《中國內科醫鑑》~ 前篇·證候與治法概編 (10)
前篇·證候與治法概編 (10)
1. 備考
〔傷寒緒論〕，大抵外感之咳嗽。當發汗以解之。然亦有不發汗者。經曰喘而小便利者及小便頻數者。不發汗。發汗則厥逆。又咳時出汗。倦伏苦滿者。均可以小建中湯與之。
〔蘭軒醫談〕，咳逆上氣致面部浮腫者。世間醫者往往投以利水劑。然無效也。若與小青龍加石膏之類。則氣腫因氣降而退。水腫因溫散而自通利以愈矣。
〔雜病紀聞〕，心下因滯水氣而起咳。用小青龍湯、半夏瀉心湯、半夏厚朴湯、小半夏加茯苓湯、二陳湯等治之。因外邪鬱結。致陽氣難於表達而從心下推上。後由於推上之水氣而起咳。又因外邪難於表達而鬱於胸中。致氣道之津液黏濃而起咳。此種治咳之藥。宜先用治邪之藥。邪去則里陽從三焦而達於表。水氣與疼自除而咳自止矣。
2. 胃內停水
胃內停滯水毒之謂也。此有名為心下痰飲者。亦有名為心下水氣者。更有名為心下留飲者。意味皆同也。其治療方針。據金匱要略云。病痰飲者。當以溫藥和之。是溫散之藥即為此病之藥無疑。溫藥何藥。朮、生薑、細辛之類是也。
苓桂朮甘湯（心下有痰飲。胸脅阻滿。目眩。）
澤瀉湯（心下阻飲。其人苦目眩。），
茯苓散（心胸中有停痰宿水。）
枳朮湯（心下有如盤之堅物。飲水則作。）
以上四方有術
小青龍湯（心下有水氣。乾嘔。發熱而咳。）
桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯（氣分。心下有如盤之堅物。飲水則作。）
以上二方有細辛
生薑瀉心湯（脅下有水氣。）
以上一方有生薑
治胃內停水。其方劑不止以上七方。為說明上便宜計。將上列方劑。分為三組。即有術者。有細辛者。有生薑者。有術之方劑使用於痰飲。留飲、停痰、宿水、水飲等證。有細辛之方劑。用於水氣或云氣分。今從脈證方面觀之。有術之方劑中。言脈證者大半為脈沉。而用越婢加朮湯、附子湯、芩甘術桂湯。
脈浮者。有五苓散一方。有細辛之方劑中。脈沉者用麻黃附子細辛湯。脈細而欲絕者用當歸四逆湯。脈浮者用厚朴麻黃湯。脈緊弦者用大黃附子湯。而不言及小青龍湯之脈證者。以表不解者。當然脈浮也。本草中言術逐痰水。細辛行水氣之語。可以深思矣。
易詞以言之。細辛多治表水為主。術多治里水為主。余曾對於脈浮數之患者。以苓桂朮甘湯。服後非特胃內停水不去。反招上半身之浮腫。（人參湯亦起浮腫）於此可知術雖為利尿劑而力不大也。
生薑治水與治水氣者也。其收水富於動搖性。（術與細辛比較的非動搖性）在配劑中與術辛均為必要之方。生薑與半夏同用。可以止嘔吐。乾薑與附子同用。可止完穀下痢。此即富動搖性而能收水之故。
3. 心下痞
痞者噎之意。俗稱胸噎。無食欲。傷寒論金匱要略中言及治痞之方有七。
五苓散（未嚼碎之全粒嚥下後成心下痞。與以瀉心湯而痞不解者。其人渴而口燥煩。小便不利者。）
小半夏加茯苓湯（卒然嘔吐。心下痞。膈間有水。），
大黃黃連瀉心湯（心下痞。按之濡。）
瀉心湯（婦人吐涎沫。服藥後。心下即痞者。）
附子瀉心湯（心下痞。後惡寒。出汗者。）
半夏瀉心湯（嘔而腸鳴。心下痞者。）
甘草瀉心湯（醫見心下痞之病未盡。再與以藥。其痞益甚者。）
以上七方中。前二方有茯苓。後五方有黃連。可知茯苓可治心下痞。黃連亦可以治心下痞。又從五苓散條下觀之。凡全粒嚥下成痞。瀉心湯不能解者。五苓散可解之。查近世有以黃連茯苓合組成方者。遍覽傷寒金匱方中。一方無以茯苓與黃連為伍者。要知二者之間。藥能不同。
茯苓之味淡。黃連之味苦。此為其最大之相反點。藥物編云。古人謂苦者能瀉。能燥。能堅。淡者能利竅。能滲泄。此定則吾人固可以無條件承認者也。瀉心湯一類。必配以如黃連之多量苦味劑。利水之流。去血之滯。開精神之鬱積者。必多配以茯苓之劑。其間效用之途。正不可以道里計也。
心下痞之外。又有治心中痞者三方。
桂枝生薑枳實湯（心中痞。諸逆心懸痛。）
枳實薤白桂枝湯（心中痞。留氣結在於胸。胸滿。從脅下逆搶至心。）
人參湯（同上。）
從上方觀之。可知心中痞者。氣上逆鬱塞於胸而成為痞也。與心下痞之狀異。枳實薤白桂枝證與人參湯證。就文字觀之。為用相同。但從人參與枳實。術與薤白。乾薑與桂枝之藥效比較考之。則就想像上可知凡屬緩而病情深者。宜用人參湯也。
心下痞者。以手按之。軟而不覺其硬者也。又有所謂心下痞鞕者。按之其硬如鞭然。其處方亦有六。
桂枝人參湯（痢下不止。心下痞鞕。）
甘草瀉心湯（心下痞鞕而滿。）
大柴胡湯（心下痞鞕。嘔吐下利。）
木防己湯（心下痞堅。）
小柴胡湯（脅下痞鞕。）
此外尚有瓜蒂散者。治胸中痞鞕。而病勢沉重。從胸下至胸中者。通覽上列六方。除大柴胡湯外。其他五方均有人參。但大柴胡湯中之枳實。亦如其他方劑中人參之役務。東洞翁云。人參治心下痞鞕。但逆之心下痞鞕。未云以人參主治也。