《霍亂燃犀說》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 卷下
又云：既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。此亦虛冷霍亂之候，四肢拘急，手足厥逆，虛冷之著於外也。下利清穀，脈微欲絕，虛冷之著於內也。虛冷甚於內，則反逼其陽於外矣。故其外候，每多假熱之象，或煩躁去衣，而欲坐地，或面赤喜冷，而不欲咽，或脈大虛弦，而不住按，是皆元氧耗散，虛陽失守，甚加喘噦，最為危險。唯四逆湯可以驅內勝之陰，而復外散之陽。
但小便複利，下利清穀八字，最宜著眼。靈胎所謂一證不具，即當細審也。倘熱霍亂，因暑邪深入而滯其經隧，顯脈細肢寒之假象者，必有溺赤便臭之真諦，臨證慎毋忽焉。
又云：吐下已斷，汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。尤在涇曰：吐下已止，陽氣當復，陰邪當解，乃汗出而厥，四肢拘急，而又脈微欲絕，則陰無退散之期，陽有散亡之象，於法為較危矣。故於四逆加乾薑一倍，以救欲絕之陽，而又慮溫熱之過，反為陰氣所拒而不入，故加豬膽汁之苦寒以為響導之用，即《內經》盛者從之之意也。
又云：吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝小和之。如吐利止，里已和也。身痛不和者，表未解也，故須桂枝和解其外，所謂表病里和，汗之則愈也。但此為寒霍亂之兼有風寒表邪者而言，熱霍亂後之表不解者，不得妄引此例。王孟英制駕輕湯最為合治，然其意亦不敢出仲聖之範圍也。
詳其一日消息，再曰小和之者。蓋以吐利之餘，裡氣已傷，故必消息，其可汗而汗之。亦不可大汗，而可小和之也。況彼熱霍亂之後，津液尤虛，其可妄施汗法乎，此孟英之所以但以輕清為制也。
又云：少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。少陰病，吐利，煩躁四逆者死。王孟英曰：寒中少陰，吐利交作，陰邪盛極而陽氣不勝也。然先厥冷而後煩躁，猶有陽欲復而來爭之兆。故以吳茱萸溫里散寒，人參、大棗益氣安中為治也。若先煩而後四逆者，陽不勝而將絕也，故死。
此二條本少陰中寒，非霍亂也。然既明霍亂之治，不得不列其類證。蓋恐後人遇此等病，亦以霍亂法施之。即仲聖列霍亂於《傷寒論》之意耳。
白話文：
另一種情況是，如果病人既吐又拉，小便也多，而且大量出汗，腹瀉如水，身體內部寒冷，外部卻發熱，脈搏微弱到幾乎摸不到，這時應該用四逆湯來治療。這也是屬於虛寒性霍亂的症狀，四肢僵硬，手腳冰冷，這是虛寒表現在外的現象。腹瀉如水，脈搏微弱到幾乎摸不到，這是虛寒表現在內的現象。如果體內虛寒嚴重，反而會把陽氣逼到體外。所以外在的表現，常常會有假熱的現象，像是煩躁不安想脫衣服，想坐在地上，或是臉色發紅喜歡涼爽，卻不想喝東西，或是脈搏虛大而弦，按壓下去卻感覺不到力量，這些都是因為元氣耗散，虛陽不能固守，如果再加上喘氣急促，那就非常危險了。只有四逆湯可以驅除體內過盛的陰寒，並恢復向外發散的陽氣。
但小便多、腹瀉如水這八個字最需要留意。靈胎所說的「一個症狀不具備，就應該仔細審查」，就是這個意思。如果是熱性霍亂，因為暑邪深入而阻滯經絡，顯現出脈搏細弱、四肢冰冷的假象，一定會有小便赤黃、大便臭穢的真實症狀，臨床診斷時絕對不能忽略。
另一種情況是，嘔吐腹瀉已經停止，但是卻開始出汗且四肢冰冷，四肢僵硬，脈搏微弱到幾乎摸不到，這時應該用通脈四逆加豬膽汁湯來治療。尤在涇說，嘔吐腹瀉停止，陽氣應該恢復，陰邪應該消退，但是卻反而出汗且四肢冰冷，四肢僵硬，而且脈搏微弱到幾乎摸不到，那就表示陰邪沒有消退的跡象，而陽氣有散失的危險，這種情況非常危急。所以在四逆湯的基礎上，增加一倍的乾薑，來挽救快要消亡的陽氣，但是又擔心溫熱藥物過度，反而被陰氣排斥而無法進入體內，所以加入苦寒的豬膽汁作為引導，這就是《內經》所說的「盛者從之」的意思。
還有一種情況是，嘔吐腹瀉停止後，身體疼痛不止，這時應該用溫和的方式來調和身體的外部，適合使用桂枝湯來調和。因為嘔吐腹瀉停止，表示身體內部已經調和。身體疼痛表示外部沒有解除，所以需要用桂枝湯來調和體表，這就是所謂的「表病裡和，發汗就會痊癒」。但是這是針對寒性霍亂同時兼有風寒表邪的情況而言，如果是熱性霍亂之後表邪未解，就不能隨便引用這個例子。王孟英所製的駕輕湯最適合治療這種情況，但他的用意也不敢超出張仲景的範圍。
之所以說「一日調和」，又說「小和之」，是因為經過嘔吐腹瀉之後，體內的氣已經受損，所以必須小心翼翼，可以發汗就發汗，但是又不能大量發汗，而只能用比較溫和的方式。何況熱性霍亂之後，津液更是虧虛，怎麼可以隨便使用發汗的方法呢？這就是王孟英只用輕清的方法的原因。
還有一種情況是，少陰病，出現嘔吐腹瀉，手腳冰冷，煩躁不安到幾乎要死，這時應該用吳茱萸湯來治療。少陰病，出現嘔吐腹瀉，煩躁而四肢冰冷的，表示病情危險。王孟英說，寒邪侵犯少陰，嘔吐腹瀉同時發生，表示陰邪極盛而陽氣不足。但是如果先出現四肢冰冷然後才煩躁，表示陽氣還想要恢復。所以用吳茱萸來溫暖身體內部，驅散寒邪，用人參、大棗來補益元氣，安定身體中樞。如果先出現煩躁然後才四肢冰冷，表示陽氣已經不足而且快要衰竭，所以病情危險。
這兩條講的是少陰中寒，並不是霍亂。但是因為已經說明了霍亂的治療方法，所以不得不列出類似的症狀。這是為了避免後人遇到這些疾病，也用治療霍亂的方法來處理。這也是張仲景把霍亂列在《傷寒論》裡的原因。