《文十六卷》~ 卷四·文四 (1)
卷四·文四 (1)
1. 卷四·文四
2. 太陽用桂、麻二湯法
桂、麻二湯，仲景所以治風寒初起之未化熱者也。太陽病，發熱者而汗自出者，風傷衛也。此時衛病營未病，用桂枝去衛分之邪。太陽病，發熱而無汗者，寒傷營也。此時營病衛亦病，用麻黃達營分之邪。因桂枝證本有汗出，若誤以麻黃髮其汗，恐汗更不止。麻黃證已不得汗，若誤以芍藥斂其汗，恐汗更不出，二湯分際如此。
仲景於麻黃證禁用桂枝湯，而申之曰：常須識此，勿令誤也者，豈無故哉！蓋中風是淺一層，傷寒是深一層。僅屬中風，則可與桂枝湯，以其未化裡熱也。已成傷寒，則必無汗而化熱較易，此時當以發汗為重，若再斂其汗，裡熱勢將大甚，故必用麻黃湯而不用桂枝湯矣。凡病但有表熱未成裡熱者，用桂、麻；大有表熱兼見裡熱者，用青龍；已成裡熱不論表熱者，用白虎。表熱、裡熱甚不可不分也。
前人之禁用寒涼者，只在但有表熱之時。今人當應用桂、麻時，一見表熱，便作裡熱，而早用寒涼，為害滋大。既而又因早用寒涼之誤，遂並寒已化熱、熱已大甚之後仍禁寒涼，勢必仍用桂、麻，而害益大矣。病家延醫多在三日以外，其於桂、麻分際往往已過其時。此惟臨證多者能覺之。
不經臨證，則讀書雖多仍不能得其分際也。用傷寒方最重分際，六經皆然，即於桂、麻發之。
白話文：
【太陽用桂、麻兩湯的原則】
桂枝湯和麻黃湯，是張仲景用來治療風寒剛開始且尚未轉為內熱的情況。當太陽經受到風邪影響，導致身體發燒且自發出汗，這表示風邪傷害了人體的衛氣。此時衛氣受損但營氣尚未受影響，因此使用桂枝湯來去除衛氣中的邪氣。相反的，如果太陽經受到寒邪影響，導致發燒但不出汗，這表示寒邪傷害了營氣。這種情況下，營氣和衛氣都受到了影響，因此使用麻黃湯來排除營氣中的邪氣。由於桂枝湯證狀本就有出汗的情況，如果誤用了麻黃湯來發汗，可能會導致汗出更多，無法止住。同樣的，麻黃湯的證狀已經沒有出汗，如果誤用了芍藥來收斂汗液，可能導致汗液完全無法排出，兩種湯劑的區別就在這裡。
張仲景在麻黃湯的使用上，明確禁止使用桂枝湯，並且強調要清楚辨別，避免誤用，這當然有他的道理！因為風邪侵襲是較輕微的，而寒邪侵襲則是較嚴重的。若是隻有風邪侵襲，可以使用桂枝湯，因為它尚未轉為內熱。但如果已經成為寒邪侵襲，那麼必然不出汗，且較容易轉為內熱，這時應該以發汗為主，如果再用收斂汗液的方法，內熱的情況會更嚴重，因此必須使用麻黃湯而非桂枝湯。一般來說，如果只有表面熱度且未形成內熱，使用桂枝湯或麻黃湯；如果表面熱度和內熱同時存在，使用青龍湯；如果已經形成內熱，無論表面熱度如何，使用白虎湯。對於表面熱度和內熱，我們必須清楚區分。
前人的禁止使用寒涼藥物，是在只有表面熱度的時候。但現在有些人，在應該使用桂枝湯或麻黃湯的時候，只要看到表面熱度，就誤以為是內熱，提早使用寒涼藥物，這樣造成的危害更大。然後，又因為提早使用寒涼藥物的錯誤，即使在寒氣已經轉為熱氣，熱度已經非常高的時候，仍然禁止使用寒涼藥物，結果只能繼續使用桂枝湯或麻黃湯，這樣危害更大。病人請醫生看病大多在三天後，對於桂枝湯和麻黃湯的區別，往往已經錯過了最佳治療時機。這只有經驗豐富的醫生才能察覺。
如果不實際接觸病人，就算讀再多的書，也無法真正掌握病情的區別。在使用傷寒方的時候，最重視的就是病情的區別，六經都是如此，這一點從桂枝湯和麻黃湯的使用上就可以看出。
3. 太陽病桂、麻、青龍三級說
太陽風傷衛，用桂枝湯；寒傷營，用麻黃湯；風寒兩傷，營衛同病，用大青龍湯。三方鼎立，為三大綱。是說也，許叔微、成無己言之於前，而其後方中行、喻嘉言、程郊倩又曲暢之。一若於麻黃湯中不見其亦有桂枝，於青龍湯中不見其多一石膏者。夫仲景桂枝湯，治汗出而不喘滿之太陽病；麻黃湯治喘滿而不汗出之太陽病；大青龍湯治不汗出而煩躁之太陽病。此之三方，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，乃三級也，非三綱也。
三方作三綱，施治多誤，誤於不煩躁已用青龍。三方作三級，審證自確，確於用青龍必待煩躁。請得而詳言之，凡人衛行脈外，營行脈中。風但傷衛，則汗出而不喘滿，惟是頭項強痛，其病為輕，故方中但用桂枝。風既傷衛，寒又傷營，則喘滿而不汗出，必兼骨節煩疼，其病為重，故方中不但用桂枝，而必用麻黃。及其風寒兩傷之後，無汗者，終不汗出。
汗既不出，必加煩躁，其病為尤重矣，故方中不但用桂、麻，而又必用石膏。其病由輕而重，其方亦由輕而重。輕則用桂，重則用麻、桂，又重則用石膏、麻、桂。反是以觀，有汗不用麻黃湯，無汗不用桂枝湯，不煩躁不用大青龍湯。則此之三方，明是三級之階升，而非三綱之鼎立矣。
洵如諸家之說，則麻黃湯中先當刪去桂枝，青龍湯中尤當刪去石膏，而何以麻黃湯必麻、桂並用，青龍湯必於麻、桂外多一石膏耶？仲景既治風以桂枝，治寒以麻黃，則其於風寒之兩傷何不用桂枝麻黃各半湯耶？其治風多寒少、寒多風少何不於桂枝二麻黃一湯外，更制麻黃二桂枝一湯耶？況如其所說，則桂枝證當不惡寒，麻黃證當不惡風，而何以桂枝證之惡風即惡寒，麻黃證之惡寒兼惡風？又何以青龍證之獨惡寒而不惡風耶？仲景特於青龍條下示人以惡風者不可服，服之則厥逆，筋惕肉瞤，不從可知惡風者必有汗，有汗者必不煩躁，不煩躁即不可用石膏也哉。
所以仲景於脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛同病，骨節煩疼，當發其汗之下，並不言大青龍主之。而《千金方》已於此條下明言宜麻黃湯。林億等校定王氏《脈經》，亦於此條下增「宜麻黃湯」四字。匯而觀之，不更可知麻黃一方已是風寒之兩傷營衛之同病，故既用麻黃，又用桂枝，治寒而不遺風，治風而不遺寒乎。王樸莊先生《回瀾說》：人身營衛，猶城與郭。
未有兵臨城下而郭不先破者。才說傷營，已兼營衛兩傷在內。旨哉斯言！凡諸家於青龍證，所謂中風脈浮緊，為中風見寒脈；傷寒脈浮緩，為傷寒見風脈。種種葛藤，不斬自斷。但以論中「桂枝方禁」與「青龍方禁」一對勘而已足矣。「桂枝方禁」云：脈浮緊，汗不出，是麻黃證，不可與桂枝湯。
白話文：
[太陽病桂、麻、青龍三級說]
內容翻譯爲：
當太陽經受風邪侵襲，衛氣受損時，我們使用桂枝湯；若寒邪傷及營血，則用麻黃湯；如果同時受到風寒雙重侵害，營衛俱病，那麼應選用大青龍湯。這三種湯劑分別對應不同層次的病症，被視爲三大原則。許叔微和成無己先前提及此論點，後續方中行、喻嘉言和程郊倩等人進一步闡述。然而，他們似乎沒有注意到麻黃湯中同樣含有桂枝成分，以及青龍湯中額外添加了石膏。
張仲景的桂枝湯適用於出汗且無喘滿症狀的太陽病患者；麻黃湯則針對喘滿而無汗出的太陽病患者；大青龍湯用於治療不出汗卻感到煩躁的太陽病患者。這三種湯劑，一是桂枝，二是麻黃，三是青龍，它們構成了由輕至重的三個層級，並非三大原則。
將這三種湯劑視爲三大原則，在治療上容易產生錯誤，尤其是不當使用青龍湯於無煩躁症狀的情況下。而將其視爲三個層級，則在診斷時更爲準確，因爲使用青龍湯的前提必須是出現煩躁症狀。讓我詳細解釋一下，人體的衛氣運行於脈外，營氣則運行於脈內。當只有風邪傷害衛氣時，病人會出汗但不會喘滿，主要症狀爲頭頸強痛，病情較輕，因此方中僅需使用桂枝。當風邪不僅傷害衛氣，寒邪又傷害營氣時，病人會出現喘滿但不出汗的情況，伴隨骨骼關節疼痛，病情加重，因此方中不僅需要使用桂枝，還必須加入麻黃。而在風寒雙重侵害後，如果沒有出汗，最終也不會出汗。
當病人無法出汗時，必然會感到煩躁不安，此時病情更加嚴重，因此方中不僅需要使用桂枝和麻黃，還必須加入石膏。病情從輕到重，所用的方劑也相應地從輕到重。輕症時使用桂枝，重症時使用麻黃和桂枝，最嚴重時則使用石膏、麻黃和桂枝。反過來觀察，有汗不出時不應使用麻黃湯，無汗不出時不應使用桂枝湯，無煩躁症狀時不應使用大青龍湯。這樣看來，這三種湯劑明顯是按照三個層級遞進，而非三大原則並列。
如果遵循上述各家觀點，那麼麻黃湯中應先去掉桂枝，青龍湯中更應去掉石膏。然而爲何麻黃湯必須同時使用麻黃和桂枝，青龍湯在麻黃和桂枝之外還需添加石膏呢？既然張仲景已經使用桂枝來治療風邪，使用麻黃來治療寒邪，爲何在風寒雙重侵害時，不採用桂枝麻黃各半湯呢？對於風多寒少或寒多風少的情況，爲何不在桂枝二麻黃一湯之外，再創制麻黃二桂枝一湯呢？
再者，如果按照他們的說法，桂枝證應當不畏寒，麻黃證應當不畏風，但爲何桂枝證患者既怕風又怕寒，麻黃證患者既怕寒又怕風？又爲何青龍證患者只畏寒而不畏風呢？張仲景特別在青龍湯條目下指出，若患者有惡風症狀，不可服用青龍湯，否則會導致四肢厥逆，肌肉抽搐，由此可推知，有惡風症狀的患者必定會有出汗現象，而出汗的患者必定不會感到煩躁，沒有煩躁症狀就不應該使用石膏。
因此，張仲景在論述脈象浮緊時（浮則爲風，緊則爲寒），指出風邪傷衛，寒邪傷營，營衛同病導致骨節煩疼，應當發汗，但並未在此處提及大青龍湯爲主方。而《千金方》已明確在該條目下建議使用麻黃湯。林億等人在修訂王叔和的《脈經》時，也在該條目下增加了“宜麻黃湯”四個字。綜合考慮，我們可以進一步理解，麻黃湯一方已涵蓋了風寒雙重侵害、營衛同病的情況，因此既使用麻黃又使用桂枝，既能治療寒邪又不忽略風邪。
王樸莊先生在其著作《回瀾說》中提到，人體的營衛如同城牆與護城河。沒有敵人攻到城下，護城河就已經被破壞的情況。只要提到傷營，實際上已包含營衛兩傷。此言真諦！各家對於青龍證的描述，所謂中風脈浮緊，爲中風見寒脈；傷寒脈浮緩，爲傷寒見風脈。這些複雜糾纏的觀點，其實只需對照《傷寒論》中的“桂枝方禁”和“青龍方禁”即可明瞭。“桂枝方禁”中指出：脈象浮緊，不出汗，這是麻黃證，不能給予桂枝湯。因爲桂枝方中含有芍藥，非常不適合無汗的疾病。“青龍方禁”中指出：脈象微弱，自汗出，這是桂枝證，不能給予青龍湯。因爲青龍湯中含有石膏，非常不適合有汗但無煩躁症狀的疾病。
明白這一點，風寒雙重侵害、營衛同病的情況，難道不是麻黃湯的專屬治療範圍，與青龍湯有何關聯呢？我可以斷言，張仲景對於太陽病汗出而不喘滿的情況使用桂枝湯，喘滿而不汗出的情況使用麻黃湯，不出汗卻煩躁的情況使用大青龍湯。這三種湯劑，一是桂枝，二是麻黃，三是青龍。病情從輕到重，使用的方劑也相應地從輕到重，它們構成三個層級，而非三大原則。它們是按等級遞增的，而非三個原則並立。
此外，有人主張使用桂麻各半湯替代青龍湯，這種觀點相比其他說法有所進步。然而，他們仍未認識到麻黃湯本身已涵蓋風寒雙重侵害、營衛同病的情況。因此，他們仍未能完全理解張仲景的本意。