《鱠殘篇》~ 山會倪涵初先生瘧疾三方疏釋 (2)

1. 第一方，治夏秋暑濕瘧初平胃除濕理氣化滯有疏導開先之功受病輕者一二即愈

之地也雖剌瘧篇有三會三陽五藏尺胃府十二虐形狀乃邪走空竅遊溢

於虛隙之處而現症究其受病之原乃舍於營分及募原皆半表裡也惟間數日者則舍於六府而更深入然求其外出亦必由少陽之樞闢而後甫能達之皮毛故小柴胡為治瘧要藥奈今人因李士材有瘧非少陽者慎用柴胡一語寒邪在太陽者柴胡投早引入少陽等語舉世畏柴胡如虎而治瘧有終始葉置用者詎思非少陽者固不可用在少陽者非此不達也前賢垂訓原欲人辨症而施試思寒熱往來之為少陽症也千古易既見寒熱往來而猶畏柴胡甘事麻桂羌防能不憤敗乎且士材所云瘧非少陽寧非癉瘧牝瘧乎奈何泥於一而不通乎既遂致因噎而廢食豈可嘆因疏倪先生方而拌拈經旨以印之為，同道共商榷馬且風寒在表之惡寒發熱人雖惡寒而肌膚已熱瘧疾之惡寒內外俱寒及其發熱絕不惡寒矣風寒得汗退熱即解瘧疾自能作汗而退熱次日仍復如是可見其病在裡而不在表非可求汗而解必里清而表自清強表徒傷正氣而瘧必淹纏

故瘧疾有汗者及其無汗即愈無汗者及其有汗即愈瘧之為汗乃其所自為也非可強發也故曰裡氣和汗自出里和而表從之矣

癉瘧

經曰癉瘧者肺素有熱氣盛於身厥逆上衝中氣實而不外紲因有所用力腠理開風寒舍於皮膚之內分肉之間而發發跚陽氣盛而不衰不及於陰故但熱不寒氣內藏於心外舍於分肉令人消爍脫肉0按此則治癉瘧主於肺熱

實者白虎湯虛者竹葉石膏湯或君以知母佐以人參但二昧更導功也

濕溫加瘧論

原夫瘧疾多端內經詳論已備後人體認不真每舍少陽不治徒事發表攻裡往往貽誤不知瘧之關於少陽猶效之不離乎肺也縱有十二經之兼症不過兼藥以治之若舍少陽而治瘧猶舍肺而治咳也瘧為少陽證小柴胡為少陽藥舍小柴胡其孰用耶少陽症忌汗吐下此仲景之格言也舍和解其又孰從之耶今乃有濕溫如瘧一證亦少陽病也而又若似乎非瘧濕邪鬱蒸而成而又若似乎溫疫其初起也先覺身體懶倦神思困頓微覺怯寒而又不甚畏風寒似將發熱而又不覺其大熱三五日間似飢非飢飲食不食漸漸加熱非若傷寒之猝然灑淅惡寒而發熱非若溫疫之陡然蒸熱而昏迷也每熱則渴欲飲水而不甚貪太陽或痛筋骨或酸或現少陽一二症口苦而不脅脹脅脹而不耳聾耳聾而不作嘔或兼陽明一二症兩目微脹鼻乾不乾時或眠不眠更或腰脊強痛又似太陽證狀然而種種雜出俱隨熱輕重而增減且不惡寒而反愛涼熱時手心甚於手背一日之內平旦前後必有一二時辰安靜頭頸以上若似有汗而潤澤摸之黏手而實無可拭之汗及至已午以後熱甚則盧腠乾燥似睡非睡囈語如譫喚醒則清而非若譫妄之不知人事舌苔白滑中或微黃口糙無昧脈則兩關滑數少陽更弦浮部不足沉部有力此濕溫時氣雜合所致脾胃虛弱之人多成此症乃少陽陽明而兼涉太陰之候也因其非風寒之邪故不惡寒而但作熱因其似瘧故不若傷寒之惡寒發熱頭痛無休不若疫症之大熱熇然神昏志亂也因是濕溫故但熱不寒而渴不貪水不若冬傷於風至春作瘧之先熱後寒而為溫瘧也不若夏傷於暑秋必為瘧之先寒後熱而為塞瘧也但其作止有時輕重有候即同瘧症邪由濕溫內發乾涉太陰是以難汗發從少陽陽明當用柴平散以萎蕤代人參和解之法治之且此症更多自肘至腕之臂自膝主踝之脛不熱可微其兼大陰而外念諸四肢也其手足心更熱者可徵其邢在少陽而內熱甚也人見其但熱不寒而叉不若癉瘧之但熱而有汗也故不敢斷其為瘧因其無汗多羌用荊葛求其汗解而不應益以麻桂重竭其表而汗愈不至輕而疑為血虛不能作汗重施歸葛逍遙而終不應其或有兼腰痛者非太陽症或增注瀉者乃邪留少陽日久而動厥陰經氣即經所云足厥陰之脈絡膽是動剛病腰痛不可以俯仰嗌乾面塵脫色胸滿嘔逆餐泄是也但和少陽則邪自解矣此症多發於春暮以至中秋富木土火氣值令之時為最多奈病家但見發熱咸為著表喜從發散不知發熱之症多端豈盡表耶南方人更怕寒涼視三黃白虎如蛇蠍以小柴胡方內有黃芩多不敢服北方人怕溫燥視薑桂如虎狼且嫌和解之功緩喜從攻下而服承氣此俱一隅之偏見必籍醫家把握剴切關導使知此症常從少陽治法而柴胡為少陽之表藥清肌解熱黃芩為少陽之裡藥利熱燥濕二者去一則不成其為小柴胡湯他而人參半夏乃佐使之品在可增可減耳炙草固胃氣薑棗和營衛俱不可少者也若有兼症則以兼藥治之豈可舍少陽而他求乎

白話文：

第一方，治療夏秋暑濕瘧疾初期，用平胃散來除濕、理氣、化解停滯，有疏通開路的功效，病情輕微的人一兩劑藥就能痊癒。

瘧疾的成因，雖然《內經》瘧疾篇提到三會、三陽、五臟、尺胃、十二種瘧疾的形態，其實是邪氣在身體空隙遊走，侵入虛弱的地方而表現出症狀。探究病因，大多是邪氣侵入營分和募原，都屬於半表半裡之間。如果間隔幾天才發作，那就是邪氣侵入六腑，更加深入。但要讓邪氣外出，也必須從少陽的樞機開闢道路，才能到達皮毛。所以，小柴胡湯是治療瘧疾的重要藥方。然而現在的人，因為李士材有「瘧疾不一定都是少陽病，使用柴胡要謹慎」的說法，以及「寒邪在太陽時使用柴胡，反而會把邪氣引入少陽」等言論，導致大家害怕柴胡如同猛虎，治療瘧疾時始終都不敢使用。難道不覺得，不是少陽病當然不能使用，但如果是少陽病，不用柴胡就無法達到治療效果嗎？前賢的教導原本是希望人們辨證論治，仔細想想，寒熱往來是少陽病的典型症狀，明明已經出現寒熱往來卻還害怕使用柴胡，反而使用麻黃、桂枝、羌活、防風等藥物，難道不會導致治療失敗嗎？而且，李士材所說的「瘧疾不一定都是少陽病」，難道不是指癉瘧、牝瘧嗎？為什麼要拘泥於一個觀點而不能變通？這樣就好像因噎廢食一樣，實在是令人嘆息！我參考了倪先生的藥方，並且用經文的旨意來印證，希望和同道一起商討。而且，風寒在表，雖然會有惡寒發熱，但人體會感到寒冷，皮膚卻是發熱的；瘧疾的惡寒，是內外都感到寒冷，等到發熱時就完全不覺得寒冷了。風寒通過發汗就能退熱痊癒；瘧疾自己會出汗而退熱，但隔天又會復發。可見瘧疾的病位在裡而不在表，不能用發汗來解決，必須要清理內裡，表證自然會好。強行發汗只會傷害正氣，導致瘧疾纏綿不癒。

所以瘧疾，有汗的時候會好，無汗的時候也會好；無汗的時候會好，有汗的時候也會好。瘧疾的發汗是疾病自然痊癒的過程，不是可以強行發汗來達到。所以說「裡氣調和，汗自然就會出來；內裡調和，表證自然就好。」

癉瘧

《內經》說：「癉瘧是肺部原本就有熱氣，熱氣充滿全身，氣逆上衝，中氣旺盛但無法向外疏洩。因為勞力過度導致腠理開洩，風寒邪氣侵入皮膚和肌肉之間而發病。發病時，陽氣盛而不衰，沒有影響到陰，所以只有熱而沒有寒。氣內藏於心，外舍於肌肉，使人消瘦、肌肉脫落。」總之，治療癉瘧主要處理肺熱。

實熱用白虎湯，虛熱用竹葉石膏湯，或以知母為主藥，佐以人參，但這兩味藥就有很好的導引作用。

濕溫加瘧疾論

大多數瘧疾，在《內經》中已經詳細論述，後人不能真正理解，常常忽略少陽病證而不予治療，只是一味地發表或攻裡，往往會耽誤病情。要知道，瘧疾與少陽的關係就像咳嗽與肺的關係一樣密切。即使有其他十二經脈的兼症，也只是用兼藥來治療。如果捨棄少陽來治療瘧疾，就好像捨棄肺來治療咳嗽一樣。瘧疾屬於少陽病，小柴胡湯是治療少陽的藥物，捨棄小柴胡湯，那又要用什麼藥呢？少陽病忌諱發汗、催吐、攻下，這是張仲景的格言，捨棄和解法，那又要用什麼方法呢？現在有一種濕溫類似瘧疾的病證，也是少陽病。但它又好像不是瘧疾，因為是由於濕邪鬱積蒸發而成，又好像是溫疫。發病初期，先感到身體懶散疲倦，精神困頓，稍微感到怕冷，但又不怎麼怕風寒，好像要發熱，但又不覺得發大熱。三五天內，好像肚子餓，但又不想吃東西。慢慢開始發熱，不像傷寒那樣突然發冷發熱，也不像溫疫那樣突然蒸熱而昏迷。發熱時會口渴想喝水，但又不是非常貪飲。有時會太陽穴疼痛，或筋骨酸痛，或出現少陽的一兩個症狀，例如口苦但不脅脹、脅脹但不耳聾、耳聾但不作嘔，或兼有陽明的一兩個症狀，例如兩眼微微發脹，鼻孔乾燥時而不乾燥，有時睡不著有時又想睡，或者腰背僵硬疼痛，又好像是太陽病的症狀。然而，這些雜亂的症狀會隨著發熱的輕重而增減。而且不會怕冷，反而喜歡涼快，發熱時手心比手背更熱。一天之中，在早晨前後，總有一兩個時辰比較安靜，頭頸以上好像有汗，潤澤，摸起來黏手，但又沒有真的汗可以擦拭。到了中午過後，熱度加劇，皮膚乾燥，似睡非睡，說胡話，被叫醒時又清醒，不像譫妄時不知人事。舌苔白滑，中間或有微黃，口中發澀無味。脈象則兩關脈滑數，少陽脈弦，浮部不足，沉部有力。這是濕溫時氣雜合所致，脾胃虛弱的人容易得此病，屬於少陽、陽明、兼涉太陰的病證。因為不是風寒的邪氣，所以不會怕冷而只會發熱；因為類似瘧疾，所以不像傷寒那樣惡寒發熱、頭痛不止，也不像疫病那樣高熱昏迷。因為是濕溫，所以只有熱沒有寒，口渴但又不是非常貪飲，不像冬天受風寒，春天發瘧疾那樣，先發熱後發冷而成為溫瘧，也不像夏天受暑，秋天發瘧疾那樣，先發冷後發熱而成為癉瘧。但它的發作和停止有規律，輕重有時，這點和瘧疾一樣。邪氣從濕溫內發，影響到太陰，所以難以發汗。治療應該從少陽陽明入手，用柴平散，以萎蕤代替人參，用和解的方法治療。而且，此病往往在手肘到手腕，膝蓋到腳踝的部位不熱，這可以說明它兼有太陰，並波及到四肢；如果手腳心更熱，則可以說明邪氣在少陽而內熱嚴重。人們只看到它只有熱而沒有寒，又不像是癉瘧那樣只有熱而有汗，所以不敢斷定是瘧疾。因為沒有汗，很多人會用羌活、荊芥、葛根來試圖發汗，但卻沒有效果，進一步又使用麻黃、桂枝來加重發散，但汗依然出不來。輕微的以為是血虛不能發汗，就用當歸、葛根、逍遙散，但還是沒有效果。如果兼有腰痛，那不是太陽病；如果兼有腹瀉，那是邪氣留在少陽太久，波及到厥陰經氣，這就是經文所說的「足厥陰之脈絡膽，出現病變，會導致腰痛，不能俯仰，咽喉乾燥，面色晦暗，胸悶嘔逆，大便洩瀉」。但只要調和少陽，邪氣就會自然消退。這種病多發於春末到中秋，木、土、火氣當令的時候最多。然而病人只要看到發熱，就會認為是表證，喜歡發散，不知道發熱的症狀有很多種，難道都屬於表證嗎？南方人更加害怕寒涼，視三黃、白虎湯如蛇蠍；而北方人又害怕溫燥，視薑、桂如同虎狼，並且嫌棄和解的功效太慢，喜歡用攻下法，服用承氣湯。這些都是片面的看法，必須依靠醫生來正確引導，讓他們知道這種病常常用少陽的方法治療，而柴胡是少陽的表藥，可以清肌解熱；黃芩是少陽的裡藥，可以清熱燥濕。缺少其中一個，就不能稱之為小柴胡湯。至於人參、半夏只是輔助的藥物，可以增減。甘草可以固護胃氣，生薑、大棗可以調和營衛，都是不可或缺的。如果有其他兼症，就用兼藥來治療，怎麼可以捨棄少陽而尋求其他的治療方法呢？