進入腑臟，就會導致患者失去意識。
趙以德解釋說，胃是六腑的總管，當其他腑臟的經絡受到邪氣影響，最終都會影響到胃。胃受到影響後，熱度升高，津液過剩，形成痰涎，堵塞了身體的通道。胃部的分支血管連接心臟，一旦堵塞，就會阻礙神氣的正常運行，導致患者失去意識。徐忠可進一步說明，試著按住頸部的兩條人迎脈，氣流就會被阻塞，患者也會失去意識。人迎脈，正是胃部的脈絡。因此，失去意識的問題，早早就被確認與胃部有關。
那麼，為什麼現在又把問題歸咎於心臟呢？前面的兩個解釋已經非常清晰，而最直截了當的解釋來自裴兆期。裴兆期說，有人認為神智混亂的根源在心臟，只要心臟健康，神智就會清醒。然而，我認為神智混亂的根源在胃部，只有胃部健康，神智才會清醒。心臟是存儲神志的地方，而控制神志的則是氣。一旦胃部的氣不夠清潔，就無法有效地控制神志，使其回到正常狀態。神志是否清醒，完全取決於胃部是否清潔。看看那些醉酒的人吧，他們醉的是胃，而不是心。為什麼他們會神智混亂，說話毫無邏輯呢？再看看那些吃得太多，呼吸困難的人吧，他們的胃是滿的，但心臟並不是。為什麼他們會神智混亂，一時之間頭腦混亂呢？再看看那些痰多的人吧，他們的胃被痰堵塞，但心臟並沒有。為什麼他們會神智混亂，陷入昏迷呢？
從這些論點來看，我們可以確定，神智混亂的問題完全屬於胃部，也就確定，治療神智混亂的藥物，絕對不會是針對心臟的。如果不先弄清楚神智混亂的真正原因，又如何判斷犀角的使用是否合適呢？