《瀉疫新論》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 戒發表
瘟疫與傷寒不同。何也？瘟疫不客於表，而直入於裡。縱有表症，不可發表，發表必有害。是前輩既有定論，非我私言也。況瀉疫，瘟疫之一種，凶猛者，往往舌上發苔之未及，而上吐下瀉，忽然長夜，其凶焰若斯者邪？但其間偶有緩慢之症，見一二表症者，其淵源斷不在表也。
世醫往往引太陽陽明合病之說，投葛根湯者有之，又為協熱下利，而投葛根芩連等者有之。夫葛根湯原系治太陽表症之方，而今茲症初無表症焉。況方中有桂枝之辛溫，此症之所忌者乎？又若協熱利，又未睹若斯之凶暴也。故誤用此等方劑者，是所謂助桀為暴之類也。且比之用溫補固澀之劑者，
其害雖差輕，要之五十步百步之異耳。俱非適當之治也。今又舉楊慄山之說，以告世之汲汲於發表者。
楊慄山曰：傷寒，風寒外入，但有一毫表症，自當發汗解肌消散而愈。其用藥不過麻黃桂枝葛根柴胡之類。在溫病邪熱內攻，凡見表症，皆里症鬱結浮越於外也。雖有表症，實無表邪，斷無正發之理。故傷寒以發表為先，溫病以清裡為主。此一著最為緊要關隘。今人一遇溫病，
便以為傷寒，遂引以論，先解其表乃攻其里之說。此大謬也。總因古今醫家，俱將濕病與傷寒看成一症，不分兩治。加王宇泰張景岳，曠代名手也，其論傷寒症治，妙矣至矣，蔑以加矣。至說到溫病，猶是老生常談，他何足道？人每以大劑麻黃葛根等湯，強發其汗，此邪原不在經，
汗之徒損經氣，熱亦不減，轉見狂燥。蓋發汗之理，由中以達外。今裡熱結滯，陽氣不能敷布於外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以透表？如縛足之鳥，焉能飛昇？又如水注之器，閉其後竅，前竅焉能涓滴？惟用升降雙解，裡熱一清，表氣自透，不待發散，多有自能汗解者。
此中玄妙，王劉二公其先覺乎？（寒溫條辨）
久也案：湯滌一投，隨發疹者，此理也，學者宜體認焉。
劉松峰曰：每見治溫熱病，誤攻其里，尚無大害，誤發其表，變不可言。
衛遜亭曰：此足見瘟病斷無發散之理。至云攻裡尚無大害，當重看大字。（說疫）
白話文：
瘟疫和傷寒是不同的，為什麼呢？因為瘟疫不會停留在身體表面，而是直接影響到身體內部。即使出現了表面的症狀，也不可以輕易地使用發汗的方法來治療，因為這樣做肯定會造成傷害。這一點，前輩們早已有定論，並不是我的個人意見。更何況瀉疫，這是瘟疫的一種，而且是非常兇猛的。往往還未等到舌頭上出現苔狀物，就會開始上吐下瀉，病情迅速惡化。這種病的兇險程度可想而知。然而，偶爾也會出現一些病情較為緩慢的情況，出現一兩個表面症狀，但是這些症狀的根源絕對不在表面。
現在有些醫生常常引用「太陽陽明合病」的理論，開出葛根湯，或者因為患者同時有發熱和腹瀉，就開出葛根芩連等藥。然而，葛根湯原本是治療太陽表症的方子，而這個病初起時根本沒有表症。更何況，這個方子中含有桂枝，這正是這個病所忌諱的。再說，如果是因為發熱引起的腹瀉，也不會如此兇猛。所以，如果誤用了這樣的方子，就等於是在幫兇助惡。
此外，有些人雖然使用溫補固澀的藥物，雖然危害稍微小一些，但仍然是五十步笑百步的問題，都不是適當的治療方法。接下來，我想引用楊慄山的話，告訴那些急於發汗的人。
楊慄山說：傷寒是由風寒從外面進入身體，只要有一點表症，就應該用發汗的方法來治療，使用的藥物不過是麻黃、桂枝、葛根、柴胡等。但對於溫病，邪熱從內部攻擊，即使出現了表症，也是由於內部的熱氣鬱積，浮現到外面的結果。雖然有表症，但實際上並沒有表邪，所以根本沒有正當發汗的道理。因此，對傷寒來說，發汗是首要的治療方式；而對溫病來說，清熱是主要的治療原則。這一點非常重要。現在很多人一遇到溫病，就認為是傷寒，然後引用「先解其表，再攻其裏」的理論。這完全是錯誤的。主要是因為從古至今的醫生，都把濕病和傷寒看作同一種病，沒有區別地進行治療。即使是王宇泰和張景嶽這樣的名醫，他們對於傷寒的診治理論非常精妙，但是對於溫病，仍然停留在一般的理論上。人們常常使用大量的麻黃、葛根等藥物，強行發汗。然而，這種邪氣原本就不在經絡中，強行發汗只會損傷經絡的氣血，熱氣也不會減少，反而會出現更加狂躁的情況。因為發汗的原理，是由內向外的。現在體內的熱氣已經結滯，陽氣無法向外部擴散，即使四肢可能出現厥逆，又怎麼能讓氣液蒸騰，透出表面呢？這就像被綁住腳的鳥，如何能夠飛起來？又像一個裝滿水的容器，如果後面的孔洞被堵住，前面的孔洞怎麼可能有水流出來？只有使用升清降濁的方法，清理體內的熱氣，表氣自然就能透出，不需要等待發散，很多情況下，病人自己就能出汗，疾病也能得到緩解。
其中的奧妙，王劉二公是否已經有所領悟了呢？
湯滌一投，隨即發疹，這是道理，學習的人應該理解。
劉松峯說：我經常看到治療溫熱病的時候，如果誤攻其裏，尚且沒有什麼大問題；但如果誤發其表，後果不堪設想。
衛遜亭說：這足以說明，瘟疫絕對不能使用發汗的方法來治療。至於他說的「攻裡尚無大害」，我們應該重視「大」這個字的含義。
2. 論下法
夫傷寒之邪。自皮膚入客於表。瘟疫之邪。自鼻口入著於裡。故傷寒在初要發表。瘟疫初起便宜攻下。先輩論之詳矣。況此疾瘟疫中最至厲至暴之邪者耶。故一咸之。則直走於腸胃。而驅逐一身之津液。從大腸而逆出流離。藏府轉輸之機。遏絕不行。若不速施下奪之法。則毒邪內蘊。
恣其梟惡。復上奔為吐。眼陷頰削。津液枯涸而弊。只恐攻下之不速矣。予去秋以來。所歷試單明。全在於此。而人往往咎悖於傷寒之治法。因今舉先輩論攻下之說一二條。以證予治之有所本矣。
戴麟郊曰。時疫下法。與傷寒不同。傷寒下不嫌遲。時疫下不厭早。傷寒在下其燥結。時疫在下其鬱熱。傷寒里症當下。必待表症全罷。時疫不論表邪罷與不罷。但兼里症即下。傷寒上焦有邪不可下。必待結在中下二焦方可下。時疫上焦有邪亦可下。若必待結至中下二焦始下。
則有下之不通而死者。傷寒一下即已。仲景承氣諸方。多不過三劑。時疫用下藥。至少三劑。多則有一二十劑者。（廣溫疫論）
周枸元曰。考內經云。瘟病刺五十九穴以瀉熱。明乎瘟病當以瀉熱為急。後人因之而立下奪之法。本即內經之意而變通之。蓋瘟熱內蘊。津液受傷。雖在初起之時。急宜攻下。萬勿泥傷寒先表后里之說。昔賢謂瘟病下不厭早。誠至言也。下之者。使邪即出。無停留之意。故瘟病服攻利之後。
必有水沫。隨大解澼澼出。邪輕者色黃。重者色赤。劇者色黑。此即無形之熱邪下瀉。原不拘於結糞之有無。若必待痞滿實痛而始行攻逐。不亦晚乎。（瘟症指歸）
又曰。瘟邪下法。原為瀉熱而設。本不拘於結胸之有無。故下不厭早。亦不拘於表症之解與未解。即便當下。蓋瘟邪由里達表。必裡氣通而表汗始得。每有下至一二次。或五六次。甚至十數次者。惟以邪淨而後已。（同）
又曰。瘟病之邪。伏而後發。不以風寒外感。可一汗而已。是以瘟病投涼下之劑。多有病勢猖獗。昧者詫為錯治。每每更醫換藥致誤。不知伏邪猶之伏匿之火。揚之則焰起。非大下疊下。焉能勝此燎原之勢。常有石膏用至數斤。大黃用至數兩。首尾不徹。始獲全功者。大抵瘟邪傳變不一。
非一下即能淨盡。古人原有如剝蕉心之喻。其邪勢輕者。一二劑即愈。重者非疊下不效。若畏藥峻猛。怯不透下。欲不至腐腸爛胃者幾希矣。醫者惟見真守定方。無妄治之虞。孫真人曰。膽欲大而心欲細。其斯之謂歟。（同）
吳又可曰。大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂。肌肉未消。津液未耗。病人不至危殆。投劑不至掣肘。愈後亦易平復。欲為萬全之功策者。不過知邪之所在。早拔病根為要耳。（瘟疫論）
白話文：
[對於瀉下的討論]
談到傷寒這種疾病，它是由外侵的邪氣從皮膚進入，影響身體表面的機能。然而，瘟疫的邪氣則是從鼻和口進入，直接影響到身體內部。因此，治療傷寒在初期主要是發散表邪，而瘟疫剛開始就應採用瀉下的方法。前輩們對這一點已有詳細的論述。何況我們現在面對的是瘟疫中極其猛烈且爆發力強的邪氣呢？一旦被感染，這種邪氣會迅速影響腸胃，驅使全身的津液從大腸逆向流出，導致臟腑的運轉機制受阻。如果不迅速使用瀉下療法，那麼毒素和邪氣將會在體內積聚，進一步惡化。
邪氣如果得不到控制，會向上衝擊引發嘔吐，導致眼睛凹陷、臉頰削瘦，最終因津液乾涸而衰弱。我們必須擔心的是，瀉下的速度是否足夠快。從去年秋天開始，我經歷了許多案例，都證明瞭這種療法的有效性。然而，人們往往會錯誤地認為這是違背傷寒治療原則的做法。因此，我在此引用前輩們關於瀉下療法的幾個論點，來證明我的治療方式是有根據的。
戴麟郊先生曾說，治療時疫的瀉下方法與傷寒不同。治療傷寒時，瀉下不必過早；而在治療時疫時，瀉下越早越好。傷寒的瀉下目的是去除燥結，而時疫的瀉下則是為了排除鬱熱。傷寒在出現裡證需瀉下時，必須等到表證完全消失；而時疫則不論表邪是否消除，只要出現裡證就可以立即瀉下。傷寒在上焦有邪氣時不能瀉下，必須等到邪氣集中在中焦和下焦時才能進行；而時疫即使上焦有邪氣也能進行瀉下。如果等到邪氣聚集在中焦和下焦才開始瀉下，可能會因為瀉下不暢而導致死亡。傷寒通常只需一次瀉下即可，張仲景的承氣湯等方劑大多不會超過三劑。但在治療時疫時，瀉下的藥物至少需要三劑，有的病例可能需要十到二十劑。（摘自《廣溫疫論》）
周枸元先生曾說，根據《內經》的記載，治療瘟疫應通過針刺五十九個穴位來瀉熱。這表明治療瘟疫時，瀉熱是非常緊急的。後世醫生根據這一原則建立了瀉下的方法，這是對《內經》精神的靈活運用。由於瘟熱在體內積聚，津液受到損傷，即使在疾病初期，也應迅速進行瀉下，千萬不要固守傷寒先表後裡的理論。前輩們認為，在治療瘟疫時，瀉下越早越好，這確實是明智之言。瀉下的目的是讓邪氣立即排出，不留存任何餘地。因此，在服用瀉下藥物後，患者通常會排出大量泡沫，這些泡沫會隨著大便排出。病情較輕的人排出的泡沫顏色為黃色，病情較重的人顏色為紅色，病情非常嚴重的人顏色為黑色。這些泡沫實際上就是無形的熱邪被排出體外，並不一定要等到有結糞的情況才進行瀉下。如果等到腹脹、疼痛等情況出現才開始瀉下，那豈不是太晚了嗎？（摘自《瘟症指歸》）
他又說，治療瘟疫的瀉下方法，原本就是為了瀉熱而設計的，並不限制於是否有結胸的情況。因此，瀉下越早越好，也不受表證是否消除的限制。因為瘟疫邪氣是由裡向外傳導，只有裡氣通暢，才能促使汗液排出。有時候，患者需要瀉下一兩次，或者五六次，甚至十幾次，直到邪氣完全清除為止。（同上）
此外，他還提到，治療瘟疫的邪氣，應該在邪氣潛伏後就開始行動，而不是等到受到風寒外感，以為一出汗就能解決問題。因此，在治療瘟疫時，使用涼性瀉下藥物，病情可能會看起來更加嚴重，缺乏經驗的醫生可能會驚訝地認為這是治療失誤。然而，這種情況常常導致更換醫生和藥物，最終造成誤診。事實上，潛伏的邪氣就像隱藏的火焰，一旦被激發，就會熊熊燃燒。如果不進行多次瀉下，如何能抑制住這場大火？有些病例，石膏用量高達數公斤，大黃用量達到數兩，持續使用，才能取得完全的效果。總的來說，瘟疫邪氣的變化多端，一次瀉下往往無法完全清除。古人曾用剝開香蕉皮來比喻這個過程，邪氣較輕的患者，可能只需要一兩次瀉下就能康復；病情較重的患者，如果不進行多次瀉下，效果就不會顯著。如果害怕藥物過於強烈，不敢徹底瀉下，想要避免腸胃腐爛的風險，這種情況實在是少之又少。醫生應該有勇氣堅持正確的治療方案，避免盲目治療。孫思邈曾說：「膽子要大，心思要細。」這句話用在這裡再恰當不過了。（同上）
吳又可先生曾說，一般而言，應及早驅除外來邪氣。趁著人體的氣血尚未混亂，肌肉尚未萎縮，津液尚未耗盡，病人尚未陷入危險境地，治療方案還未受到限制，康復後容易恢復健康。要想取得全面的成功，最重要的是瞭解邪氣的位置，並及早根除病根。（摘自《瘟疫論》）