《羅氏會約醫鏡》~ 卷之十·雜證 (2)
卷之十·雜證 (2)
1. 二十八、論瘧疾
（有風、暑、濕、熱、食、瘴邪六種。又有五臟六腑瘧、勞瘧、癉瘧、牝瘧、溫瘧、母瘧。）
夫瘧者，因夏傷暑，熱氣藏於皮膚之內，舍於榮氣之中，及遇秋風新涼束之，表邪不得因汗而出，此瘧之所由來也。夫暑熱者，陽也，蓄之久，則欲出；秋寒者，陰也，束之固，則莫出。由是陽為陰遏，則陽並於陰。陰實則陽虛，陽虛則外寒，陰實則內寒，內外皆寒，湯火不能勝也。
及陰氣逆極，同並於陽。陽實則陰虛，陽盛則外熱，陰虛則內熱，內外皆熱，口渴欲飲冷也。然淺者病在三陽，隨衛氣以為出入，而一日一作；深者病在三陰，邪氣不能與衛氣並出，或間日一作，或三四日而作。作愈遲者，病愈深也，經之論瘧備矣。然仁齋、丹溪又分痰、食等瘧，此不過瘧之兼證耳，非因之而成瘧也。
故治者，宜察其邪之澆深，證之陰陽，有汗者，以養正為主；無汗者，以散邪為急。又熱盛者，涼藥為君；寒多者，溫藥為重。至於痰、食、血、癉、瘴、牝、鬼等證，各隨其甚者而兼理之。總之，脈實證實者，攻邪以治標；脈虛證虛者，補正以治本。倘不明虛實，輒用涼藥，恐表邪未解，而邪益固；驟用截藥，恐正氣已虛，而症必變。
非徒無益，而又害之，醫之咎也。
凡瘧多熱而久不解者，此必陰虛，宜益陰除熱，非生鱉甲、牛膝不能除也；多寒而久不解者，此必陽虛，非耆、朮、桂、附不能除也。久瘧者，屬元氣虛寒。蓋氣虛則寒，血虛則熱；胃虛則惡寒，脾虛則發熱。此時若用截藥，多致危殆，惟用人參、煨姜各一兩煎湯，於發前二時服之。無力服參者，氣虛用白朮代之，血虛用當歸代之，此輔正而邪自除也。
凡瘧以得汗而解。然病有淺深不同，即如病瘟者，雖有大汗，而熱仍不退，瘧亦有之，宜察其脈之緊與不緊，及頭與身之痛與不痛，仍漸次再汗之，方得邪解，不得謂汗後必無邪也。又有已汗而邪將解，或因食、因寒、因觸而發，此舊邪未盡，而新邪又至，亦宜仍從汗解，但須斟酌虛實可也。
溫瘧者，《內經》謂冬中風寒，至春夏陽氣大發而為病，此即傷寒之證也。與夏傷暑秋為瘧者不同，當於傷寒門酌而治之。
癉瘧者，《內經》謂肺素有熱，發則陽氣盛，故致消爍脫肉。治此者有三法如內熱而兼表邪，宜散以苦涼；如表解而火盛，宜清以苦寒，此皆治其有餘也；若火盛而真陰耗者，宜壯水濟火，切忌苦寒。
瘴瘧者，惟嶺南煙瘴之地有之。人居瘴地，不知調攝，而外受風寒為病。或迷困喑啞，與常瘧稍異。治者亦不外寒、熱、虛、實，及有邪、無邪，如前治瘧諸法而已。
牝瘧者，陽氣素虛，當盛暑時，乘涼飲冶，陰盛生寒而不熱，治以柴胡薑桂之類。
勞瘧者，素有弱證，因瘧成勞，宜十全大補湯。有熱者去肉桂。
瘧母者，治之失宜，氣血虛損，邪伏肝經，脅下有塊，當以補虛為主。若急於攻塊，多致不救。宜六君子湯加木香、肉桂、鱉甲、蓬朮。
鬼瘧者，時行不正之氣，傳染而成，宜平胃散加雄黃、桃仁。俗以夜發者為鬼瘧，非也。邪入陰分，發於三陰，宜四物湯加知母、紅花、升麻、柴胡，提入陽分，方可以截。
凡瘧初起，先寒後熱，宜羌活、紫蘇、生薑之類，散其太陽之邪；次用柴胡湯，或加截藥可也。若不論何經，即用柴胡，即用截藥，不可！
白話文：
【二十八、討論瘧疾】
瘧疾的產生有多種原因，包括風邪、暑熱、濕氣、熱邪、食滯和瘴氣等六種。此外，還有五臟六腑瘧、勞力型瘧疾、癉瘧、牝瘧、溫熱型瘧疾和母瘧等類型。
瘧疾通常是因為夏季受到暑熱侵襲，熱氣藏匿於皮膚和血液之中。到了秋季，當涼風來臨，表層的邪氣無法透過出汗的方式排出，這就是瘧疾的來源。暑熱屬於陽性，若長時間蓄積，便想尋求出路；秋寒屬於陰性，緊緊束縛著，使得陽性熱氣無法逃逸。因此，陽性被陰性抑制，導致陽氣和陰氣混雜。陰氣過剩會導致陽氣不足，陽氣不足就會感到體表寒冷；陰氣過剩則會引起體內寒冷。體表和體內都感受寒冷，即使使用熱湯和火烤，也難以抵擋。
當陰氣達到極點，與陽氣一同聚集。陽氣過剩會導致陰氣不足，陽氣旺盛會引起體表發熱；陰氣不足會導致體內發熱，體表和體內都發熱，患者會感到口渴想喝水。病情輕微時，病在表層的三陽經絡，隨著衛氣的循環而表現出一日一次的發作；病情嚴重時，病在深層的三陰經絡，邪氣無法和衛氣一同排出，可能間隔一天或三四天才發作一次。發作越遲，表示病情越嚴重，這是經典中對瘧疾的詳細描述。然而，也有學者如仁齋、丹溪，將痰、食滯等因素視為瘧疾的成因，但這些只是瘧疾的併發症，而非直接導致瘧疾的原因。
治療時，應先判斷邪氣的深淺程度和陰陽屬性。有汗者，應以滋養正氣為主；無汗者，應以排除邪氣為首要任務。對於熱度較高的情況，應使用涼性藥材；對於寒象較重的情況，則應使用溫性藥材。對於痰、食滯、血瘀、癉、瘴氣、牝、鬼等併發症，應根據症狀的嚴重程度進行相應的處理。總的來說，脈象強勁且症狀明顯的，應攻擊邪氣以治標；脈象虛弱且症狀虛弱的，應補充正氣以治本。如果不清楚虛實狀況，輕易使用涼性藥材，可能會使表層邪氣未能解除，反而更加鞏固；若立即使用截斷藥物，可能導致正氣已虛弱，病情可能轉變。
這樣不僅沒有好處，反而可能造成傷害，這是醫生的責任。
通常，瘧疾伴隨高熱且長期未能解決的，必定是陰虛的現象，應使用滋陰降熱的療法，非生鱉甲、牛膝等藥材無法消除；若是長時間高寒未能解決的，則是陽虛的表現，非黃耆、白朮、肉桂、附子等藥材無法去除。長期的瘧疾，通常屬於元氣虛弱和寒冷的狀態。因為氣虛會導致寒冷，血虛會引起發熱；胃虛會感到寒冷，脾虛會發熱。這個時候，如果使用截斷藥物，大多會導致危險，唯一的方法是使用人參、炮薑各一兩煎煮成湯，在發作前兩小時服用。若無法負擔人參費用，氣虛可使用白朮代替，血虛可使用當歸代替，這是輔助正氣，邪氣自然會消除。
通常，瘧疾會在出汗後獲得緩解。然而，病情有輕重之別，就像病溫的患者，即使出現大量汗水，熱度仍然不會降低，瘧疾也是如此。應觀察脈搏是否緊繃，以及頭部和身體是否有疼痛感，逐步再次引發出汗，才能真正排除邪氣，不能認為出汗後就一定沒有邪氣了。另外，有些情況下，雖然已經出汗，邪氣即將被清除，但可能因為飲食、寒冷或接觸某些因素而再度發作。這表示舊的邪氣尚未完全消除，新的邪氣又再度侵襲，同樣應通過出汗的方式來排除邪氣，但需考慮虛實情況。
溫熱型瘧疾，《內經》提到冬天受到風寒侵襲，到春夏之際陽氣旺盛時發病，這實際上是傷寒的症狀，與夏季受暑熱影響、秋季轉為瘧疾的情況不同。應在傷寒相關的治療方式中進行考量。
癉瘧，《內經》指出肺部本來就有熱氣，發作時陽氣旺盛，因此導致消耗體力、肌肉萎縮。治療此類病症有三個方法：如果內部熱氣同時伴有表層邪氣，應使用苦涼的藥材來疏散；如果表層邪氣已解，但火氣仍旺盛，應使用苦寒的藥材來清熱，這些都是針對過剩的情況進行治療；如果火氣旺盛導致真陰耗損，應壯水濟火，切記避免使用苦寒的藥材。
瘴氣型瘧疾，主要發生在嶺南地區的瘴氣環境中。居民生活在瘴氣區域，若未能妥善調節，受到風寒侵襲，會導致病情與一般瘧疾稍有差異。治療時，同樣需考慮寒、熱、虛、實等情況，以及是否存在邪氣，可參考前面提到的瘧疾治療方法。
牝瘧，指陽氣本來就虛弱，盛夏時享受涼爽和飲酒，導致陰氣過盛，產生寒冷而不發熱。治療時可使用柴胡、薑、肉桂等藥材。
勞力型瘧疾，原本就有體弱的狀況，因瘧疾而轉為勞損，適合使用十全大補湯。若存在熱象，可去掉肉桂。
瘧母，因治療不當導致氣血虛損，邪氣潛伏在肝經，脅下形成腫塊，應以補虛為主。若急於攻擊腫塊，往往會導致無法挽救的後果。適合使用六君子湯，加入木香、肉桂、生鱉甲、蓬朮等藥材。
鬼瘧，是由於時序不正之氣傳染所致，適合使用平胃散，加入雄黃、桃仁。傳統上認為夜晚發作的瘧疾為鬼瘧，這種說法並不正確。邪氣進入陰分，發病在三陰經絡，適合使用四物湯，加入知母、紅花、升麻、柴胡，提升至陽分，纔能有效截斷。
通常瘧疾剛開始時，先是感到寒冷，接著發熱，適合使用羌活、紫蘇、生薑等藥材，以排除太陽經絡中的邪氣；接著可使用柴胡湯，或加入截斷藥物。若不考慮具體經絡，直接使用柴胡或截斷藥物，是不恰當的！
2. 脈候
瘧脈自弦。弦數者多熱，弦遲者多寒。微者為虛，代散則死。
截瘧立驗湯（新）
陳皮（一錢），半夏（錢半），茯苓（一錢），甘草（一錢），青皮（七分），白豆蔻（去殼，微炒，研，一錢二分），柴胡（一錢五分），桂枝（一錢二分），蘇葉（一錢），生薑（二錢），知母（一錢二分），黃芩（一錢五分），
稱足分量，水煎。首一次輕煎，於瘧未發前三時服；次煎加常山（酒炒）一錢四分，草果仁（或面或飯包煨，搗碎）八分，檳榔八分，多水久煎服，但要於瘧未發前一時服，若早則藥力過，遲則瘧已來矣。能如法服，則瘧立止。此予屢用屢驗，凡男女大小及孕婦俱宜。要在於三發之後，方可用此藥，先和而次截之。
瘧若寒重，桂枝、蘇葉、生薑三味各加五分；若熱重，知母、黃芩二味各加五分。
又方，治一切瘧疾。
肉桂（一錢），丁香（六分），當歸（錢半），烏梅（三個），檳榔（八分），甘草（一錢），知母（一錢二分），黃芩（錢半），常山（酒炒，一錢三分），生薑（一錢三分），
密封，煎至一小碗，待冷瀉出，再將渣煎至一小碗，待冷瀉出，合作一大碗，露一宿，次日晨興，面東早服。凡截藥要露者，以暑熱至露而退也。
柴胡飲，治感四時不正之氣，內外俱有火證，而瘧邪不散。
柴胡（二、三錢），黃芩（一、二錢），白芍（二錢），生地（錢半），陳皮（一錢），甘草（八分），
如內熱口渴者，加葛根一、二錢；甚者，加知母、石膏。如外邪甚者，加防風一錢。如寒甚者，加桂枝、生薑各一錢。
麻桂飲，治寒重熱輕，脈遲嘔泄，陰暑瘧疾。
肉桂（一、二錢），當歸（三、四錢），甘草（炙，一錢），陳皮（一錢），麻黃（七、八分，如夏季及有汗者，加白芍一錢佐之），生薑（一錢），
水煎服。若陰虛者，加熟地三、五錢。若三陽並病者，加柴胡錢半。如汗甚者，去麻黃，加蜜炙黃耆二錢。
加味地黃湯，治瘧發時，其寒如冰，轉熱如烙，而面赤口渴，熱退即不渴者。以六味地黃湯加柴胡、白芍、肉桂大劑一服，立愈。
休瘧飲，治元氣虛，老衰積弱者。輔正則邪自退，瘧立止矣。
人參（一、二錢。無力辦參者，白朮一兩代之），白朮，當歸（各三四錢），何首烏（制，五錢），甘草（炙，八分），
陰陽水煎二次，露一宿，次早溫服一半，飯後服完。如陽虛多寒者，加乾薑、肉桂；或加附子溫中散寒。如陰虛多熱，煩渴喜冶，加麥冬、生地、白芍；甚者，加知母、黃芩。如腎虛水不制火，腰痠腳軟，加熟地、枸杞、山藥、杜仲之類。如邪有未淨而久不愈者，加柴胡、麻黃、細辛、紫蘇之屬。如氣血滯者，加酒。
溫胃飲，治寒濕傷脾，而瘧痢並作，或嘔惡、惡食等證。
白朮（三錢），扁豆（炒，二錢），陳皮（一錢），乾薑（炒，一二錢），甘草（炙，一錢），茯苓（錢半），當歸（一、二錢，滑泄者勿用），柴胡（一、二錢），
水煎服。如痢有微熱者，加黃連佐之。如大嘔大吐者，加砂仁、胡椒。如氣滯胸腹痛者，加藿香、白豆蔻、白芥子之屬。如裡急後重者，加木香，或加腹皮。
柴芩煎，治濕熱傷脾，下及肝腎，熱渴下血，表邪未解。
柴胡（二錢半），黃芩，梔子，澤瀉，木通（各二錢），枳殼（錢半），
煎服。如瘧痢並行，鮮血脈滑者，加白芍、甘草，或加黃速，或加大黃。
備採古來治瘧至簡至穩諸方於後，以備取用。
截瘧，用小柴胡湯加常山（酒炒）二錢。○又方：用常山（酒炒）二錢，為末，烏梅肉三個，研爛，酒調，臨發日早服。○又方：用蒜一個，黃丹一錢，搗為丸，溫水、面東吞下。○瘴瘧：肉豆蔻一枚，草豆蔻一枚，厚朴二錢半，甘草二錢，生薑二錢，共五味，俱一半生，一半炒，煎服。○凡截瘧，用生鱉甲（不見湯煮者）以醋炙黃為末，烏梅肉搗為丸，每服三錢。
○又方：用常山一錢五分，酒炒，檳榔一錢，丁香四分，烏梅一個，共酒浸，五更煎服。寒甚者，加肉桂一錢；熱甚者，加黃芩錢半。○久瘧，或二、三日一發，及無定者，用五靈脂、（中有溏心者乃真。）頭垢各二錢，城牆上老石灰四錢，搗飯糊丸，皂角子大，五更時，以無根水下一二丸。
○孕婦瘧疾，用常山（酒炒）錢半，烏梅二個，甘草一錢，石膏三錢，酒煎服。○瘴瘧，用草豆蔻仁（飯包煨）一錢，附子一錢二分，煎服。○凡瘧體虛，用黃丹一兩，常山（酒炒）三兩，研末，蜜丸，當未發之早晨及將發時，各服五十丸。○小兒癉瘧，壯熱不寒，用黃丹二錢，蜜水調服。
若冷者，酒調服。名鬼哭丹。○勞瘧，用烏梅十四枚，豆豉二合，甘草三寸，生薑三錢，童便煎服。○凡瘧，用鱉甲醋炙研末，酒調二三錢，在隔夜與清早及臨時各一服，無不斷者。入雄黃末少許，更佳。○以上所載，俱是截方，須於清理之後，久而不愈者用之，俱有神效。