《中國內科醫鑑》~ 前篇·證候與治法概編 (31)
前篇·證候與治法概編 (31)
1. 第十二章·胸痛、腹痛
2. 胸痛
傷寒論、金匱要略中言及治胸痛、胸痹、脅痛、心痛、心下痛、心中痛之方有二十二。列舉之如下。
小柴胡湯（脅痛。脅下滿痛。）
十棗湯（脅下引痛。胸中痛。）
當歸生薑羊肉湯（脅痛。）
大承氣湯（心下必痛。）
大陷胸湯（心下痛。按之如石硬。）
小陷胸湯（在正心下。按之則痛。）
栝蔞薤白半夏湯（心痛徹背者。胸痹。）
甘草粉蜜湯（心痛發作時。）
大建中湯（心胸中大寒痛。）
桂枝生薑枳實湯（心懸痛。）
走馬湯（心痛。）
赤石脂丸（心痛徹背。背痛徹心。）
九痛丸（治九種心痛。）
大黃附子湯（脅下偏痛。）
調胃承氣湯（胸中痛。）
栝蔞薤白白酒湯（胸背痛。胸痹。）
大柴胡湯（心中結痛。）
橘皮枳實生薑湯（從脅下逆搶至心。）
人參湯（胸痹。）
茯苓杏仁甘草湯（胸痹。）
枳實薤白桂枝湯（胸痹。）
薏苡附子散（胸痹。）
以上諸方劑。與次舉腹痛條下諸方劑比較之。兩方共通者有二三。此外又有柴胡桂枝湯之治心腹卒中痛。備急丸之治心腹脹滿。卒痛如錐刺等。又心與胸之部位。完全同歟。抑不同歟。若謂同。則何以又有心胸中大寒痛云云。予抱此疑問。數年來迄不得解釋。或繫心之病位深胸之病位淺。
即或胸近於表。心近於里歟。然經種種考慮。亦迄未能釋然也。此則只好姑置之耳。通觀上方。如大黃、芒硝之配為冷性下劑。巴豆之配為溫性下劑。芫花、甘遂、大戟之組合為利水效藥。附子、乾薑、蜀椒、吳茱萸之為熱藥。甘草、蜂蜜飴之以治急迫等。在文字上對於心痛亦各有不同之目標。
在實際臨床時。亦應審辨其痛究為陽性抑為陰性。為實證抑系虛證。痛之放散。自胸至腹乎。抑自腹至胸乎。抑或常限於一局部乎。不拘泥於部位。實招誤治之基也。
白話文：
在《傷寒論》和《金匱要略》中，提及了治療胸痛、胸悶、脅痛、心痛、上腹部疼痛、心區疼痛的處方共有二十二種，以下逐一列出：
- 小柴胡湯：用於治療脅痛和脅下滿痛。
- 十棗湯：適用於脅下牽扯痛和胸中痛。
- 當歸生薑羊肉湯：可用於緩解脅痛。
- 大承氣湯：對心下必痛有效。
- 大陷胸湯：適用於心下痛且按壓如同石頭般堅硬。
- 小陷胸湯：針對位於心下正中，按壓會感到痛楚。
- 栝蔞薤白半夏湯：用於心痛穿透到背部的情況，以及胸悶。
- 甘草粉蜜湯：適用於心痛發作時。
- 大建中湯：用於心胸中嚴重的寒痛。
- 桂枝生薑枳實湯：適用於心部懸掛般的痛感。
- 走馬湯：用於心痛。
- 赤石脂丸：用於心痛穿透到背部，或背痛穿透到心臟。
- 九痛丸：用於治療九種心痛。
- 大黃附子湯：適用於脅下偏痛。
- 調胃承氣湯：用於胸中痛。
- 栝蔞薤白白酒湯：用於胸背痛和胸悶。
- 大柴胡湯：適用於心區結痛。
- 橘皮枳實生薑湯：用於痛感從脅下逆向直達心臟。
- 人參湯：適用於胸悶。
- 茯苓杏仁甘草湯：用於胸悶。
- 枳實薤白桂枝湯：用於胸悶。
- 薏苡附子散：用於胸悶。
這些處方和後面提到的腹痛相關處方相比，有二三種是相同的。另外，還有柴胡桂枝湯可治療心腹突然中的痛楚，備急丸可以治療心腹脹滿，以及突然如錐刺般的痛楚。心臟和胸部的位置是否完全相同？或者它們有所差異？如果說它們相同，那麼為什麼又有“心胸中大寒痛”等說法？我對這個問題多年來一直困惑不解，或許心臟疾病位置較深，而胸部疾病位置較淺。或者，胸部靠近表面，心臟則更接近內部？然而，經過各種考量，我依然無法完全理解。這個問題只好暫時擱置。
總體來看，像大黃、芒硝組合的冷性下劑，巴豆組合的溫性下劑，芫花、甘遂、大戟的組合利水效果顯著，附子、乾薑、蜀椒、吳茱萸的熱性藥物，甘草、蜂蜜飴用於緩解緊迫感等，在文獻中對於心痛的治療都有不同的目標。
在實際臨牀應用時，必須仔細判斷痛感是屬於陽性還是陰性，是實證還是虛證。痛感是否從胸部擴散到腹部，或是從腹部擴散到胸部，或者始終侷限於某一區域。如果過於拘泥於特定的部位，可能會導致誤診。
3. 腹痛
烏頭桂枝湯（腹中痛。）
小建中湯（腹中痛。）
小柴胡湯（同上。）
黃連湯（同上。）
芎歸膠艾湯（同上。）
當歸生薑羊肉湯（寒疝。腹中㽲痛。腹中痛。）
當歸芍藥散（腹中㽲痛。腹中痛。）
當歸建中湯（腹中刺痛。）
烏頭湯（腹中絞痛。寒疝。）
土瓜根散（少腹滿痛。）
大承氣湯（腹中急痛。）
大黃牡丹皮湯（少腹腫痞。按之即痛。）
枳實芍藥散（腹痛。）
下瘀血湯（同上。）
通脈四逆湯（同上。）
真武湯（同上。）
桃花湯（同上。）
大烏頭煎（腹中繞臍痛。）
附子粳米湯（雷鳴切痛。）
大建中湯（出見於皮。頭足上下不能觸近之痛。）
烏頭煎（寒疝。）
奔豚湯（上衝於胸之腹痛。）
紅藍花酒（腹中血氣刺痛。）
腹痛與腹中痛異。此與咽痛、咽中痛之異點相同。但吾人於臨床之際。對此區別之點。每每發生矛盾云。
疝痛用當歸生薑羊肉湯、烏頭煎、烏頭湯。㽲痛用當歸生薑羊肉散、當歸芍藥散。蓋疝痛之痛。其痛之局部如山之膨出。寒疝起於水毒（或水毒與瓦斯相混）而常移動。腸疝則瓦斯排出即消散如釋。故寒疝遇溫則輕快。遭寒則憎惡。是以配以熱藥溫藥之方劑也。㽲痛則在塞處無理押進時所起之痛也。
起時每每伴以寒疝。不過可區別者。為狹處似有何物欲為無理之通過之感而已。
傷寒論、金匱要略中只言寒疝。而不言及治熱疝。不過在膽囊炎或膽囊結石之際所見之痛。即熱疝也。屢屢伴以㽲痛。故配用冷藥及寒藥之方劑。（參照膽囊炎、膽囊結石條。）
後世之疝。與今日西醫之神精痛、洛伊麻基斯相等。
〔有持桂里心痛之說〕，心痛、胸痹、結胸。其脈其症。雖有異同。然皆心胸之病也。脅痛亦不外是。故茲包括為一門。尋胸脅痛之源。有從痰飲來者。有自痃癖起者。有起因於蛔蟲者。又有真心痛者。此係另一種之劇症。靈樞厥篇云真心痛手足清至節。心痛甚。旦發夕死。
夕發旦死。此症雖亦有綿延二三日者。但危急之症。其痛異常。往往輾轉床第。痛之地位。大抵在膻中。間亦引擴至左右。凡脈結代者。極惡之候也。（大塚曰。真心痛等於今日之狹心症。）
胸痹之病。輕者僅胸中氣塞而不痛。金鑑云。胸中急痛者。胸痹之重者也。胸中氣塞者。胸痹之輕者也。又曰胸痹之病輕者。即今之胸滿。輕者即今之胸痛。此非奇異之病。能自在運用藥方。不多勞作。病自可愈。
結胸者。其痛從心下而迄少腹也。主在心胸。故不結胸。
桂枝生薑枳實湯（心中痞、諸逆。心懸痛。）
心中痞即胸痹也。諸家學說。或云水逆、火逆。或云上逆、吐逆、嘔逆。上逆者以桂枝治之。吐逆嘔逆以生薑治之。又有以逆註釋為痰飲客氣者。余未認為的確。蓋逆之云云。義即上犯。譬諸懸物。必從上懸。其向上者。方可稱逆。故凡逆於心脅者。不論何病。總稱諸逆也。
白話文：
腹痛
烏頭桂枝湯、小建中湯、小柴胡湯、黃連湯、芎歸膠艾湯、當歸生薑羊肉湯、當歸芍藥散、當歸建中湯等都可用於治療腹痛。其中，當歸生薑羊肉湯和烏頭湯也用於治療寒疝引起的腹痛；烏頭湯也可用於治療腹中絞痛及寒疝。土瓜根散用於治療少腹脹痛；大承氣湯用於治療腹中急痛；大黃牡丹皮湯用於治療少腹腫脹且按壓即痛的情況；枳實芍藥散、下瘀血湯、通脈四逆湯、真武湯、桃花湯也可用於治療腹痛；大烏頭煎用於治療繞臍腹痛；附子粳米湯用於治療雷鳴般劇烈疼痛；大建中湯用於治療疼痛劇烈，以至於患者無法觸碰身體的情況；奔豚湯用於治療向上衝至胸部的腹痛；紅藍花酒用於治療腹中血氣引起的刺痛。需要注意的是，「腹痛」與「腹中痛」略有不同，這與「咽痛」和「咽中痛」的區別類似，但臨床上常易混淆。
疝痛常用當歸生薑羊肉湯、烏頭煎、烏頭湯治療。其疼痛部位如同腫脹的山峰般突出。寒疝由水毒（或水毒與瓦斯混合）引起，常會移動；腸疝則瓦斯排出後便會消失。因此，寒疝遇溫則緩解，遇寒則加重，故常用溫熱藥物治療。而㽲痛則是指阻塞處無法順利通過時產生的疼痛，常伴隨寒疝，但可區分之處在於，㽲痛有異物欲强行通過狹窄處的感覺。
《傷寒論》、《金匱要略》中僅記載寒疝，未提及熱疝。但膽囊炎或膽囊結石引起的疼痛即屬於熱疝，常伴隨㽲痛，故常用寒涼藥物治療。（詳見膽囊炎、膽囊結石相關章節）
古代疝痛與現代西醫的神經痛、類風濕性關節炎類似。
關於心痛，心痛、胸痹、結胸，雖然脈象和症狀各有不同，但都屬於心胸疾病，脅痛也包含其中。胸脅痛的成因，有痰飲、痃癖、蛔蟲，以及真心痛等，真心痛是一種危急重症，靈樞《厥病篇》記載，真心痛時手腳冰冷麻木到關節，疼痛劇烈，早上發作晚上可能死亡，或晚上發作早上可能死亡，雖也有持續二三天的情況，但此種危急症狀的疼痛非常劇烈，患者往往輾轉難眠，疼痛部位大多在膻中，有時會擴散到左右兩側。脈搏結代是極其危險的徵兆。（大塚說：真心痛等於現代醫學的狹心症。）
胸痹，輕者僅胸中氣悶不痛；《金鑑》中記載，胸中急痛是胸痹的重症，胸中氣悶是胸痹的輕症。也說胸痹輕者，相當於現代醫學的胸悶，輕者相當於現代醫學的胸痛，這並非罕見疾病，只要能適當用藥，不勞累，疾病自然會痊癒。
結胸，疼痛從心下延至少腹，主要病灶在心胸，故不稱結胸。
桂枝生薑枳實湯用於治療心中痞、諸逆、心懸痛。心中痞即胸痹。諸家學說，或云水逆、火逆，或云上逆、吐逆、嘔逆。上逆者用桂枝治療，吐逆嘔逆用生薑治療。也有人將逆解釋為痰飲客氣，我認為這並非確切說法。所謂逆，就是上犯，好比懸掛的物品，必定從上方懸掛，向上者才能稱之為逆。因此，凡是逆犯心脅的，不論何種疾病，都稱為諸逆。