《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (36)
後篇·病證各論 (36)
1. 第四十二章·赤痢
本病主流行於亞熱帶及熱帶地方。特徵為腹痛、裡急後重、排泄血樣之黏液便。為傳染性之大腸疾患。
【原因】，本病因食未熟之果物。而誘發者。往往有之。但如此攝生之過失。雖不常發本病。然實可助長阿米巴或赤痢菌之繁殖也。
【症候】，本病之潛伏期。長短不定。但大概在一周間。至重篤之症。則其期甚短。
赤痢症狀中最重要者。為便通及糞便之性狀。患者之便意。頻繁襲來。往往一晝夜間。便適達八十次乃至一百次。加之強激之便意。窘迫之感覺。患者身體有不能離便器之狀態。此狀態名曰裡急後重。但每次之排便量極微。大多不足一食匙。便通之際。大多以腹中之雷鳴與下腹之刺痛為前驅。
檢視肛門。其開口往往深陷沒於內方。以指插入肛門時。肛門括約筋為痙攣的收縮。覺有絞扼樣之感。此際患者有劇烈之疼痛。此外在排便之際。腸內容物觸於括約筋上。有疼痛難堪之感。
赤痢之糞便甚稀薄。但初期往往雜以非常硬之糞塊。加答兒性赤痢在糞便中屢屢有血點。或在血緣見混在之黏液塊。此外發見蛙卵或膨脹之砂吾米類之黏液塊。一日中糞便之量達一立。其大便漸次失糞臭。放類於精液之臭氣。
化膿性赤痢。在糞便中見有膿之混在。其膿中屢屢有黃色之碎屑及斷片。放置於便器內。則沉降於器底。
壞死性赤痢。其糞便含有多量之血液。或類似赤肉之水性浸出液。或見纖維素性肺炎之鐵色痰之樣。有時其便呈帶黑色。放腐肉樣之惡臭。
體溫在疾病之初期。升至三十八度以上或三十九度。大多經二三日。其熱始解。但須持續至一周或一周以上。始復平溫。脈搏頻數。
顏面早枯瘦。眼目帶灰色之陰影狀。舌乾燥。生舌苔。口中發惡臭。此外食欲亡失。同時口渴增進。往往惱噯氣、噁心嘔吐。
腹部則其初屢屢膨脹。但漸次陷沒。觸診至左腸骨窩S字狀彎曲之部。覺一致之壓痛。且每常證明有硬固之索狀樣之腫塊。此腫塊在初期為有痙攣性之收縮腸管。經日則有浸潤之情形者為多。
赤痢在數日內或二三周內即可治愈。但亦有移行於慢性赤痢者。
阿米巴性赤痢。大多排泄混在暗紅色血液之液狀便。通常為慢性之經過。
赤痢之併發症可分二類。一為直接從腸之變化而起。所謂有局處性者也。一則起於發炎病素侵入遠隔器官。所謂赤痢轉移症者是也。
（一）局所的併發症有限局性或廣泛性腹膜炎、直腸周圍炎、完全直腸瘻等。
（二）赤痢轉移症中其最頻繁者。有肝臟膿瘍與多發性關節炎。在阿米巴赤痢之際。肝臟膿瘍尤多頻發。此病除發生於赤痢病狀之際外。在赤痢病治愈後始見。有時與肝臟膿瘍同形成肺膿瘍。
多發性關節炎。大多類似急性關節洛伊馬基斯。在種種之關節上起腫脹、灼熱、及疼痛。有時一二關節上來化膿。其結果起全身腐敗症或關節之強直。此外現耳下腺炎、神經炎、脊髓炎。亦赤痢中之經過也。
【療法】，發病之初期與葛根湯。務叮嚀使其發汗。可奏意外奇效。裡急後重。肛門括約筋有痙攣的收縮傾向之際。觸於S字狀彎曲之部。屢屢有一致之便固之索狀物。對於壓多過敏者。此際與桃核承氣湯。能緩解窘迫的症狀。
口渴口臭。舌現黃苔而乾燥。心下痞鞕。胸脅有苦滿之狀者用大柴胡湯。全身有熱感。尤其肛門灼熱。裡急後重者。與白頭翁湯。病勢進步。見黏血便或膿血便。身體疲勞。而猶裡急後重不止者。與白頭翁加甘草阿膠湯。若噯氣、噁心、嘔吐者。運用小半夏加茯苓湯、小半夏湯加黃連生薑瀉心湯之類。
大勢挫後。從證選用小柴胡湯、小柴胡湯合三物黃芩湯、黃芩湯、甘草瀉心湯、人參湯之類。
併發症之治療甚多。參照各疾病之條下。
2. 備考
〔本間棗軒之說〕，最初惡寒發熱。脈浮數。腹中痛。水瀉下痢及五六次。忽現裡急後重不快利之狀。數數上廁。但大便不出。唯見如涕如眵之腸垢。與血交下。或竟下血。舌上出白苔。或渴或嘔。而無食思。小兒經二三日。腹力易脫。大人亦比他病亦早露疲勞。其初邪氣著腸。
用發表之手段。可取全效。凡有惡寒脈浮數等之表證者。其先頻服葛根湯。其次與黃芩湯加葛根黃連。即黃芩湯與葛根黃連黃芩湯之合方也。此於治熱痢有奇效。下痢漸次多。腹痛甚。稍見脫狀者。選用桂枝人參湯或逆挽湯。
諸症下痢。舌不生苔。但痢（赤痢之意）有白苔或黃苔。其毒深者。見黑苔或乾燥欲裂。或譫語。腹微滿而撮痛。數數上廁。裡急後重甚。離廁則便意來。甚或長居廁間。不欲相離。所下者皆系膿血。腥臭如鱁𮫿。遂致脫肛不納。強納之。復忽脫。此症世稱疫痢。實別於普通之痢。
痢之重症者也。傷寒論下痢譫語者。與小承氣湯。其先宜盪滌之而用合璧飲。保命集及溫疫論所載芍藥湯。感證集腋之檳榔順氣湯。均可選用之。裡急後重者。不妨加檳榔木香。但不及大黃為有效耳。（中略）
每日發潮熱。渴欲飲水。不思食物。或乾嘔。或不能飲苦味之藥。小便與大便時同出。外此別無小便。且澀滯而不快利者。柴苓湯為宜。前件諸證俱備。且腹微滿而急痛。裡急後重甚者。與大柴胡湯。
經日熱已下。下痢亦從減。但下多膿血。似臟毒者。傷寒所謂便膿血桃花湯之證也。可用千金之大桃花湯或春林赤石脂湯為宜。患痢數十日。熱既解。唯下痢不止者。真人養臟湯為宜。或與補中益氣湯。間服阿芙蓉。或灸天樞。
痢疾愈下愈疲。病家思欲早早制止。買服調痢丸、痢病丸、活兒丸等之鴉片劑。下痢雖立止。但卒然腹滿嘔吐。四肢逆冷。諸證並起。至於死者。往往有之。續瘍科秘錄辨其害云。痢毒著腸。數數下痢。有如淋疾。小便頻數。掃除其毒。而下痢不止。此時若與澀藥以止其下痢。所得大害。為必然之事。卻宜報以下劑。除去其毒。則下痢亦從而減矣。（下略）
逆挽湯者。桂枝人參湯合茯苓飲去橘皮也。合璧飲者。小承氣湯合黃芩湯也。保命集之芍藥湯為瀉心湯合芍藥甘草湯加枳實、當歸、木香、檳榔。溫疫論之芍藥湯為芍藥、當歸、檳榔、厚朴、甘草、生薑。此中或加大黃。檳榔順氣散者。小承氣湯中之枳實代以檳榔加芍藥也。
柴苓湯者。小柴胡湯合五苓散也。千金大桃花湯者。桃花湯合附子理中湯加當歸、龍骨、牡蠣、芍藥、去粳米也。補中益氣湯者。小柴胡湯去黃芩、半夏、加白朮、當歸、陳皮、升麻、黃耆也。春林軒之赤石脂湯者。其中加石脂也。養臟湯者。芍藥、當歸、人參、白朮、肉蔻、肉桂、甘草、木香、訶子皮、罌粟谷也。
〔有持桂里之說〕，痢之初發。不忌脈之浮數。但痢之末期。則忌浮數。大塚曰。初期之浮數者。表證也。有太陽病之脈狀。故不忌浮數。末期之浮數者。陰虛證也。（例如四逆湯輩之脈狀。故忌之。）細數者。不可為也。痢之脈不沉實者。善候也。萬病均以脈為目的。其中尤以痢疾須以脈為標準。故此病如見惡脈。斷不能視為輕症。
論曰。脈沉弦者。下重之候也。沉弦者。內中積滿之候也。通例下痢之脈常微弱。今見沉弦者。病毒積滯之故也。故疝癖亦見沉弦之時。內有毒也。疝亦有下痢之症者。有下重也。是以虛極之症。亦有下重者。施治得見功效。雖似陰症而下重者。畢竟為陽症也。
痢疾而嘔吐。雖極虛者亦多得治。因嘔吐亦起於內中有毒故也。虛極而嘔吐但不下重者。是為不治之症。病人入於醫者之手。凡嘔吐而又下重者。十中能救二三。此症北尾春圃諄諄告人。不宜用附子。而宜用白頭翁之類。或用下劑。
桂枝，吾邦（指日本自國）近來行古醫方者。對於痢疾。有專用葛根湯之趨勢。自謂已闡明醫道。此說一起。世之刀圭者流。遂誤會其旨。對於痢之初發者。輒不詳察其脈症。無方不用葛根湯矣。此實可謂疏忽之至。蓋此病初起。有發汗者。有不發汗者。發汗者之中。有桂枝之症。
有葛根之症。豈能一律局定一方。故發汗者。可從太陽病脈浮雲云之章。可下者。可本少陰病自利清水云云之條治之。
葛根湯，痢疾發熱少。腹痛強者。用桂枝加大黃湯為宜。若熱強而腹亦痛者。用葛根湯為宜。又葛根湯之證為熱度增強。自汗出。不惡寒。腹稍痛。脈甚者。用葛根黃芩黃連湯為宜。表症解後。病情較輕者。用黃芩湯加大黃黃連為宜。中脘、猶覺有物如滿之氣味者用厚朴七物湯。若或心下強痛。大便中交下赤色之物時。用大承氣湯為宜。
若用葛根湯後。脅下痞鞕滿者。用大柴胡湯。倘熱不解時。用柴胡加芒硝湯。便血甚者。用黃連阿膠湯。服後猶不止者。與桃花湯。若便糞如膿者。黃芩湯為宜。又有一種熱強而不渴者。此乃白頭翁湯之證。非用下劑之症也。凡痢疾大抵有毒。在毒未盡時。切不可用神丸。（阿芙蓉，木香，黃連，乳香，沒藥，沉香）須待毒盡用之則佳。
以上為陽症之要訣。至於陰症方面。則用真武湯、附子理中湯之類。在用真武之時機。可兼用神丸。功效可以早著。又有因於瘀血者。其腹痛與平常異。往往痛於少腹。（下腹）汙物呈紫黑色。此病以桃核承氣湯為宜。腹中不痛。但下瘀物者。用當歸四逆湯。
桂枝人參湯，初起泄瀉（見症候與治方第三章下痢之條）與痢疾混合。或泄瀉一兩日遂下膿血之痢者。用此方甚宜。
葛根黃連黃芩湯
黃芩湯
河間芍藥湯（黃芩湯去大棗加當歸，黃連，木香，檳榔，官桂，大黃）
黃連湯，此方以腹痛而有嘔氣為目標。此腹痛之部位。從心下至臍上。
蘗皮湯（黃柏，梔子，黃連，阿膠）（又一方中加烏梅），此方應用於膿血痢之熱甚者。
白頭翁湯
大柴胡湯
四逆散，用大柴胡湯後熱勢大挫。但猶腹痛拘攣者。用此方甚宜。
厚朴七物湯
調胃承氣湯，三承氣（指大小調胃之三承氣湯）之內製裡急後重之力。以方為最。大柴胡湯、白頭翁湯之症、窘迫已愈者。用此方最宜。
大承氣湯，此方正面之主治。比於厚朴七物湯。但無外症而腹滿強者用之。腹滿強。亦痢毒之愈甚者也。
大承氣之腹痛在上。痛不甚劇。亦有在少腹（下腹）者。非此湯所主治也。
下痢已差。後更經年月日而間之復發者。大抵此湯之所主治也。此外休息痢而有腹候者。亦此湯之症也。（休息痢者。病愈而復發。發而愈。愈而復發之病也。）
桃核承氣湯
錢氏白朮散（人參，白朮，茯苓，藿香，木香，甘草，葛根），小兒之痢。大半解而不令解。口乾而渴者。早用白朮散為宜。
桃花湯，此方用於膿血痢之久久不止。便有膿血。小腹痛者為宜。此膿血痢有陰症與陽症之別。陽症適用蘗皮湯、白頭翁加甘草阿膠湯。陰症適用桃花湯。
痢疾久則成陰症之狀。其痛在大腹者。用理中湯、四逆湯、白通湯。此際不可用赤石脂禹餘糧湯之類。又曰久而腸不滑。只下真之膿血者。桃花湯之正症也。
下重雖亦有裡寒症。但可決為概系熱症。亦有痢中始終不痛者。此時以逐毒為宜。逐毒而下痢止。亦不後重。（但有下重）又遺屎者。（遺屎為十度中之二三度）亦以止後重遺屎為宜。大概陽症中多赤物少白物。裡寒而用赤石脂之時。則交下白物者為多。此名滑腸。不後重也。
真武湯，此方運用於痢疾而具種種陰症者。凡自利而不自覺其下者。或小便不便。腳上有腫氣者。痢之見真武湯證之一二例者。或遺屎者。多為此方之症。遺屎無陽症。（中風、癇等陽症之遺屎。因身不自由而致。與此症不同。）凡痢疾泄瀉之遺屎。十度內不過一二度。倘越三度。
則非陽症。是陰症也。且此亦不限於痢。凡熱病下痢。恍惚欲上便器。而已不自覺其遺屎者。倘越三度以上。即為真武四逆之症矣。
真武之證有舌證。其舌十之七八有純紅。痢疾遇舌赤者惡證也。初起即有是種狀態者必至危險。其狀先淡紅。自後恰如產後之舌而有滑澤。此舌如見渴者。極惡之證也。是故痢疾應知舌之白乎黃乎抑為黑乎而決定其吉凶。
白通湯，真武湯不效。益近於脫症。而下痢猶不止。即如神丸或赤石脂禹餘糧之類不能治者。與此方有偉效。
駐車丸（黃連，乾薑，當歸，阿膠）此方對於痢毒未盡。而成陰症裡寒者用之為宜。大體陰證所下之物。亦如陽症之下魚腦髓或輕之膿血。凡無此者。可與此方。此方對於下物之色之目的甚宜。而於產後之痢尤宜。白頭翁加甘草阿膠湯症也。此方對於陰陽合併之症也。俱於產之痢疾有特效。
香連丸，（黃連，木香，肉豆蔻），此方能止腹痛。有除後重之力。
紫丸（紫圓）
以上為桂里翁痢疾論之大略。自古以來。對於治療痢之學說。言者甚多。予信桂里翁之諸說最為剴切。故不厭其煩。詳為引說。雖方之取捨選擇。視乎其人。然苟能熟察翁之所說。達痢疾治療之奧義。予敢信其決能奏有效之途徑也。（大塚），
〔證治準繩〕，仲景之建中湯（指小建中湯）無赤痢、白痢、舊新之區別。但治腹中之大痛者有神效。其脈弦急。或澀浮而大。按之空虛。或乏舉按之力者。有此湯治之。
〔入門良方〕，小承氣湯對於痢之初發。積氣甚盛。腹痛難耐。或不脹悶。裡急後重。度度入圊（廁）而不快通。窘迫之甚者。甚相宜。
〔名醫方考〕，桃仁承氣湯實為痢疾初起主治之藥。或其初已失與下劑之時期。反用收斂之藥。致邪熱內蓄。不能血行。腹痛甚而欲死者。急此方攻之。
〔外臺秘要方〕，赤痢或白痢。日下痢數十行者。不問老人小兒。以甘草一味。水煎頓服之為宜。
〔魏氏家藏方〕，二宜丸（甘草乾薑湯）治赤白痢有效。以蜜丸服之。
〔津田玄仙之說〕，痢疾中有邪實之痢。腐肉之痢。二證之分。至為緊要。苟不知此點。決難無過。邪實之痢者。諸邪會集於大腸。下青白等之穢物。外證不熱。脈實而數。口渴。舌有苔。有種種之實證。入廁必若於有後重之氣味。是證宜用傷寒論之白頭翁湯或芍藥湯、或芩連湯等涼劑。
去邪之品味。以去其會集之腸邪。此則無論何人。無不知為痢病正面通治之法也。腐肉之痢者。大腸中之氣邪不下。則元氣虛脫。大腸之內皮。因之而腐。其肉下落。致成腐肉痢之虛證。血亦隨之而多下。此極虛之危症也。其外證亦手足厥冷。好熱湯。與冷物。脈勿論已。即其他各方面。
無處不呈虛證。後重比之邪實之證且甚之。糞中向無臭味。此為虛實分別之大概。但邪氣之中。因元氣虛而下赤肉者。其時必從邪氣之脈。而不見虛脈。此時世醫。往往難辨虛實。遂用錢氏白朮散以敷衍之。抑亦不思大便中下膿血之點滴者。非腐肉痢之下地乎。輕者桂附之中。
加相當之劑。重者與溫補劑。決無所用其疑焉。
〔類聚方廣義〕，痢疾有大熱。腹滿。痛如錐刺。口舌乾燥。或唇舌破裂。大便一日百數十行。或便中交下膿血者。大承氣湯主治之。
〔東郭醫談〕，桃花湯有用於痢病之心得。有裡急後重。晝夜六十行之症。用此湯後。翌日便膿血止。呈水瀉樣。晝夜十行或五六七行。甚者便膿血之人而便血。赤石脂亦有大效。桃花湯在痢病之治。發熱甚時。間不用之。半熱之時。用之即有效。故少陽篇之桃花湯條有從二三日至四五日云云。
予用桃花湯並不用湯。而用散藥以白湯吞之。少陽病等難用附子之症。每煎用真武湯而兼用桃花湯之散云。桃花湯方之命名其義有二。一因此方所煎之湯。其色似桃花。一則因赤石脂一名桃花石之故。
〔時還讀我書〕，痢疾之渴者。大多好飲極熱之湯。此際用寒下之劑為宜。至欲熱屬陰之說。可以不拘。
寒下之劑。如大黃芒硝。性寒而下達之劑也。
手足逆冷。手尖冷者。熱證也。陽脫於上。熱痢下而不下。虛極者。必手冷至肩。足僅不過踝。此證宜用溫補之劑。
〔證治摘要〕，痢下久久不愈。心中悸煩。臥不能睡。便中不混膿血者。黃連阿膠湯為宜。