《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (11)
後篇·病證各論 (11)
1. 第九章·心臟瓣膜症
【原因】，後天性心臟瓣膜障礙。為心臟疾患中之最頻繁者。其症狀有種種。總括之。分為下之二種。
（甲）心臟瓣膜閉鎖不全。
（乙）心臟瓣膜孔狹窄。
此兩症屢屢併發於同一之瓣膜。且大多不甚顯著。不能辨其是甲是乙。
後天性心臟瓣膜障礙。發於左心室瓣膜者最多。尤其在僧帽瓣上屢屢見之。
本病之原因有種種。其主要者為心內膜炎與動脈硬化症。最頻者為來於心內膜炎之後。而從急性傳染病來者亦多。此中尤以急性關節洛伊馬基斯之經過中為甚。此外瓣膜瘤、腫瘍形成、瓣膜破裂、過度之心筋緊張等。亦為本病之原因。
【症候】，（甲）局處的心臟症候，大動脈瓣閉鎖不全之主徵。為舒張期的大動脈雜音。左心室擴張肥大。橈骨動脈上有速脈與硬脈。
本病患者在數年之間。不訴痛苦。其外之快活。不異於常態。此因左心室之筋肉鞏固。容易調節血液之障礙。而能保持血液循環之故。
自覺症為不快之心悸動（體動則增劇）與眩暈。顏貌多蒼白色。屢屢反覆衄血。
大動脈孔狹窄。則起收縮期的大動脈雜音。左心室擴張與肥大。橈骨動脈上顯徐脈、遲脈、小脈。顏面是蒼白色。往往陷於腦貧血而致不省人事。
僧帽瓣之閉鎖不全。則當左心室之收縮期中。血液不能循流於大動脈管內。一部向左心房內逆流。此際左心房受容之血量。非常之大。一因肺靜脈血。一因逆流之故。致血液充盈。左心房因之擴張。而其壁菲薄。但不顯者耳。
因肺靜脈及左心室兩方所來之血流。相合於左心房內。形成旋渦。故聽診上現收縮期雜音。其性平等。且如吹鳴。又因左心房之壁菲薄。致收縮力乏。而又容受肺靜脈及左心室所來之多量血液。致起鬱血症狀。此鬱血症狀。延及肺靜脈之範圍。達於肺毛細管及肺動脈。遂致波及右心室。於是右心室亦因鬱血而起擴張。又欲努力抑制。遂起肥大也。
右心室擴張。在打診上心臟濁音部增大。其右界超過胸骨左線。此際第二肺動脈音旺盛。胸骨體上起強盛之振顫。但右心室之擴張與肥大。在代價之機能盛時。往往不見。
左心室因本病而努力。血液在左心室收縮期中。從左心室向左心房逆流。在其舒張期時。一面容受左心室正常之血液。同時又容受逆流之血液。於是多量之血液。鬱積於左心室而起擴張矣。又在收縮期中。此多量之血液奔出之際。血液不向大動脈內順流。而向左心房逆流。左心室又不得不努以輸送此血量。故結局至招左心室之肥大。
本病在保持代價機能之間。脈搏正常。
僧帽瓣孔狹窄之主徵為收縮期前雜音。或舒張期的雜音。並右心室之擴張與肥大。此外則為心窩搏動。心窩搏動之範圍。甚為廣大。
本病在左心室舒張之際。血液從左心房經僧帽瓣之狹孔。向廣大之左心室逆奔。形成旋渦。至發舒張期的雜音。此雜音通例能在心尖部顯然聽得。右心室移動於前方之時。在心尖部稍左上方可以著明。但音調雖有高時。而傳播於其他部分者則僅微。亦不傳達於動脈瓣孔。欲僅於左方之背部。
本症之雜音。粗糙而不軟純。呈轉輪狀或凹凸狀。
左心室之血液。為狹窄之僧帽瓣孔所隔。致肺靜脈、肺毛細管、肺動脈起鬱血狀態。波及於右心室。右心室因含容多量之血液而呈擴張。打診上濁音界廣延於右方。右界超過胸骨右緣。而至左方。
橈骨動脈搏小而緊張力弱。且多不正。
三尖瓣閉鎖不全之主要症候。為三尖瓣孔之收縮期的雜音。右心室之擴張肥大。此陽性靜脈搏等。陽性靜脈搏在診斷上殊有價值。
陽性靜脈搏者。當收縮期間。從右心室逆流於右心房之血液。因心筋收縮之力不衰。致入於兩大靜脈。故現靜脈搏也。
橈骨動脈搏細者。其緊張微弱也。
此外尚有三尖瓣孔狹窄。肺動脈瓣閉鎖不全。肺動脈瓣孔狹窄等。因其稀有。故省略。
（乙）全身靜脈鬱血，心筋衰弱、代價機障礙、心瓣膜障礙者。因心臟之擴張與肥大。至一定之度而止。則血液之循環適宜。代價亦適當。但心筋之力。一有萎縮之時。而不能適應。於是代價機能亡失矣。此之謂代價機障礙。代價機一有障礙。遂呈全身靜脈鬱血之症狀矣。
（丙）拴塞性症狀，本病患者於代價機障礙之外。又形成血拴。屢屢陷於重篤。血拴形成之特徵。為俄然發生痛苦。此血拴由於瓣膜之增殖物崩潰。混於血液而入動脈管。因輸送於遠隔之器官。致作成拴塞也。
脾臟動脈形成血拴。則當脾臟部發劇甚之疼痛。起戰慄。患者之顏貌變蒼白色。甚苦悶。伴以發熱、嘔吐。脾臟腫大。壓之訴疼痛。腎臟動脈之血拴。亦誘發嘔吐、戰慄及發熱。訴激甚之腎臟痛。屢屢漏血尿。
肝臟動脈之血拴甚稀。其主要症狀為強度之黃疸。急激之肝臟縮小。
腸間膜動脈中作血拴。則俄然發腹部疼痛。起腹膜炎。排泄便血。
四肢動脈中作血拴。則位於閉塞的動脈管部之末梢的肢部。失脈搏而厥冷。若副行循環之形成不充分時。則該部起壞疽。
腦動脈之血拴。起於左頸動脈之枝流者最多。且常惹起奇兒皮斯氏窩動脈之閉塞。此種患者多失神卒倒。恰如腦出血發作之狀。醒覺之後。右側來偏癱。多陷於失語症。
網動時之血拴。則俄然起失明。
【療法】，心悸動、眩暈、衄血。顏面蒼白者。用當歸芍藥散、苓桂朮甘湯、桂枝茯苓丸之類。現鬱血症狀。浮腫、喘鳴、訴尿不利。心下部證明有痞堅者。與以木防己湯。肝臟肥大。大小便不利者。用大柴胡湯、柴胡加芒硝湯之類。又肝不肥大。而訴胸脅苦滿。大小便不利者。
亦應用前方。或從證明苓桂朮甘湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散之類。或兼用。或合方亦可。此外柴胡加龍骨牡蠣湯可以去浮腫、動悸、神經過敏、小便不利。此際若胸脅苦滿。或胸腹須動。呼吸迫促者。亦可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯之類。
參照「症候與治方」第八章第九章及動脈硬化症條。