《中國內科醫鑑》~ 前篇·證候與治法概編 (12)
前篇·證候與治法概編 (12)
1. 浮腫水腫
浮腫俗名也。素問、傷寒論、金匱要略等書中稱水氣。後世稱水腫。金匱要略水氣病脈證辨及治法條中。有風水、皮水、正水、石水、黃汗等名稱。正水。石水。證治未見。風水者。其脈自浮。骨節疼痛惡風之外證也。而寸口之脈沉滑者。中有水氣也。顏面腫大而有熱者曰風水。
眼瞼微腫。頸動脈能見其動。時咳。按其手足。直陷而不上起者。風水也。又曰在太陽病脈浮緊者。骨節疼痛者。或身體不疼而覺重痠。口不覺渴者。風水也。出汗可愈。其發汗過度。體液虛耗。而發惡寒之態者。極虛症也。以上所言風水。僅言水之表而不及里。
皮水者。其脈浮。有胕腫之外證者也。按之沒指。不惡風。腹如鼓之膨脹。口不渴。又曰口渴而不惡寒者皮水也。此時身體腫而冷。真元之氣已失。全身知覺麻鈍矣。間嘗考之。風水者。水毒與外邪之結合也。皮水者。水毒停留於表而不伴以外邪者也。茲舉言風水及治水之方如下。
防己黃耆湯（風水脈浮。身重。出汗。惡風者。）
越婢湯（風水。惡風。一身悉腫。脈浮。不渴。續續自汗。無大熱。）
防己茯苓湯（皮水之病。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。）
此外有里水者。在先輩中往往誤為皮水。夫里水不必水毒停滯於裡。然較風水皮水所停之水。確有較里之傾向治里水之方。有越婢加朮甘湯與甘草麻黃湯。
上舉風水、皮水、里水之外。尚其相似之證。此又可分以麻黃為主藥與以防己為君藥之二大別。
此外又有血分之文句。金匱要略中有婦人經水不通。即經血不利。則為水。名曰血分。此因月經閉止。或因體液之障害而起水腫之謂也。婦人良方中對此又有血分與水分之區別。婦人經水不通則化為血。血不適則復化為水。故先因經水斷絕。而後四肢浮腫。致小便不通者。名曰血分。
先小便不通。後身體浮腫。而致經水不通者。名曰水分。在臨床之際。余曾屢遇此種患者。余又曾診斷一心臟瓣膜症之處女。全身現強度之水腫。皮膚悉呈緊張狀態。按之以指。毫不凹陷。大小便亦不利。月經亦自浮腫以來而見少。心悸亢進。呼吸困難。胸內苦悶。投以大柴胡湯兼用桂枝茯苓丸。
數次瀉下。尿量隨之增加。前後數十次。浮腫全去。經過兩周以後。月經恢復如平常。以後完全恢復健康。至今亦無何等之病。所謂血分之腫者。如投以木防己湯或防己茯苓湯或越婢加朮湯大黃青龍湯等。非特不能稍見其效。且往往引起其他諸病之苦焉。
金匱要略中對於氣分之說明。文字艱澀。（譯者按日人多中國古文。宜乎有此語。請讀者勿誤會）後世人言者不多。就余之見解。當如下解釋之。
氣分重者。陰證之水腫也。陽氣不足。則陰氣內盛。寒邪相聚而起浮腫。患此腫者。所謂冷性者居多。脈沉細沉遲或遲弱等之無力狀態。浮腫亦軟。以指壓之。容易凹陷。指痕多永留者。治氣分腫之劑。有用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯者。余則覺大建中湯亦可治之。
黃汗狀似風水。其病身體腫。發熱。出汗而渴。汗滴沾衣。色黃如蘗汁。慄園淺田翁注云。黃汗本屬濕熱。故身體腫。發熱出汗。其狀如風水。其汗沾衣。則色黃如蘗汁。而身反不黃云。治黃汗者。當用黃耆配劑為黃耆芍藥桂枝苦酒湯桂枝加黃耆湯等方劑。
以上述浮腫療法之概略。所謂雜病中。水病之證。尤富變化。且系雜治。故不憚援引二三先輩之經驗於備考中。
2. 備考
〔和田東郭之說〕，水腫之病無病症。而審其脈症。不過三候。識此三候。施藥可無大過。是為療治水腫之一大要領。此不第療治水腫而已。雖謂萬病中皆有此三候。亦無不可。三候者何。一曰實腫之候。一曰虛實間腫之候。一曰虛腫之候是也。
實腫者。其腫多。治療易。間腫次之。虛腫又次之。識此三候。施藥可治。惟極虛之腫。難於見效。然此名不治之腫。可不加以療治也。
實腫之腫勢堅。手按之則凹陷。手雜則仍復故態。類似肉脹。虛腫之腫無勢。其腫和。手按之。其跡留而不急復其原狀。是為順症之腫狀。此辨虛實之梗概也。亦有虛腫之腫。硬似石。而易認為實腫者。亦有實腫之腫。其和大類虛腫者。此二症之辨別。次診察其腫之虛實。皮膚之虛實。
舌色之虛實。參以腎間之動。而後可知。吾道中故名此為六診。六診之中。對於腎間之候。與舌色之候。暨皮膚之候。皆另有口傳。又有一種之腫。其水不達於皮膚之表面。皮膚現皺態者。是為大虛之腫。又有一種。其腫之形狀與前症相似或堅如石。腫在腹腰以下。在腹腰以上不論臂肩胸背皆呈羸瘦狀態。
是亦為大虛之腫。兩者多屬不治。然實腫中亦有腫在腹腰以下。而上部不腫者。但其臂肩胸背唯不腫耳。非羸瘦也。此則大宜注意而辨別者也。
水腫有虛實。然實腫之病。亦起於脾胃之虛。故不可用攻利之劑致損脾胃。用之不特無益於病。且損人實甚。此層尤為療治水腫者所宜深戒。余往年未能深考此因。凡遇滿腫之症。必用巴豆、甘遂、桃花、牽牛之類。逞肆瀉下。在病者甚感苦惱。而全治之效甚稀。即幸而得效。
亦往往再起滿腫。此時再投瀉下之藥。其效與前正同。而漸漸異症蜂起。終於莫救。此時余滿懷積結。欲尋另一手段。以糾從前療治之誤。經一歲余之時間。研究施治水腫之方術。終於束手無策。內心殊不自安。於是更博讀古人方籍。始了悟其病因。於是更而取捨其方法。徵諸病而推其實效。
乃知取用方藥。至為簡約。而與無數之症相應。縱橫施治。迄今已五年於茲矣。除極虛之症不驗外。竟施無不效者焉。總之水腫在小水不利者。從大便瀉下亦無益。（原著者按瀉下卻能通快小便。但此正所謂欲入南風而開北窗之意。）須勉力用對症之藥以通其小水為要。但在實腫之勢甚盛。
大小便均閉塞。投以利水之劑。仍涓滴不利。腹脹如鼓。呼吸逼迫。苦悶欲死者。始不得不用甘遂末野薔薇實桃花之類瀉下之。然亦不宜多用。在下利後。病勢已有轉機。即宜對症而轉用和平之行氣利水劑。此實為無法之法。奇策而非常法也。
凡水腫之脈沉實有力者為實。吉。脈沉微。沉細而無力者為虛。凶。虛浮、浮大按之無精神。有如風散木葉或如木之浮水者。虛像也。慎防其凶。腫狀、舌色與其他諸候均為虛候。而脈反弦緊洪大。按之其勢強盛。如丸粒之像者。此猶之指頭彈極薄之竹篦。極虛不治之脈也。
凡水腫之舌。為甚薄之白胎而有潤澤者。實腫之輕症也。厚白胎較重。黃胎更重。然虛腫之舌。亦有白胎黃胎。此宜參考腫狀而辨其虛實。倘胎白而呈枯骨狀之乾燥佔多者。大虛之症也。黑胎亦有虛實二種。此非口授可明。故從略。厚之白胎或黃胎而舌之四邊鮮紅如緋帛之鑲邊者。
或舌上無胎而乾燥如火者。皆虛候也。又無胎而色殷然如干燥之火之甚者。或白灰色而甚乾燥者。俱為極虛不治之舌。又白胎黃胎或無胎而色赤。左右邊緣有紫黑色之斑點者。系虛候而有結毒之舌也。（無論何病。凡舌旁生紫黑之點者。皆繫結毒之候。）此外舌候尚多。往往形色相似而症紛易。
不易具載。要之舌候脈候為診斷諸病之標準。不獨水腫為然。
水腫而大便秘硬者實。吉。下痢者虛。凶。大便不下痢。一日通五六次。或一晝夜發氣急五六次。發則每催大便。此二症者。皆大虛之兆也。又因尿量少而致大小便不分離。大便中多水分而成下痢之狀者。實腫也。大便秘澀者虛腫也。宜仔細參考其腫狀與六診。不可混同。
水腫之症而嗜食者實。吉。無食欲者虛。凶。然亦有虛腫而貪食者。此為胃脾皆已虛損。非吉兆也。亦有實腫而心下甚痞塞。不思飲者。此症亦宜參酌腫狀與六診。以審辨其虛實為要。
凡水腫而兼吐血痰血下血者。多屬不易治之症。然十中亦有一二可救者。此在乎能否細細審辨其患候而已。
凡病水腫之人。宜絕對禁食鹽味。在麥飯中和以水煮海帶之汁食之最佳。汁內如加蘿菔。紫菜亦不惡。或入海帶之鹽於冬瓜、赤豆中煮而食之亦佳。鳥類魚鱉不可食。膏粱之飯更不可食。總之食淡泊之品則佳。有飽滿之時者。脾氣不轉也。脾氣不轉。則水道不通。故宜食淡泊之物而禁鹽味以利水道也。
此為治療水腫之一大手段。凡病水腫者宜禁沐浴。一入浴湯。其腫愈甚。即其水氣全消而病愈。亦勿早入浴湯。若早入浴湯。其腫往往有再發者。大凡水氣盡後。輕者三十日。重者六十日許。然後可以入浴。不可忽視。
凡病水腫者。最宜謹絕房事。彼無呼吸逼迫等及無苦惱之病人。在閒暇無事之時。往往行動欲情。而犯同房之事者。正多正多。此層宜諄諄告誡。千萬莫犯。犯則水道不通利矣。大約在無水氣之後。須謹守半年。否則仍有再發之虞。（東郭翁更揭示各種用方。茲亦附於後。可以參照。）
〔有持桂里之說〕，水腫之疾。古來名目甚多。但要不外二大類。曰陽水。曰陰水。凡脈浮大數。尿赤。口渴。按其腫處則有窟。鬆則隨手而起者陽水也。脈沉小遲。便溏尿清。口不渴。按其腫處則有窪。手離猶不起者陰水也。此外雖雜症變化繁出。畢竟不出此二道。千金云。
水有十種。其中不治者五。第一。唇黑者傷肝。第二。缺盆（鎖骨上窩也）不平者傷心。第三。臍突出者傷脾。第四。背不平者傷肺。第五。足下平滿者傷腎。此五症者。實不治之凶症也。水腫病者身有瘡癰。其瘡處流水者凶。即其瘡處並不自流。而醫者或用針刺之使之流水。
迨夫水出腫消。然其人亦隨之斃矣。
（原著者按）今日之大病院中。此種光景。屢屢見之。千金方云。水病忌從腹上出水。水出則一月之內外死矣。故大忌之。且不止限於腹上也。即一身中皆忌之。
腫之俄然消退者。禍在眉睫間。此不可不留意也。
郁李仁湯（茯苓，杏仁，橘皮，防己，蘇子，郁李仁，或加桑白皮，檳榔）
此方專治上體之腫。以心腹脹滿或氣短為目標。凡藥之烈者治病亦速。如甘遂之煩。桃花之渴。營實之下重是也。郁李仁能瞑眩。然逐水則勝於諸藥云。
蘇子降氣湯（參考喘息條備考部）
導水茯苓湯（茯苓，麥門冬，澤瀉，白朮，桑白皮，柴蘇，檳榔，木瓜，腹皮，陳皮，砂仁，木香，燈草）
水氣病。遍身洪腫。反喘滿者。連服此藥。則小便利而病漸可愈。腳氣腫亦用此方。
治水之方中。配合麥門冬者甚少。往年有一男子。通身洪腫。諸藥不應。有一奇士以生麥門冬一物為大劑。濃煎與之。則小便快利而病全愈。奇士云麥門冬者。逐水之神品也。
（原著者按）與以麥門冬。則大便通利。小便快利。麥門冬非逐水之劑。然有潤滑組織之效。從證運用。使大小便均通利。病當然愈矣。
實脾飲（蒼朮，白朮，厚朴，枳殼，陳皮，茯苓，砂仁，木香，香附子，豬苓，澤瀉，腹皮，生薑，燈草），
用此方者。宜慎飲食。否則無效。浪華有一有名之烏藥。其方僅用赤小豆、大麥、地膚子三味。而用時以禁食為第一。凡湯汁與一切下飯之物。均所禁止。僅食赤小豆與麥。此其理甚大也。
金苓散（蒼朮，厚朴，陳皮，半夏，藿香，甘草，豬苓，澤瀉，桂枝，茯苓，生薑，大棗）
此為草醫所傳之方。平易簡妙。曾試驗於一二腫脹之兒。果見奇效。
諸凡腫脹屬虛者。用此方有奇效。產後水腫腳氣腫滿等。用此方愈者數人矣。方見千金。
真武湯，虛寒之腫脹。世醫無不用之。
壯原湯（人參，白朮，茯苓，破故紙，桂心，附子，乾薑，砂仁，陳皮）
痢久下則脾虛。脾不能制水。因成腫脹。多服此方有效。
胃氣虛衰。不能收攝水氣。致腰腳泛腫。此丸可以治之。
毒盛者加犀角。反鼻。其功更超絕。凡瘡疥上因淋洗塗搽攻毒歸內。而起腫脹者。大抵不外古之二湯。二湯猶無效。至喘滿氣急者。用建瓴丸。紫丸之類以制之。又此際已成越婢湯麻杏甘石湯等之症矣。
勝勢飲（當歸，香附子，川芎，茯苓，蒼朮，桂枝，沙參，木通，丁香，甘草）
婦人因積冷結氣而腫脹者。用此方極妙。
防己散（防己，桑白皮，茯苓，紫蘇，木香，生薑）
妊婦腰腳微腫。為安產之佳兆。不必服藥。如小便不利。周身浮腫。可服此方。
（原著者按）妊婦之浮腫。有陽水。有陰水。宜時時從證用方。常用一方者。每難奏效。
產後水腫。以琥珀為專藥。但反鼻亦有效。凡瘡毒內攻之腫。加反鼻於赤小豆湯中或連翹湯中。其應若響。故反鼻實可謂攻毒之奇藥。又產後水腫。於服藥之外。食水禽亦佳。因水禽有利水之功。此中尤以蒼鷺之功為最大。此係友人屢試屢效之經驗。
赤小豆湯（防己，桑白皮，茯苓，葶藶子，杏仁，赤小豆）
此方用於諸般之水腫脹滿婦人胎水。為小林翁屢試屢效之方。
另有一方用百部根，商陸，菟絲子，蒼朮，接骨木葉，赤小豆者。此係吉益南涯家藏之方。與前方之功。堪為難兄難弟。
禹水丸（針砂，禹餘糧，蛇含石為主。從證而加諸種之藥。桂里翁盛推獎此方。謂誠治水腫膨脹之神方也。），
凡治腫脹。（水腫之意）以圖利尿為上法。攻下者。為不得已之下策。然觀今時醫生之醫腫脹者。往往率意用下劑。不愈時則云自力已竭。欲圖下泄。已屬不及。此天命也。逞一時之能。促人於死。猶委之天命。不知其心中能自安否。至於小兒之腫脹。尤不得不慎用。
（原著者按）桂里翁時代。盛行所謂東洞流之治術。有濫用下劑之癖。故桂里東郭二大家均諄諄以此為戒。
〔千金方〕，久患氣急（呼吸促迫）而不愈。則成水腫。其皮中之浮水。攻面目身體。從腰上腫。用甘草麻黃湯以發汗可愈。
〔千金翼〕，麻黃（麻黃甘草湯）主治風濕水疾。身體面目腫脹不仁。
〔醫宗金鑑〕，小青龍湯對於雜病之膚脹水腫者。用以發汗利水。有效。
〔療治茶談〕，水腫之症兼咳嗽。腹中之動氣甚者。為必死之證。
〔類聚方廣義〕，妊娠每現水腫。因而有流產者。不用逐水之劑。而以葵子茯苓散煎服之。挾喘咳者。合甘草麻黃湯服之。
苓薑朮甘湯中加杏仁。名腎著湯。治妊婦之浮腫、小便自利、腰髀冷痛、喘咳者有效。
產後現水腫。而有腰腳冷痛、小便不仁、小便不利之狀者。八味丸可愈。
稟性薄弱之婦人。妊娠每現水腫。因而有流產者。如用越婢加朮附湯。木防己湯等。即有墮胎之虞。此宜用麻黃加朮湯。或合葵子茯苓散亦佳。
妊婦浮腫喘咳息迫。或身體麻痹。或身體疼痛者。麻黃杏仁薏苡甘湯可愈。
建瓴丸（甘遂黃良二味成為藥丸。有治一身洪腫之效。用此丸時。宜量其形勢氣力而有多少。黃良者。大黃之別名也。）