《羅氏會約醫鏡》~ 卷之四·傷寒（下） (5)
卷之四·傷寒（下） (5)
1. 三十五、論傷寒下利
《要略》曰，六腑氣絕於外者，手足寒；五臟氣絕於內者，利下不禁。治之稍誤，其害不小。夫下利有寒有熱，寒者多而熱者少。因症診脈，庶無遺憾。
溫胃湯（新），治腹冷痛下泄，手足厥逆，脈微欲絕，及下利清穀。
山藥（炒，三錢），扁豆（炒研，三錢），甘草（炙，錢半），茯苓（錢半），白朮（二錢），乾薑（炒，一、二錢），吳茱萸（八分，開水泡用），補骨脂（炒，錢半），肉豆蔻（去油，一錢三分），
水煎服。如陽虛寒甚者，加附子一、二錢。如腹痛者，加木香三、四分。如滑脫不禁者，加烏梅二個，木香（煨用）三分。如肝邪侮脾者，加肉桂一、二錢。如外有表症，溫中可以散寒。下利中虛者，亦宜用此。
加味四逆湯（新），治陰寒自利，外熱而不惡熱，口渴而不喜冷，四肢厥冷，脈雖數而無力。此陽脫凶候，不得誤認為熱。
附子（二、三錢），甘草（炙，錢半），乾薑（炒，錢半），木香（三、四分，煨用），白朮（二、三錢），烏梅（二個），肉豆蔻（麵煨，錢半），
水煎服。如上焦熱格者，冰冷服之。
柴芩煎，治傷寒表邪未解，內外俱熱，煩渴喜冷，下利脈實者。
柴胡，梔子，黃芩，澤瀉，木通（各二錢），甘草（一錢），白芍（錢半），枳殼（錢半），
水煎服。如小便短，而大便多水，加萆薢四錢。
凡治有通因通用，如傷寒下利譫語者，內有燥屎也；如少陰下利，心下有痛有硬者，必有所積也，當下之。如小承氣湯，及六一順氣湯去芒硝、柴胡，可以酌用。（二方載十四內。）
白話文：
【三十五、討論傷寒導致的下痢】
《要略》提到，當六腑的氣在體外耗盡時，會出現手腳冰涼的現象；若五臟的氣在體內耗竭，則會有無法控制的下痢。治療上一旦失誤，後果不堪設想。下痢的情況可分為寒性和熱性，其中寒性較為常見，熱性相對較少。醫生需根據病人的症狀和脈象來做出正確診斷，這樣才能確保治療無誤。
【溫胃湯】（新版），適用於腹部冷痛、腹瀉、手腳冰冷、脈搏微弱接近消失，以及排泄物呈清澈的米漿狀的下痢情況。
所需材料包括炒過的山藥三錢，炒過並研磨的扁豆三錢，炙過的甘草錢半，茯苓錢半，白朮二錢，炒過的乾薑一二錢，用水泡過的吳茱萸八分，炒過的補骨脂錢半，去油的肉豆蔻一錢三分。
將上述材料用水煎煮後服用。如果患者陽氣虛弱且極度畏寒，可再加入一二錢的附子。若伴有腹痛，則可加入三四分的木香。若是滑脫不止，則可添加兩個烏梅和三分煨過的木香。倘若是肝臟問題影響到脾臟，則應加入一二錢的肉桂。若患者表面有症狀，使用溫中法可幫助驅寒。對於因中虛導致的下痢，此湯劑同樣適用。
【加味四逆湯】（新版），適用於陰寒導致的自發性下痢，外表看似發熱但實際不畏熱，口渴卻不喜冷飲，四肢冰冷，脈搏雖然頻率高但力度微弱。這是陽氣脫離的危急徵兆，切勿誤判為熱性病症。
所需材料包括附子二三錢，炙過的甘草錢半，炒過的乾薑錢半，木香三四分（需先煨製），白朮二三錢，烏梅兩個，面煨的肉豆蔻錢半。
將這些材料用水煎煮後服用。若上焦部位有熱氣阻塞，可待湯劑冷卻後服用。
【柴芩煎】，適用於傷寒導致的表面病邪尚未清除，身體內外皆有熱感，感到煩躁口渴且偏好冷飲，下痢且脈象強勁的情況。
所需材料包括柴胡，梔子，黃芩，澤瀉，木通各二錢，甘草一錢，白芍錢半，枳殼錢半。
將這些材料用水煎煮後服用。若小便量少，而大便水分較多，可加入四錢的萆薢。
治療方法中有一種「通因通用」，例如，傷寒導致的下痢伴隨譫語，可能是因為體內有乾燥的糞便；若少陰病導致的下痢，且心下部有疼痛和硬塊，表明體內有積聚物，這時需要進行排便治療。可考慮使用小承氣湯，或是六一順氣湯去掉芒硝和柴胡，這些湯劑可視情況酌情使用。（以上兩種湯劑的詳細內容可參考第十四章節。）
2. 三十六、論傷寒協熱下利
凡傷寒表症未除而誤下之，因熱未退，內復作利，故云協熱下利。此熱字言表熱，非內熱也，屬表裡俱病。故仲景止有桂枝人參湯，其義顯然。若不明此義，認為內熱，復誤下之，枉人命矣！且有不必誤下，而妄用芩、連治表熱者，表症得寒愈熱，乃致下利。或脾胃素弱，逢寒即泄。既見下利，益云協熱、謬誤甚焉！
桂枝人參湯，治傷寒表裡不解，協熱下利者。
桂枝（二錢），甘草（炙，二錢），白朮（錢半），乾薑（炒，錢半），人參（無者，又山藥炒三錢代之）
水煎服。
白話文：
[三十六、討論傷寒合併發熱性腹瀉]
大凡患了傷寒，表面症狀尚未消失就錯誤地進行了瀉下治療，導致體內熱氣未消，反而引起腸胃功能紊亂，出現腹瀉，這就是所謂的「合併發熱性腹瀉」。這裡所說的「熱」指的是表徵的熱，而非內在的熱，這種情況是表裡同時生病。所以張仲景只提供了桂枝人參湯的方子，其意圖十分明確。如果不明白這個道理，誤以為是內熱，再錯誤地進行瀉下治療，那可真是枉費生命啊！而且有些人即使沒有錯誤地進行瀉下，卻胡亂使用黃芩、黃連來治療表面的熱，結果使表面的症狀因為寒冷而更熱，從而導致腹瀉。或者本來脾胃就虛弱，一遇到寒冷就會拉肚子。既然已經出現了腹瀉，再說是合併發熱，那可真是大錯特錯！
桂枝人參湯，用於治療傷寒表裡未解，合併發熱性腹瀉的情況。
所需材料為：桂枝（約6克），炙甘草（約6克），白朮（約4.5克），炒乾薑（約4.5克），人參（如無，可用炒過的山藥約9克替代）。
用水煎煮服用。
3. 三十七、論傷寒二便不通
二便屬二腸，系腎之竅也。其不通者，有因過汗亡陰，有因熱結二腸，由此而譫妄發狂、發黃等症隨焉。然二症最急，先開小便，用鹽炒紅，淬水服之，以指探喉取吐。上竅開，下竅自通。大便秘，用豬膽一枚取汁，入醋少許，用竹管灌入肛中，頃當大便。待二便通，方可用藥。血燥者潤之，熱結者清之。
潤燥湯（新），治血虛而燥，二便艱澀。
當歸（二三錢），熟地（三五錢），生地（二錢），威參（八錢），肉蓯蓉（三錢），枸杞（錢半），牛膝（錢半），小茴（鹽炒，三分），麥冬（一錢），
水煎，空心服。
清熱湯（新），治二便熱結。
扁豆（炒研，三錢），麥冬（錢半），石膏（生用，三錢），生地（二錢），車前子（錢半），知母（一錢），黃柏（一錢），威參（八錢），牛膝（二錢），
水煎，空心服。或加酒蒸大黃。○閱卷內有治小便不通者，當參閱用之。
白話文：
這段文字討論的是在傷寒病中，大小便不暢的問題。這種情況涉及的是大腸和小腸，它們都是與腎臟相關的部位。導致大小便不暢的原因可能有兩種：一種是因為過度出汗導致陰液耗損，另一種是因為熱邪在腸道內凝結。這種情況可能會引發神智錯亂、瘋狂行為或是黃疸等症狀。
對於這些症狀，最緊急的處理方式應先從解決小便不暢開始。可以使用鹽炒紅花，然後用水沖泡飲用，並用手指刺激咽喉部引發嘔吐。當上部的通道打開後，下部的通道自然也會跟著通暢。如果大便持續祕結，可以取一個豬膽，取出膽汁，加入少量醋，用竹管將混合液注入肛門，很快就能解出大便。等到大小便都恢復正常後，才能開始用藥治療。對於血液乾燥的情況，應該補充滋潤；對於熱邪凝結的情況，則應該清除熱毒。
接下來介紹兩種處方：
第一個是"潤燥湯"，適用於血液虧虛且乾燥，導致大小便困難的情形。配方包括：當歸（2-3錢）、熟地（3-5錢）、生地（2錢）、人參（8錢）、肉蓯蓉（3錢）、枸杞（1.5錢）、牛膝（1.5錢）、小茴香（鹽炒，0.3錢）、麥冬（1錢）。將這些材料用水煎煮，早晨空腹服用。
第二個是"清熱湯"，適用於大小便因熱邪凝結而阻塞的情形。配方包括：扁豆（炒研，3錢）、麥冬（1.5錢）、石膏（生用，3錢）、生地（2錢）、車前子（1.5錢）、知母（1錢）、黃柏（1錢）、人參（8錢）、牛膝（2錢）。將這些材料用水煎煮，早晨空腹服用。也可以選擇添加酒蒸大黃。如果是在閱讀其他卷冊中有提到治療小便不暢的方子，應該參考使用。
4. 三十八、論傷寒發狂
狂有實狂、如狂二症，當分析之，不得概視。實狂者，因傷寒熱邪傳於胃府，當下失下，以致熱結而發狂，不臥、不飢、妄言、棄衣、潮熱、咽痛、便結、腹滿，或遍體發黃，其脈洪實，此陽證之順者也，下之乃安。輕則黃連解毒湯，重則六一順氣湯。若汗吐下後虛者，人參白虎湯可也。
至於下利太過，致亡津液，精奪志失，變而發狂，小便自遺，瞳人不轉，脈息虛脫者，此難治也。如狂者，由本體虛弱，及七情內傷，而寒邪復感於外，病隨邪起，此虛狂也。其症外無黃赤之色，內無胸腹之結，脈不滑實，雖或躁擾妄言，而禁之則止，口不焦渴，便不硬結，是皆精氣受傷，神魂失守之症。不能察此，便謂陽狂，妄行攻瀉，必至殺人。
治者須分陰陽乃得。如陽虛者，宜補中益氣湯之類；陰虛者，宜四物六味之類。又有陰虛挾火，陽虛挾寒者，須分治之。此外又有蓄血發狂者，詳上傷寒蓄血條。以上治法，是其大略，而變症不一，宜自酌量。
黃蓮解毒湯，治大熱，妄言，亂走，脈實發狂。
黃連（二錢），黃芩，黃柏，梔子（各一錢），
水煎，熱服。
六一順氣湯（方載上十四內。）治症同前，但較甚者，實熱作狂也。
白虎加參湯，治汗吐下後，微虛發狂者。
人參（無者以山藥三錢代之，或以今時北條參三錢代之），知母（三錢），生石膏（五錢，搗碎），甘草（一錢），粳米（一撮），加神砂（五分，細研同煎）
水煎，溫服。
補中益氣湯，治右手脈弱，舉動無力，聲息短微，氣虛躁擾如狂者。
人參（或以山藥三錢代之），白朮，歸身（各一錢），黃耆（蜜炙，錢半），陳皮（七分），甘草（炙，五分），升麻（鹽炒），柴胡（酒炒。各三分），
水煎服。
四物湯，治左手脈弱，面白唇淡，口乾舌燥，血虛躁擾如狂者。
歸身（二錢），白芍（酒炒，錢半），川芎（一錢），熟地（三錢），
水煎服。
六味地黃湯，治左尺脈弱，腎水枯竭，津液乾涸，水虧躁擾如狂者。
熟地（三五錢），茯苓（錢半），棗皮，丹皮（各一錢），淮山藥（二錢），澤瀉（八分），
水煎服。
滋陰退火湯（新），治水虧挾火，脈浮大無力，躁擾如狂者。
熟地（三五錢），生地，白芍，麥冬（各二錢），女貞子（錢半），甘草（七分），知母，地骨皮（各一錢），黃芩，生石膏（各二錢），
水煎服。
八味地黃湯，治陽虛挾寒，右尺脈弱，假熱躁擾如狂者。
即前六味地黃湯加肉桂、附子各錢半。此即陰症似陽，即用附子理中湯冰冷與服，亦妙。
凡發狂難制，以炭燒紅，淬入醋中，使氣入鼻即定，方可察症診脈。
凡發狂者，或下利，或反目直視，或汗後復熱，不食者即死。
白話文：
[三十八、討論傷寒導致的瘋狂]
瘋狂可分為實證的瘋狂和類似瘋狂兩種情況，我們必須分別看待，不能一概而論。實證的瘋狂，通常是由於感染了傷寒，熱毒傳到胃部，未能及時用下法治療，導致熱毒在體內積聚而發狂。病人會出現不睡覺、不感到餓、胡言亂語、脫衣、間歇性發熱、咽喉疼痛、便祕、腹部脹滿，甚至全身皮膚泛黃，脈象洪大有力，這是屬於陽證的順應表現，需用下法治療才能安定病情。輕度的可以用黃連解毒湯，重度的則需使用六一順氣湯。若因出汗、嘔吐或下瀉導致虛弱，可以使用人參白虎湯。
然而，如果瀉痢過度，導致體液大量流失，精神意志衰退，轉而發狂，小便失禁，瞳孔無法轉動，脈搏虛弱，這就很難治療。類似瘋狂的情況，是因為本身體質虛弱，加上情緒內傷，再被寒冷侵襲，疾病隨之而來，這是虛證的瘋狂。這種情況外表沒有黃色或紅色的病態，內裡沒有胸腹的結塊，脈象不滑實，雖然可能煩躁不安，胡言亂語，但是限制他就能停止，口不焦渴，大便不會硬結，這些都是精氣受損，神魂失守的症狀。如果不能辨別這種情況，就認為是陽證的瘋狂，胡亂進行攻伐或瀉下，必然會危及生命。
治療時必須區分陰證和陽證。如果是陽虛，應使用補中益氣湯等補氣的藥物；如果是陰虛，應使用四物六味等補血的藥物。也有陰虛伴隨火旺，陽虛伴隨寒涼的情況，必須分別治療。另外，還有因為體內蓄積血液導致的瘋狂，詳見前述傷寒蓄血的條目。上述的治療方法只是大體的概括，而病情變化多端，應自行斟酌。
黃連解毒湯，治療高熱，胡言亂語，脈象實而發狂。
六一順氣湯，治療症狀相同，但更嚴重的實熱導致的瘋狂。
人參白虎湯，治療出汗、嘔吐或下瀉後，稍微虛弱的瘋狂。
補中益氣湯，治療右手脈象弱，行動無力，聲音低微，氣虛煩躁如狂。
四物湯，治療左手脈象弱，面色蒼白，嘴脣淡，口乾舌燥，血虛煩躁如狂。
六味地黃湯，治療左尺脈象弱，腎水枯竭，津液乾涸，水虧煩躁如狂。
滋陰退火湯，治療水虧伴隨火旺，脈象浮大無力，煩躁如狂。
八味地黃湯，治療陽虛伴隨寒涼，右尺脈象弱，假熱煩躁如狂。
對於無法控制的瘋狂，可以將燒紅的炭投入醋中，讓產生的氣體進入鼻腔，就能平靜下來，然後再進一步檢查症狀並診脈。
對於瘋狂的病人，如果出現瀉痢，或者眼睛向上看直視，或者出汗後再次發熱，不吃東西，就會死亡。