《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (11)
後篇·病證各論 (11)
1. 第九章·心臟瓣膜症
【原因】，後天性心臟瓣膜障礙。為心臟疾患中之最頻繁者。其症狀有種種。總括之。分為下之二種。
（甲）心臟瓣膜閉鎖不全。
（乙）心臟瓣膜孔狹窄。
此兩症屢屢併發於同一之瓣膜。且大多不甚顯著。不能辨其是甲是乙。
後天性心臟瓣膜障礙。發於左心室瓣膜者最多。尤其在僧帽瓣上屢屢見之。
本病之原因有種種。其主要者為心內膜炎與動脈硬化症。最頻者為來於心內膜炎之後。而從急性傳染病來者亦多。此中尤以急性關節洛伊馬基斯之經過中為甚。此外瓣膜瘤、腫瘍形成、瓣膜破裂、過度之心筋緊張等。亦為本病之原因。
【症候】，（甲）局處的心臟症候，大動脈瓣閉鎖不全之主徵。為舒張期的大動脈雜音。左心室擴張肥大。橈骨動脈上有速脈與硬脈。
白話文：
【原因】：後天性心臟瓣膜障礙是一類非常常見的心臟疾病。它表現多樣，可大致分為以下兩種情況：
（甲）心臟瓣膜閉鎖不全：指的是心臟瓣膜在放鬆或關閉時出現問題，導致血液流動受阻或逆流。
（乙）心臟瓣膜孔狹窄：表示瓣膜的開口變小，限制了血流通過。
這兩種狀況往往會同時發生在同一個瓣膜上，而且通常不夠明顯，讓人難以確定是哪一種情況。
後天性心臟瓣膜障礙中，影響左心室瓣膜的案例最多，尤其是僧帽瓣，是最常見的部位。
該疾病的可能原因有許多，但主要有兩大類：一是心內膜炎，二是動脈硬化症。其中，由心內膜炎引起的病例最為多見，特別是在經歷過急性感染性疾病，如急性關節洛伊馬基斯的過程後，容易產生這種疾病。其他因素，如瓣膜瘤、腫瘤生成、瓣膜破裂、心肌過度緊張等，也可能成為該疾病的成因。
【症候】：（甲）局處的心臟症候，主要特徵為大動脈瓣閉鎖不全，在舒張期可聽到大動脈的雜音。左心室因擴張和肥大而增大。在橈骨動脈上可以觀察到快速脈搏和硬度。
本病患者在數年之間。不訴痛苦。其外之快活。不異於常態。此因左心室之筋肉鞏固。容易調節血液之障礙。而能保持血液循環之故。
自覺症為不快之心悸動（體動則增劇）與眩暈。顏貌多蒼白色。屢屢反覆衄血。
大動脈孔狹窄。則起收縮期的大動脈雜音。左心室擴張與肥大。橈骨動脈上顯徐脈、遲脈、小脈。顏面是蒼白色。往往陷於腦貧血而致不省人事。
僧帽瓣之閉鎖不全。則當左心室之收縮期中。血液不能循流於大動脈管內。一部向左心房內逆流。此際左心房受容之血量。非常之大。一因肺靜脈血。一因逆流之故。致血液充盈。左心房因之擴張。而其壁菲薄。但不顯者耳。
白話文：
這種病的患者，可能好幾年都感覺不到疼痛，外表也跟正常人一樣活潑，這是因為他們的左心室肌肉強健，可以有效調節血液障礙，維持血液循環。
患者自己會感到不舒服的心跳（活動時加劇）和頭暈，臉色蒼白，經常反覆流鼻血。
主動脈口狹窄會導致收縮期主動脈雜音，左心室擴張和肥大，橈骨動脈上出現脈搏緩慢、遲緩、微弱。臉色蒼白，常因腦部缺血而失去意識。
僧帽瓣閉鎖不全時，左心室收縮時，血液無法順利流入主動脈，一部分會逆流回左心房。這時左心房承受的血量非常大，因為包含肺靜脈血和逆流的血液，導致血液充盈，左心房擴張，但心房壁很薄，不容易察覺。
因肺靜脈及左心室兩方所來之血流。相合於左心房內。形成旋渦。故聽診上現收縮期雜音。其性平等。且如吹鳴。又因左心房之壁菲薄。致收縮力乏。而又容受肺靜脈及左心室所來之多量血液。致起鬱血症狀。此鬱血症狀。延及肺靜脈之範圍。達於肺毛細管及肺動脈。遂致波及右心室。於是右心室亦因鬱血而起擴張。又欲努力抑制。遂起肥大也。
右心室擴張。在打診上心臟濁音部增大。其右界超過胸骨左線。此際第二肺動脈音旺盛。胸骨體上起強盛之振顫。但右心室之擴張與肥大。在代價之機能盛時。往往不見。
左心室因本病而努力。血液在左心室收縮期中。從左心室向左心房逆流。在其舒張期時。一面容受左心室正常之血液。同時又容受逆流之血液。於是多量之血液。鬱積於左心室而起擴張矣。又在收縮期中。此多量之血液奔出之際。血液不向大動脈內順流。而向左心房逆流。左心室又不得不努以輸送此血量。故結局至招左心室之肥大。
白話文：
由於肺靜脈和左心室流來的血液在左心房內匯合，形成旋渦，因此在聽診時會出現收縮期雜音，這種雜音性質平穩，類似吹鳴聲。由於左心房壁薄，收縮力不足，卻要容納肺靜脈和左心室流來的大量血液，因此會產生鬱血現象。這種鬱血現象會蔓延到肺靜脈範圍，到達肺毛細管和肺動脈，進而波及右心室。右心室也因鬱血而擴張，並努力抑制，導致肥大。
右心室擴張會在叩診時發現心臟濁音區增大，右界超過胸骨左緣，此時第二肺動脈音強盛，胸骨體上會出現強烈的震顫。然而，右心室的擴張和肥大在功能旺盛時往往不易察覺。
左心室因病症而努力工作，血液在左心室收縮期中會逆流回左心房。在舒張期時，一方面容納左心室正常的血液，同時也要容納逆流的血液。因此，大量的血液積聚在左心室，導致擴張。在收縮期中，大量血液奔涌而出時，血液並未順流進入大動脈，而是逆流回左心房。左心室不得不努力輸送這些血液，最終導致左心室肥大。
本病在保持代價機能之間。脈搏正常。
僧帽瓣孔狹窄之主徵為收縮期前雜音。或舒張期的雜音。並右心室之擴張與肥大。此外則為心窩搏動。心窩搏動之範圍。甚為廣大。
本病在左心室舒張之際。血液從左心房經僧帽瓣之狹孔。向廣大之左心室逆奔。形成旋渦。至發舒張期的雜音。此雜音通例能在心尖部顯然聽得。右心室移動於前方之時。在心尖部稍左上方可以著明。但音調雖有高時。而傳播於其他部分者則僅微。亦不傳達於動脈瓣孔。欲僅於左方之背部。
本症之雜音。粗糙而不軟純。呈轉輪狀或凹凸狀。
左心室之血液。為狹窄之僧帽瓣孔所隔。致肺靜脈、肺毛細管、肺動脈起鬱血狀態。波及於右心室。右心室因含容多量之血液而呈擴張。打診上濁音界廣延於右方。右界超過胸骨右緣。而至左方。
白話文：
這種疾病的關鍵在於保持心臟功能正常運作，脈搏也保持在正常範圍。
僧帽瓣狹窄的主要症狀是收縮期或舒張期的雜音，以及右心室的擴張和肥大。另外，患者會出現心窩搏動，而且搏動範圍很廣。
當左心室舒張時，血液從左心房通過狹窄的僧帽瓣孔，快速流入較大的左心室，形成旋渦，就會產生舒張期的雜音。這種雜音通常在心尖部位聽得最清楚，而當右心室向前移動時，雜音會在心尖部位左側稍微偏上一些，但聲音雖然有時會很高，但傳播到其他部位卻很微弱，也不會傳到動脈瓣孔。雜音主要集中在左側背部。
這種疾病的雜音粗糙而不柔和，呈旋轉狀或凹凸不平狀。
左心室的血液受到狹窄的僧帽瓣孔阻礙，導致肺靜脈、肺毛細血管和肺動脈出現充血狀態，進而影響到右心室。右心室由於容納過多的血液而擴張，在叩診時，濁音界會向右側擴展，右界超過胸骨右緣，並向左側延伸。
橈骨動脈搏小而緊張力弱。且多不正。
三尖瓣閉鎖不全之主要症候。為三尖瓣孔之收縮期的雜音。右心室之擴張肥大。此陽性靜脈搏等。陽性靜脈搏在診斷上殊有價值。
陽性靜脈搏者。當收縮期間。從右心室逆流於右心房之血液。因心筋收縮之力不衰。致入於兩大靜脈。故現靜脈搏也。
橈骨動脈搏細者。其緊張微弱也。
此外尚有三尖瓣孔狹窄。肺動脈瓣閉鎖不全。肺動脈瓣孔狹窄等。因其稀有。故省略。
（乙）全身靜脈鬱血，心筋衰弱、代價機障礙、心瓣膜障礙者。因心臟之擴張與肥大。至一定之度而止。則血液之循環適宜。代價亦適當。但心筋之力。一有萎縮之時。而不能適應。於是代價機能亡失矣。此之謂代價機障礙。代價機一有障礙。遂呈全身靜脈鬱血之症狀矣。
白話文：
手腕的橈骨動脈搏動微弱且力量不足，而且經常不規律。這些都是三尖瓣閉鎖不全的主要症狀，其他症狀還包括收縮期的心臟雜音、右心室擴張肥大，以及陽性靜脈搏動。陽性靜脈搏動在診斷方面非常有價值，它指的是收縮期間，血液從右心室逆流回右心房，由於心肌收縮力量仍然強勁，所以血液會流入兩條主要的靜脈，因此出現靜脈搏動。手腕的橈骨動脈搏動細微，說明其張力微弱。除此之外，還存在三尖瓣孔狹窄、肺動脈瓣閉鎖不全、肺動脈瓣孔狹窄等病症，由於這些情況較少見，所以在此略去不提。
全身靜脈鬱血、心肌衰弱、代償機制障礙、心瓣膜障礙等情況，由於心臟擴張和肥大到一定程度後，血液循環會變得適宜，代償功能也會變得適當。但是，一旦心肌力量出現萎縮，就無法適應這種情況，導致代償功能喪失，這就是代償機制障礙。代償機制一旦出現障礙，就會出現全身靜脈鬱血的症狀。
（丙）拴塞性症狀，本病患者於代價機障礙之外。又形成血拴。屢屢陷於重篤。血拴形成之特徵。為俄然發生痛苦。此血拴由於瓣膜之增殖物崩潰。混於血液而入動脈管。因輸送於遠隔之器官。致作成拴塞也。
脾臟動脈形成血拴。則當脾臟部發劇甚之疼痛。起戰慄。患者之顏貌變蒼白色。甚苦悶。伴以發熱、嘔吐。脾臟腫大。壓之訴疼痛。腎臟動脈之血拴。亦誘發嘔吐、戰慄及發熱。訴激甚之腎臟痛。屢屢漏血尿。
肝臟動脈之血拴甚稀。其主要症狀為強度之黃疸。急激之肝臟縮小。
腸間膜動脈中作血拴。則俄然發腹部疼痛。起腹膜炎。排泄便血。
白話文：
(丙)栓塞性疾病，病患在面對代謝困難之外，還會形成血栓，病情常趨向嚴重。血栓形成的特點是突然出現的疼痛。這是由於瓣膜上的增生物崩潰，混入血液進入動脈，並輸送到遠處的器官，導致栓塞。
若脾臟動脈形成血栓，則脾臟部位會出現劇烈疼痛，伴有寒顫，患者的面色變得蒼白，感到極度苦楚，並可能伴有發燒、嘔吐現象。脾臟會腫大，按壓時會感到疼痛。若腎臟動脈形成血栓，也會引發嘔吐、寒顫和發燒，並伴有劇烈的腎臟疼痛，且可能會出現血尿。
肝臟動脈形成血栓的情況較少見，主要症狀為強烈的黃疸和迅速的肝臟縮小。
若腸系膜動脈中形成血栓，則會突然出現腹部疼痛，引起腹膜炎，並有便血現象。
四肢動脈中作血拴。則位於閉塞的動脈管部之末梢的肢部。失脈搏而厥冷。若副行循環之形成不充分時。則該部起壞疽。
腦動脈之血拴。起於左頸動脈之枝流者最多。且常惹起奇兒皮斯氏窩動脈之閉塞。此種患者多失神卒倒。恰如腦出血發作之狀。醒覺之後。右側來偏癱。多陷於失語症。
網動時之血拴。則俄然起失明。
【療法】，心悸動、眩暈、衄血。顏面蒼白者。用當歸芍藥散、苓桂朮甘湯、桂枝茯苓丸之類。現鬱血症狀。浮腫、喘鳴、訴尿不利。心下部證明有痞堅者。與以木防己湯。肝臟肥大。大小便不利者。用大柴胡湯、柴胡加芒硝湯之類。又肝不肥大。而訴胸脅苦滿。大小便不利者。
白話文：
四肢動脈血栓
若四肢動脈中形成血栓，則位於阻塞動脈管末端的肢體會失去脈搏，變得冰冷。若副行循環未能充分形成，該部位就會發生壞疽。
腦動脈血栓
腦動脈血栓最常發生於左頸動脈的支流，並常導致奇兒皮斯氏窩動脈的阻塞。此類患者多會突然失去意識，昏倒，類似腦出血發作。清醒後，右側肢體會偏癱，並常伴隨失語症。
網膜動脈血栓
網膜動脈血栓會導致突然失明。
治療方法
症狀：心悸、眩暈、鼻出血、臉色蒼白，可用當歸芍藥散、苓桂朮甘湯、桂枝茯苓丸等方劑。
症狀：出現鬱血症狀，如浮腫、喘鳴、排尿困難，心下部有痞塊，可用木防己湯。
症狀：肝臟肥大，大小便不暢，可用大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等方劑。
症狀：肝臟不肥大，但有胸脅脹滿、大小便不暢，則不適用上述方劑。
亦應用前方。或從證明苓桂朮甘湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散之類。或兼用。或合方亦可。此外柴胡加龍骨牡蠣湯可以去浮腫、動悸、神經過敏、小便不利。此際若胸脅苦滿。或胸腹須動。呼吸迫促者。亦可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯之類。
參照「症候與治方」第八章第九章及動脈硬化症條。
白話文：
也可以應用前面提到的方劑。例如，可以參考苓桂朮甘湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等方劑，或同時使用多種方劑，或將不同方劑合併使用。此外，柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療浮腫、心悸、神經緊張、小便不順等症狀。如果患者同時出現胸脅脹滿、胸腹部疼痛、呼吸急促等情況，也可以使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯等方劑。
請參照「症候與治方」第八章第九章以及動脈硬化症條目。