《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (8)
後篇·病證各論 (8)
1. 備考
〔張氏醫通〕，凡咳嗽面赤。胸腹肋常熱。惟手足時涼。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯治之。
2. 第八章·肺結核
肺結核性疾患。在漢醫學上。有種種病名。如勞瘵、骨蒸、肺痿、肺勞、勞咳、勞症、痰勞、蓐勞、風勞、傳疰、勞疰。傳屍勞、花顏勞、奔馬勞、桃花蛙等。
【原因】，本病之病原菌為結核桿菌。但多數為釀膿球菌之混合傳染。而尤以連鎖狀球菌為甚。
本病有一定之補助原因促其傳染。大概如次。
（一）體格，短矮方形之人。罹肺勞者少。身長纖弱。蒼白。胸廓長狹。及其擴張少者。即所謂勞瘵質體質之人。易罹本病也。此體質由於家族遺傳者也。
（二）空氣，新鮮空氣之缺乏者。易促本病之發生也。如終日密閉於工場或生活於作業之室。或呼吸塵埃之人。以罹肺勞之傾向多耳。
（三）身體之抵抗力減弱之狀態，營養不給。長時間之疾患。焦心苦慮。憂鬱。及精神興奮者。亦易增傳染之危險。
（四）因肺疾患或其他之疾患。亦容易為結核菌所傳染。
（五）年齡，十七歲至三十歲之間。多易罹本病之傾向。
本病之原因。可分為原發性與續發性二種。
（甲）原發性肺勞者。獨立的發於肺之自臟也。可區別為如次之原因。
（一）空氣傳染，空氣與肺結核菌同行吸入而起。
（二）遺傳，往時所謂遺傳肺勞。非直接遺傳病菌。乃系遺傳體質。即癆瘵之遺傳也。
（三）食物性肺結核，此因攝取有結核菌之食物而起。
（四）交媾或接吻之傳染。
（乙）續發性肺癆者。續發於其他臟器之結核也。如因骨、關節、皮膚、淋巴腺、腸管、喉頭、泌尿生殖器結核之續發而起肺結核者是也。而氣管枝淋巴腺之結核。往往為肺結核之前驅。尤堪注意。此外因肋膜炎之續發而起者亦多雲。
【症候】，肺結核確實之診定。為證明喀痰中有結核菌。此外彈力纖維存在於喀痰之中。亦不可不注意。此彈力纖維因本病而致肺組織崩壞。而其抵抗之力。比較強大。故其他物質雖已潰滅。而此彈力纖維猶存其形而出於喀痰中也。是故喀痰之中。彈力纖維愈見其多者。可以測知肺組織之崩壞愈盛。
若肺已形成空洞時期。則可以見貨幣狀痰、球狀痰。但此甚少。亦有不吐出喀痰者。此時則不得不診定其他之症候矣。
本病之經過有種種。摘其要者如次。
（一）大多為潛進性。徐徐而起。發病之初期。往往看過。未能注意。女子初發此病。往往誤認為頑固之萎黃病。其一例也。此外如慢性喉頭加答兒、慢性胃腸加答兒、洛伊馬基斯性筋痛、關節痛等。皆為肺癆初期之一症也。
有時呈神經衰弱狀之症狀。對於事物。處處倦怠。睡眠不安。食慾不振。此際倘輕忽於診察。往往亦誤認為單系神經衰弱之症。而不知實系本病之初期也。
亦有其初不能證明其原因。其後漸次瘦削。成潛進性之肺癆者。其始早晚咳嗽。初為乾性。每咳嗽之後。僅隔極短時間。則復續發。漸次咳出喀痰。稍稍運動。即覺心悸亢進。呼吸迫促。全身違和。輕度發熱。夜間尤甚。時時盜汗。妨礙睡眠。其實亦系本病之初期也。
（二）反於上述之潛進症。突然發病者亦有之。即向來健康而就職業。或因身體過勞。或因過酒。或罹感冒。或以精神之大興奮。俄然喀出血痰者是也。但為數甚稀。大抵在喀血之前。肺上總有多少變化。患者雖有自覺的症狀。而不思就醫。迨至突然喀血。始驚而乞診者。故此時往往發見肺已達中等度之浸潤者焉。
（三）初發期於甚重篤之熱性。其全身症候。則是頭痛。高熱、舌乾。食思缺乏。便通不整。睡眠不安。其狀酷似腸窒扶斯之初期。當此之時。診查胸廓。往往不能認識為肺癆之徵候。須經一定期間後。始見出本病。
本病之理學的檢查。先為望診。觀其有無一種特有之體質。即所謂癆瘵質者。凡有此質之人。大抵身長而高。骨格細。筋肉瘦削。皮下脂肪組織僅微。顏面蒼白。豚管運動神經系統有容易興奮之傾向。稍稍勞動。或精神稍稍興奮。即顏面潮紅。皮膚亦呈蒼白色。軟弱而且菲薄。
背部毛細管透映。頰部呈限劃性潮紅。此名為消耗性頰紅。此消耗性頰紅。往往現於肺之患部與患部之一面。與他一方面比較之。能顯然區別。此因頸部交感神經壓迫而來。故從頰部之望診。亦可以推知病之犯肺也。又患部方面之瞳孔開大。亦可為診斷之一助。其理由與前同。
此外毛髮顯著乾燥。而且纖細。背部纖毛茂生。眼目放一種特有之光輝。鞏膜呈帶青白色。眼球往往凹陷。眼瞼多印暗青色之暈翳。胸廓異長之長而扁平。前後直徑甚小。脅間腔顯然之廣。胸骨體與把柄部之結合部之角度。向前方突出。作成所謂罹特維芝克氏角。心窩之季肋角。
大多成銳角。肩胛骨之內緣。與胸廓之背面顯著離開。其狀恰如天使之羽翼。故名翼狀肩胛骨。痹間廣者。脅間筋羸弱之所致也。肩胛骨離開者。鋸齒狀筋軟弱之所致也。此名癆瘵性胸廓。亦曰麻痹胸。如此胸廓。其所營之呼吸運動甚少。須在深吸息時。方能呈健康時呼息時之觀。
肺結核之局處理學的徵候。因病期之早晚而有千差萬別。大略可分下之三時期。
（一）初期肺癆，其徵候大多現於肺尖。就中來自右面者最多。此種患者之望診。為呼吸時患部之運動遲徐。打診上音之相差甚微。往往難於聽取。非熟練者不能。聽診上呼吸音微呈弱。或呈粗裂。或呈不定性。有時呈斷裂性呼吸音。當咳嗽之時。大多在瞬間呈無響性之小水泡音。
此所謂肺尖加答兒之徵也。但亦有異於上述情形。而起於肺之下葉之肺結核者。此則於診查上。不可不精密者也。
（二）確定的肺癆，初期肺癆之局處加答兒症狀已判然者。即可確定為肺癆。其病狀更進一步。即能明白其為肺癆疾病。此時患者之肺組織陷於結核性浸潤。疾病若在一面者。在深呼吸時。呼吸運動較諸健康之一面為緩慢。呼氣延長。屢現氣管枝音。且能聽取得中等大或小之水泡音。患部之聲音。振盪旺盛。
（三）完成期肺癆，此時期肺已形成空洞。故患部陷沒。呼吸之際。呼吸運動全無。打診上帶鼓音。一種特有之所見。即打診的音響變換。聽診上有高調之氣管音。及屢發空甕性呼吸音。吸氣往往銳利。有多數之煮沸性大水泡音。或大水泡音與中水泡音交發。
體溫無變化。大多上升。朝晨正常。或在正常以下。薄暮達三十八度乃至四十度。名曰消耗熱。此熱在確定及完成期之間最顯著。屢屢始於惡寒發熱。終於發汗。又有朝間與夕間之體溫。相差一度乃至一度半者。此種之熱。名曰亞消耗熱。此熱見於初期肺癆者為多。亦有在消耗熱亞消耗熱之中間。
呈幾多不定型之熱候者。此外有一日間最低三十六度六七分最高三十七度三四分者。非用檢溫器。不易明瞭因患者決不自訴熱感也。此熱初期肺癆之際見之。來於肺尖加答兒徵候之時機者為多。此際患者大多神經過敏。些細小事。即易興奮。且自己常有罹重篤病症之苦慮。多數惱恨盜汗。
（盜汗從夜半至天曉者為多）因之妨及睡眠。心神甚形困憊。此外胃之障礙。訴食慾不振。噁心。嘔吐。
肺癆之經過。以上述弛張性熱型緩慢進行者為多。但亦有一種名奔馬性肺癆者。乃從急性之經過中伴以稽留熱。患者多系衰弱者或併發症。一經遭罹。至多二周即死。但如此者亦甚稀云。
併發症分限局性、轉移性、及衰憊性三種。述之如下。
（一）限局性併發症中最頻繁者為喀血。喀血有初期喀血與空洞喀血之分。初期喀血對於生命尚少危險。空洞喀血而血量較多。則易致失血而死。或血液填充於氣管惹起窒息而死。又在本病之經過中所起之喀血。其量之程度。亦有種種。
限局性併發症有與纖維素性或漿液性脅膜炎併發者。出血性脅膜炎則在脅膜結核時見之。
本病之患者。五分之一必發氣胸。而水氣胸尤多。其滲出之物。以漿液性為最多。氣胸原因於劇甚之咳嗽。身體之過勞。亦有起於安靜之時者。此因脅膜內皮之直下。有乾酪性樣病灶。穿通脅膜腔而起。其穿通之部位。大多起於肺上葉之下緣或肺中葉之上緣。乳腺及腋窩之間。此時患者突然覺劇烈之胸痛與呼吸困難。但穿通則由漸漸而起者。不伴顯著之痛苦。
（二）轉移性併發症發於諸多之臟器。或起於含有結核菌之喀痰。或起於結核菌從肺臟輸送至血管及淋巴管。名為栓塞性者。
喉頭、咽頭、口腔黏膜及舌之結核性疾患。大多因喀痰瀦留於該部。致起結核傳染而來。因喀痰誤咽。犯及腸黏膜之淋巴濾胞。故形成結核性潰瘍也。
血塞性續髮結核。除前述器官之外。尚有現於其他諸臟器者。如腦膜、泌尿生殖器、腹膜等。肺癆患者因結核性腦膜炎或全身粟粒結核而死者甚多雲。
（三）衰憊性併發症中。厥為惡液質浮腫。及衰憊性靜脈血塞。此靜脈血塞。每發於股靜脈內。尤以左面股靜脈為多。至其他諸種臟器中。乃由起澱粉樣變性所致。倘起腎臟之澱粉樣變性。則下肢起強度之浮腫。若腸黏膜起澱粉樣變性。不能制止時。則誘發下痢。
【療法】，肺尖加答兒之時期中。應用小柴胡湯及其加減方者最多。
貧血甚。呈萎黃病狀之症狀者當歸芍藥散、黃耆建中湯、黃耆桂枝五物湯亦兼用之。但黃耆建中湯。若久用之。反有病勢增惡之懼。
慢性喉頭加答兒之症狀。從證可用半夏厚朴湯、橘皮竹茹湯、麥門冬湯等。
慢性腸加答兒之症狀。除柴胡劑之外。亦可用生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、黃芩湯、人參湯、大建中湯等。
如患洛伊馬基斯性筋痛、關節痛者。應用柴胡桂枝湯、四逆散、或桂枝茯苓丸、當歸芍藥散。攣急狀之疼痛而激者。可用一時權宜之計。與黃耆建中湯、或桂枝加芍藥湯。余曾診一右肩背有強急之狀。右腹直筋攣急而有疼痛之肺結核患者。與以黃耆建中。二帖而見效。此不過一時權宜用之耳。不宜永久服用也。
呈神經衰弱症之症狀中。以胃阿篤尼症者為多。屢屢證明胃內停水。此種患者宜用茯苓飲。胃內不停水。易疲勞。盜汗而兼不眠之苦者。應用酸棗仁湯。酸棗仁湯不限於結核。余對於盜汗不眠者屢屢用此方。而屢屢收奇效。但有下痢之傾向者。若與此方。反增下痢也。至於分量方面。用時亦宜注意。
初期喀血者。用瀉心湯、黃連阿膠湯、桃核承氣湯。此外亦可從證選用麥門冬湯、炙甘草湯、苦參湯、人參湯、甘草乾薑湯、梔子等。余曾診一病。喀少量之血。西醫用手術不能止。診時發熱三十九度余。咽乾枯燥。有上氣之證。與以麥門冬湯。僅二日而血即止。又凡發作性劇甚之咳嗽。
全身流冷汗。手足厥冷。喀痰有紅絲者。與以甘草乾薑湯。症狀可以速治。（喀血可參照症候篇喀血條。）
往來寒熱者。以用小柴胡為定則。日暮時達三十八九度。日晡亦有潮熱者。應用小柴胡湯、或柴胡去半夏加栝蔞湯。其他如麥門冬湯、苦參湯亦可用之。身熱或煩熱者。可用以上方劑及其加減方。結核熱者。脅膜炎性者。用石膏配劑之方劑可奏效。肺結核用石膏劑與梔子劑者。
比較為少云。又初期喀血之際。用白虎人參湯亦可奏效。已經形成空洞而喀血者。如用石膏劑。則見效者甚稀。
盜汗除用酸棗仁湯之外。可應用小柴胡湯及其加減方。
前輩醫家。凡遇咳嗽之病。往往配用桔梗或五味子配劑之方劑。但桔梗往往妨害食欲而誘起噁心。或招喀血。濫用者不可不慎也。
病症進行中。從柴胡劑應用麥門冬湯、及炙甘草湯之時機為多。凡頰上有限局性之潮紅。赤舌或無苔。乾燥。咽喉部有枯燥之氣味。腹部一體無力。大便多而不通快。軟便少。日一二回。有殘剩之意味。感壓出之力不足者。麥門冬湯證也。以上證狀之外。兼動悸強。呼吸在淺表者。
甘草湯之證也。以上二方證對於熱之高低。血痰之有無。可不必顧慮。但二方證亦為陽虛證。非陰虛證也。凡有熱狀而無寒狀者用之。