《羅氏會約醫鏡》~ 卷十三·雜證 (6)
卷十三·雜證 (6)
1. 五十二、論痿證
（有濕熱，有虛證，有風寒外襲。）
《內經》列五臟痿證，皆言為熱，又獨重肺與胃者，何也？以肺熱葉焦，金燥水虧，腎絕化源，則精氣不能流通而成痿矣。取陽明者，以谷入胃，能溉五臟，主潤宗筋，束骨而利機關也。（宗筋，謂陰毛中橫骨上下臍兩傍之豎筋也，凡人身上下前後無處不達。）且四肢皆稟於胃，必因於脾，脾為太陰，其脈貫胃，若脾病，（經曰：「土太過，則敦阜。」敦者，厚也。
阜者。高也。既厚又高，其病則瀉，土平而愈。此膏粱之疾也。若脾虛則不化，經曰：「土不及則卑濫也。」其治宜以培本為主。）則不能為胃行其津液以達四肢，四肢不得稟水穀之氣乃痿也。然吾觀痿躄之人，飲食日盛，形體日肥，何以不能運化精微，以強筋骨乎？此乃火邪伏於胃中，但能殺穀，而不能長養氣血。經謂壯火食氣，胃熱消穀，善飢是也。
治者，使陽明火邪毋使干於氣血之中，則濕熱清而筋骨自強，此經不言補而言取者，取去陽明之熱邪耳。然細察經文，又曰：「悲哀太甚，則胞絡絕，傳為脈痿；思想無窮，所願不得，發為筋痿；有漸於濕，以水為事，發為肉痿之類」，則又非盡為火證。故此，因生於火者有之，而敗傷元氣者亦有之。
若概從火治，則恐真陽虧敗，水衰土涸者，必不能堪。是當因脈因證，酌寒熱之淺深，審虛實（虛者，元氣虛也。實者，邪氣實也。）之緩急，以施治療，庶得治痿之法矣。凡痿證不一，有兼痰積者，有濕多熱多者，有濕熱相半者，有挾氣者，臨病制方，不拘古方可也。而東垣取黃柏為君，用黃耆等補藥以輔佐之，亦可觸類而會其意矣。
二妙散，治濕熱痿證，脈息洪滑，煩渴身熱，當先去火。
黃柏（炒，二錢），蒼朮（三錢），
水煎，夜服。或加甘草、羌活各錢半，陳皮、白芍各一錢，威靈仙（酒炒）八分，服之亦佳。如氣滯，加行氣藥。如血虛，加補血藥。如痛甚者，加薑汁熱服。
加味四物湯，治陰虛血熱，諸痿軟弱。
當歸（一錢。血虛有寒者宜多用，血虛有熱者宜少用），熟地（三錢），麥冬，黃柏（炒），蒼朮，白芍（各一錢），川芎（七分），五味子（九粒），人參（隨便），黃連（各五分），杜仲（八分），牛膝（一錢。足不軟者不用），知母（五分），
空心服。若陰虛無濕，或多汗者，俱不宜用蒼朮，蓋痿證最忌散表，亦恐傷陰也。此證即知柏地黃湯可用，但當適病而止。
鹿角膠丸，治水虧於腎，血虧於肝，兩足痿弱，不宜用涼藥者。
鹿角膠（一斤），熟地（八兩），鹿角霜，當歸（酒蒸。各四兩），人參（隨便），牛膝（酒蒸），菟絲子（淘淨，酒蒸），茯苓（各三兩），白朮，杜仲（鹽炒。各二兩），虎脛骨（酥炙），龜版（酥炙，酒炙亦可。各一兩），
白話文：
五十二、論痿證
痿證的成因複雜，既有濕熱、虛證，也有風寒外襲的情況。《內經》將五臟的痿證都歸咎於熱，尤其重視肺和胃，這是因為肺熱會導致肺葉乾燥，金燥水虧，腎臟失去化生精氣的功能，精氣無法流通，從而導致痿證。治療時選擇取陽明經，是因為谷物進入胃部後，能滋養五臟，潤澤宗筋（宗筋指的是陰毛中橫骨上下，臍兩旁的豎筋，遍布全身），使關節靈活。四肢的營養都依靠胃，而胃的功能又依靠脾，脾屬太陰，其經絡與胃相通。若脾臟有病，《內經》說：「土太過則敦阜」，敦是厚，阜是高，脾過盛則表現為肥胖，治療方法是瀉法，使脾氣平和即可。這是由於飲食過於膏粱厚味所致。若脾虛則運化失常，《內經》說：「土不及則卑濫」，治療則應以補益脾臟為首要。
然而，有些痿證患者飲食豐盛，體型肥胖，為何仍然不能運化精微物質以強健筋骨呢？這是因為火邪伏於胃中，只會消穀，而不能滋養氣血，這正如經書所說的「壯火食氣」，胃熱消穀，患者總是感到飢餓。治療應當清除陽明經的火邪，使之不至於干擾氣血，這樣濕熱就能消除，筋骨自然強健。經書上說「取」而非「補」，指的是去除陽明經的熱邪。但仔細研讀經文，又提到「悲哀太甚，則胞絡絕，傳為脈痿；思想無窮，所願不得，發為筋痿；有漸於濕，以水為事，發為肉痿」，可見痿證並非完全都是火證。因此，有的痿證是因火邪而生，有的則是元氣受損所致。
如果一概從火邪的角度治療，那麼真陽虧損，水液衰竭，脾土乾燥的患者就無法承受。所以，應當根據脈象和症狀，判斷寒熱的輕重，虛實的緩急，再施以治療，才能找到治療痿證的方法。痿證的類型很多，有兼有痰積的，有濕邪過多的，有濕熱兼有的，有夾雜氣滯的，臨證處方不必拘泥於古方。東垣（李東垣）用黃柏為主藥，輔以黃耆等補益藥物，也是可以參考的。
二妙散，用於治療濕熱型痿證，脈象洪滑，口渴、身熱者，應先清熱利濕。
黃柏（炒，二錢），蒼朮（三錢），水煎，夜服。可以根據情況加入甘草、羌活各錢半，陳皮、白芍各一錢，威靈仙（酒炒）八分。若氣滯，加行氣藥；若血虛，加補血藥；若疼痛劇烈，加薑汁熱服。
加味四物湯，用於治療陰虛血熱引起的痿證，症見肢體軟弱。
當歸（一錢，血虛兼寒者宜多用，血虛兼熱者宜少用），熟地（三錢），麥冬，黃柏（炒），蒼朮，白芍（各一錢），川芎（七分），五味子（九粒），人參（適量），黃連（各五分），杜仲（八分），牛膝（一錢，足部不軟弱者不用），知母（五分），空心服用。若陰虛無濕或多汗者，不宜用蒼朮，因為痿證最忌散表，以免傷陰。此證也可以考慮使用知柏地黃湯，但需根據病情適當調整。
鹿角膠丸，用於治療腎精虧虛，肝血不足引起的兩足痿弱，不宜服用涼藥者。
鹿角膠（一斤），熟地（八兩），鹿角霜，當歸（酒蒸，各四兩），人參（適量），牛膝（酒蒸），菟絲子（淘淨，酒蒸），茯苓（各三兩），白朮，杜仲（鹽炒，各二兩），虎脛骨（酥炙），龜版（酥炙，酒炙亦可，各一兩）。