《中國內科醫鑑》~ 前篇·證候與治法概編 (6)
前篇·證候與治法概編 (6)
1. 下痢
投發汗劑之葛根湯而愈下痢。投利尿劑之豬苓湯而愈下痢。甚至投下劑而止下痢。凡此諸法。決非偶然之奇蹟。漫然投藥而得僥倖。須握有確確鑑鑑之實證者也。
今日西醫界凡遇裡急後重而兼下痢者。即以投下劑為其定則。裡急後重。誠然多現於陽實之證。然有時陰虛之證。亦有裡急後重者。此則不可忘忽者也。在證之不適用下劑時。可用真武湯之附子劑。大腸加答兒或赤痢之裡急後重者。或有表證者。投葛根湯以發汗。能見速效。
余對於慢性大腸加答兒之歷久未愈者。投以豬苓湯以圖利尿。果見速治。豬苓湯之阿膠。與白頭翁加甘草阿膠湯之阿膠。對於裡急後重。大有緩解之力。凡有濕熱。即炎症充血肛門感灼熱者。多用白頭翁湯。凡裡急後重。而不感緊迫。壓出之力不足。大便有殘留之氣味而不能通快者。
真武湯治之。故在診斷之際。有無裡急後重。宜丁寧訊問。裡急後重而有緊迫之感者陽證也。脈舌均現陽性之症狀。脈弛緩而弱者陰證也。在按脈之際。即能區別之。此陰陽之相異。為治療方針之根干。不可輕輕看過。茲採錄傷寒論金匱要略中言及下痢之處方。陰陽之大別於次。
〔陽證之治劑〕，黃芩湯，黃芩加半夏生薑湯，六物黃芩湯，甘草瀉心湯，生薑瀉心湯，大柴胡湯，葛根黃連黃芩湯（以上皆有黃芩）井白頭翁湯，白頭翁加甘草阿膠湯，葛根湯，四逆湯，大承氣湯，豬苓湯
〔陰證之治劑〕，真武湯，四逆湯，通脈四逆湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，四逆加人參湯，人參湯，桂枝人參湯，桃花湯，吳茱萸湯
通觀以上各方。凡陰證之治劑。大半配合苦味之劑。如黃芩。黃連。黃蘗等。陰證之治劑。多用辛味之藥物為配合附子。乾薑。吳茱萸。術等。兩兩比較之。覺其問題殊有興味。
附言，金匱要略有利氣之文字。今日神經性之下痢者。往往頻頻有催便之意。如廁後大便不能通快者。此其治法用訶梨勒散。訶梨勒即訶子也。有利氣之意。凡大便不通。投硝黃（芒硝大黃）之劑後。便意頻數而不能通者用之。即不可誤於藥室方函口訣。用寬暢湯治之。
白話文：
[腹瀉]
使用能促進出汗的葛根湯，能有效治療腹瀉。使用有利尿作用的豬苓湯，也能治癒腹瀉。甚至使用具有通便效果的藥物，也能止住腹瀉。這些方法並非偶然的奇跡，也不是隨機用藥的幸運結果，而是基於明確且確定的證據。
在西醫領域，當遇到腹部急迫感伴隨腹瀉的情況，通常會選擇使用通便藥作為常規治療手段。腹部急迫感確實多發生在實證陽性的情況下，但有時候，虛證陰性的病人也會出現這種症狀，這點是不能忽略的。在不適合使用通便藥的時候，可以考慮使用真武湯中的附子配方。對於慢性結腸炎或血性腹瀉的患者，如果同時出現腹部急迫感或者有表證，使用葛根湯促進出汗，能迅速見效。
對於長期未愈的慢性結腸炎，我曾試著使用豬苓湯來利尿，結果病情迅速得到控制。豬苓湯中的阿膠，以及白頭翁加甘草阿膠湯中的阿膠，對於腹部急迫感有很好的緩解效果。對於有濕熱，即肛門炎症充血，感覺灼熱的情況，我通常使用白頭翁湯。對於腹部急迫感不強烈，排便力度不足，大便有殘餘臭味，排便不順暢的情況，
真武湯可以對症治療。因此，在診斷過程中，應詳細詢問是否有腹部急迫感。如果腹部急迫感伴隨著強烈的緊迫感，屬於陽證。脈象和舌象都呈現陽性症狀。如果脈搏鬆弛且微弱，則屬於陰證。通過脈象，就能區分開來。陰陽的不同，是制定治療策略的關鍵，不能輕易忽視。以下列舉《傷寒論》和《金匱要略》中提及腹瀉的處方，並根據陰陽區分：
[陽證的治療藥物] 黃芩湯，黃芩加半夏生薑湯，六物黃芩湯，甘草瀉心湯，生薑瀉心湯，大柴胡湯，葛根黃連黃芩湯（以上都含有黃芩），以及白頭翁湯，白頭翁加甘草阿膠湯，葛根湯，四逆湯，大承氣湯，豬苓湯
[陰證的治療藥物] 真武湯，四逆湯，通脈四逆湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，四逆加人參湯，人參湯，桂枝人參湯，桃花湯，吳茱萸湯
綜觀以上各處方，對於陰證的治療藥物，大多包含苦味成分，如黃芩、黃連、黃柏等。對於陰證的治療藥物，多使用辛辣藥物，如附子、乾薑、吳茱萸、白朮等。將二者進行比較，會發現其中的問題非常有趣。
附註，《金匱要略》中有「利氣」的描述。對於神經性的腹瀉患者，常常會頻繁地感到想排便。上廁所後，大便無法順利排出。這種情況的治療，可以使用訶梨勒散。訶梨勒就是訶子，有「利氣」的效果。對於大便不通，使用硝黃（芒硝、大黃）藥物後，雖然頻繁感到想要排便，但實際上卻排不出來的情況，可以使用訶梨勒散。千萬不要誤信一些偏方，使用寬腸湯來治療。]
2. 下血子宮出血
從大便而出之血曰下血。近於肛門之出血曰近血。在肛門深部之出血曰遠血。漏下者有子宮之出血。故云子宮出血。
治下血及漏下之處方。大體如次。
黃土湯，桃核承氣湯，桂枝茯苓丸，芎歸膠艾湯，赤豆當歸散，旋覆花湯
下血。漏下。由於組織弛緩而起鬱血。或由於血管或周圍血行障礙而起鬱血。鬱血之極。乃呈是症。上舉六方。可以治之。在鼻黏膜附近之組織緊張。局部充血之甚。遂致血管破裂而出血者曰衄血。麻黃湯可以止之。炎症充血之喀血。瀉心湯可以止之。身體上半部之出血。多系炎症。
充血之所致。身體下半部之出血。多屬鬱血之所致。此為今日生理學病理學上之說明與證明。亦為臨床上極有興味之事實。
妊娠中因胎兒之壓迫。障礙血行。易起鬱血。即非妊娠之婦女。與普通之男子。亦有起鬱血者。多用當歸川芎桃仁牡丹皮之類以治之。其各處方可參照藥方解釋編。
白話文：
[子宮出血的情況]
所謂的「下血」是指血液隨著大便排出，如果出血位置接近肛門，我們稱之為「近血」；如果出血位置在肛門較深的位置，則稱之為「遠血」。而「漏下」指的是子宮出血的情況。所以「子宮出血」這個詞語由此而來。
對於治療「下血」和「漏下」，一般會使用以下的處方：
黃土湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、芎歸膠艾湯、赤豆當歸散、旋覆花湯。
「下血」、「漏下」通常是由於組織鬆弛導致血液瘀積，或是血管或是周邊的血液循環障礙所引發的血液瘀積。當血液瘀積到極點，就會出現上述的症狀。上述的六種處方，都能用來治療這類症狀。
如果在鼻腔黏膜附近的組織緊繃，造成局部過度充血，導致血管破裂而出血，這種情況我們稱之為「衄血」，這種情況可以用麻黃湯來止血。如果是因為炎症導致的充血而出現的咳嗽帶血，可以使用瀉心湯來止血。通常上半身的出血，多數是因為炎症或是充血所導致的；而下半身的出血，則多數是因為血液瘀積所造成的。這些說法與證據，在今日的生理學和病理學上都有詳細的說明，同時也是臨牀上非常有趣的事實。
在懷孕期間，因為胎兒的壓迫，影響了血液的流通，容易產生血液瘀積。即便不是懷孕的女性，或者是一般的男性，也有可能出現血液瘀積的情況。通常會使用當歸、川芎、桃仁、牡丹皮等藥材來治療，具體的藥方解釋，可以參考相關的藥方解釋編章。
3. 備考
〔本間棗軒便秘之說〕，患眼病者連服大黃芒硝等之下劑。不按通常之分量。致脾胃衰弱。再與強下之劑。往往促其生命。假令幾日不通。而不能投下劑時。可與參連白虎湯。用滑細棒。卷以綿。其大如煙管。長三寸許。塗中黃膏。插入肛門。留綿而抽去其細棒。如此數十日。大便自然可通而如平常矣。
（原著者按）便秘不必用大黃芒硝主治。誤而長服之。脾胃當然虛弱矣。但確為大黃芒硝之證。間續服之而不得復其健康者。此又非下劑之罪矣。其故在於用之人之力量不足。便秘亦有陰陽虛實。不辨別之。服藥亦無效也。
傷寒論中有燥屎五六枚與燥屎在胃中之文。以西醫內景之理推之。胃決非燥屎之處。又依仲景內臟之說觀之。所謂胃中雲云。亦決非西醫所指之胃。此殆與熱入血室。冷結膀胱之類相同。茲從各方實驗證之。大便之腸。指橫行結腸而言。可與以大柴胡湯等。又查蜜煎導條中。
有用豬膽汁以為導劑。對於宿食惡物甚有效云云。夫導劑不限於豬膽汁。惟聞諸西醫云。膽汁可以消化飲食。則膽汁或能解宿食惡物而制燥屎者歟。
（原著者按）膽汁有促進腸中蠕動之性質。故便秘用豬膽汁。為極合理的。數千年前所行之合理方法。至今日而漸漸明瞭其原理。此即漢法醫學十分偉大之明證。（引用稻田博士言）
仲景之書。從實驗而出。與今日西洋學說。若合符節。（中略）治法從病因而有異同。麻子仁丸調胃承氣湯蘆薈丸等可審用之。亦可兼施蜜煎導。灌腸法等。
〔有持桂里便秘之說〕，凡有症疝之人。大便常易秘。
（原著者按）子宮及其附屬器有炎症腫瘤者。常有所謂習慣性便秘。臨床醫家時常遇之。又產後。發汗後。一切久病之末。津液乾者多結燥。高年血弱別無病患者。亦結燥。先哲云。燥結有實者。有虛者。誠難言也。
（原著者按）燥結有虛實。不能誤投峻下之劑。據桂里翁對於便秘之治法。推獎小承氣湯、大承氣湯、調胃承氣湯、倒換散、（大黃荊芥二味各等分研末服之。）潤腸湯、（麻子仁丸加減方、）通仙丸、麻仁丸、蜜煎導之外。並推獎熨法。
熨法，炒鹽入絹袋在病人腹上熨之之法也。
服下藥以內催通氣。而屎不出時。行熨法可效。又用溫石以為通徹溫氣之法。對於大小便秘均有效。
〔醫宗金鑑〕，經行後或出血過多者。貧血而榮養衰弱者。黃耆建中湯治之。
〔聖濟總錄〕，烏梅於產後。冷熱痢。久病下痢不止者有效。
〔證治摘要〕，甘草瀉心湯之治下痢。以腹中雷鳴者為目的。若腹不雷鳴為谷不和之下痢。四逆湯主治之。
白話文：
[備考]關於本間棗軒對便祕的論述，他指出患有眼疾的人連續服用大量大黃、芒硝等強力瀉藥。如果不按照常規劑量使用，會導致脾胃功能衰退。如果再次給予強烈的瀉藥，往往會危及生命。假如幾天沒有排便，而無法繼續服用強力瀉藥時，可以使用參連白虎湯。同時，使用光滑細長的棒狀物，外裹棉布，大小如同菸斗，長度約三英寸左右。塗抹中黃膏後，將其插入肛門，留下棉布並抽出棒狀物。這樣持續數十天，大便自然就會恢復正常。
（原著者注）便祕不一定需要用大黃、芒硝來治療。如果誤長期服用這些藥物，脾胃當然會變得虛弱。但如果確實符合大黃、芒硝的適應症，間斷服用卻無法恢復健康，這就不應歸咎於瀉藥。問題在於使用藥物的人力量不足。便祕也有陰陽虛實之分，如果沒有辨別清楚，服藥也是無效的。
傷寒論中提到“燥屎五六枚”與“燥屎在胃中”的說法。從西醫內臟生理學的角度推斷，胃並非是燥屎產生的地方。再依據張仲景對於內臟的說法，所謂的“胃中”也絕對不是西醫所指的胃部。這可能與熱入血室、冷結膀胱等病症相似。根據各方實驗驗證，此處所指的大腸，應該是指橫行結腸。可以使用大柴胡湯等方劑進行治療。此外，在蜜煎導條中，也有記載使用豬膽汁作爲導瀉劑，對於宿食和惡物有顯著效果。
（原著者注）豬膽汁具有促進腸道蠕動的作用，因此使用豬膽汁治療便祕是非常合理的。數千年前採用的合理方法，直到今天才逐漸明確其原理。這正是漢法醫學極爲偉大之處。（引用稻田博士的話）
張仲景的著作源於實踐，與今日的西方學說相符。治療方法因病因不同而有所區別，如麻子仁丸、調胃承氣湯、蘆薈丸等可以根據病情審慎使用。同時，也可以配合蜜煎導、灌腸等方法。
（原著者注）有持桂裏對便祕的看法認爲，患有疝氣症狀的人，大便常常容易祕結。
（原著者注）子宮及其附屬器官有炎症或腫瘤的女性，常常出現習慣性便祕，這是臨牀醫生經常遇到的情況。另外，產後、發汗後，以及長期患病的末期，體內津液乾燥的人，多會發生便祕。老年人血液虛弱，沒有其他疾病的情況下，也容易發生便祕。古人曾說，燥結有實證和虛證之分，確實難以分辨。
（原著者注）燥結有虛實之分，不能誤用猛烈的瀉藥。根據桂裏翁對便祕的治療方法，推薦使用小承氣湯、大承氣湯、調胃承氣湯、倒換散（由大黃和荊芥兩味藥材等量研磨後服用）、潤腸湯（麻子仁丸的加減方）、通仙丸、麻仁丸、蜜煎導等。此外，還推薦使用熨法。
熨法，即將炒熱的鹽放入絹袋中，放在患者的腹部進行溫熨的方法。
當服用瀉藥後，雖然感覺氣機通暢，但大便仍無法排出時，可以嘗試熨法，可能會有效果。此外，還可以使用溫石進行全身溫熱療法，對於大小便的便祕都有一定效果。
《醫宗金鑑》中提到，月經後或者出血過多導致貧血和營養不良的人，可以使用黃芪建中湯進行治療。
《聖濟總錄》中提到，烏梅對於產後、冷熱交替引起的腹瀉，以及長期患病、腹瀉不止的情況有很好的療效。
《證治摘要》中提到，甘草瀉心湯主要用於治療腹中雷鳴的腹瀉。如果腹中無雷鳴聲，則可能是由於飲食不當引起的腹瀉，此時應使用四逆湯進行治療。