《鼠疫約編》~ 辨脈篇
辨脈篇
1. 辨脈篇
《傷寒論》辨脈篇曰：寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪（天氣也）中於上焦，（肺與心也。）濁邪（地氣也）中於下焦。（肝與腎。）清邪中上名曰潔也，濁邪中下名曰渾也。陰中於邪，（中焦脾與胃也。）必內慄也。（慄竦縮也。）經文止此，首句論脈，下數句言邪中三焦，陰陽為邪搏激，寸口之脈必緊。
仲景論熱證止此數句而不見方，想當時必有其書，但久經兵燹，故散亡耳。此後人所憑以診溫證之脈，即憑以診溫疫之脈也。
吳又可論瘟疫之初起，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭痛身痛。其邪在伏脊之前，腸胃之後，熱邪傳表，則脈浮而數，傳裡則脈沉而數。吳鞠通論瘟疫，初中上焦，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，注不緩則非太陽中風，不緊則非太陽傷寒，動數者風火之象。經謂之躁，兩寸獨大，火剋金也。
尺膚熱，尺部肌膚熱甚，火反剋水也。傳至中焦，在表則脈浮洪躁甚，在裡則脈沉數有力，甚則脈體反小而實，更甚則脈沉伏，或並脈亦厥。傳至下焦，或見沉實，或見躁盛，或見沉數，或見虛大，或結代，或見細促，甚有兩至與無者。
楊玉甫論瘟疫初起，脈不浮不沉，中按洪長滑數，右手反盛左手，總由怫熱鬱滯，脈結於中故也。凡浮診中診浮大長而有力，傷寒得此脈，自當發汗，麻黃桂枝證也。溫病初發，雖有此脈，切不可發汗，乃白虎瀉心證也。死生關頭，全分於此。若熱之少陰，則脈沉伏欲絕，非陰脈也，陽邪閉脈也。
凡傷寒始本太陽發熱頭痛，而脈反沉，太陽證而見少陰脈，故用四逆湯溫之。若溫病始發，未嘗不發熱頭痛，而脈見沉澀而小急，此伏熱之毒滯於少陰，不能發出陽分，所以身大熱而四肢不熱，此名厥。正雜氣怫鬱，火邪閉脈而伏也。急以鹹寒大苦之味，大清大瀉之。固不可誤為傷寒見少陰，而用四逆湯以溫之，溫之則壞事矣。
亦不可誤為傷寒見陽厥，而用四逆散以和之，和之則病甚矣。蓋熱鬱亢閉，陽氣不能達於四肢，故脈沉而澀，甚至六脈俱絕，此脈厥也。手足逆冷，甚至通身冰涼，此體厥也。即仲景所謂陽厥，厥淺熱亦淺，厥深熱亦深是也。下之斷不可遲，非見真守定。通權達變者，不足以語此，手足微厥者，不可下。
凡溫病中診洪長者輕，重則脈沉，甚則閉絕，此辨溫病與傷寒異治之要訣也。（以上羅本。）
羅按：溫症始於太陰肺，肺為右寸。仲景先師曰：寸脈緊。緊者即後人所謂數，見汪訒庵《素難經注》。吳又可云：不浮不沉而數。吳鞠通云：不緩不緊而動數。楊玉甫云：不浮不沉，中按洪長滑數，右手脈盛於左手，則初症之脈數。諸說所同，惟右盛於左。玉甫所獨，則診鼠疫初證之脈，如見不浮不沉，不緩不緊而數，右盛於左，兼初起四肢酸痹，可知無核之鼠疫矣，至傳變諸脈，三家大略相同，故不贅。
鄭按：鼠疫盛行之時，凡初證中按（即不浮不沉）有數象，（即不緩不緊。）右盛於左。且肌熱肢痹，眼赤口渴，核即未見，亦是感疫之症。決不可作風寒治，誤服辛溫之藥，如麻、桂、荊、防、獨活之屬，若核既見，或已誤藥誤時，當信守本方加減，（所云本方即加減解毒活血湯。）舍脈而從症。
蓋此時熱沸毒聚，瘀凝血壅絡脈不舒，切亦不準。況症至危重有邪閉清竅，脈伏而澀，亦有閉甚無脈者。若沾沾然拘守脈法，於三指下推尋，甚無當也。（參羅氏眉批大意）
又按：張石頑有云：時疫之邪，皆從濕土鬱蒸而發，土為受盛之區，平時汗穢之物，無所不容。適當邪氣蒸騰，不異瘴霧之毒。今夏福州某姓家染疫多，人聞有如蒸飯之熱氣從地而起，與此說暗合。人觸之者，皆從口鼻流入，而至陽明之經，脈必右盛於左。可見楊玉甫所云：右手脈盛於左手，亦有所本。
羅廣文引之為證，可為司命者獨具手眼。然此可為初起之證，立切脈之法。若至危重變候，則脈又不足憑矣。
白話文：
[脈學章]《傷寒論》中的脈學章指出：當寸口脈的陰脈與陽脈都呈現緊繃的情況，按照法則，這代表清邪（即天氣影響）侵襲了上焦（肺與心），以及濁邪（即地氣影響）侵襲了下焦（肝與腎）。清邪侵襲上焦被稱為潔，濁邪侵襲下焦被稱為渾。如果中焦（脾與胃）受到陰邪的影響，必定會感到內心驚懼。
張仲景對熱證的討論僅止於這些描述，未見到相關治療方法，猜想當時應有相關的文獻，但經過漫長的戰亂，已經遺失。後人依此來診斷溫證的脈象，同樣也能用來診斷瘟疫的脈象。
吳又可討論瘟疫初期，脈象不浮不沉但數，日夜都有發燒，傍晚時更嚴重，伴有頭痛和身體疼痛。這種邪氣位於脊椎前方，腸胃後方，當熱邪傳到表層，脈象就會浮而數，傳到裡層，脈象就會沉而數。吳鞠通討論瘟疫，初期在上焦，脈象不緩不緊而動數，或是兩寸獨大，尺膚熱。如果不緩，表示不是太陽中風；如果不緊，表示不是太陽傷寒；動數代表風火的現象。經典中稱之為躁，兩寸獨大，表示火剋金。
尺膚熱，表示尺部肌膚熱度過高，這是火反剋水的表現。當傳至中焦，如果在表層，脈象會浮洪躁甚；如果在裡層，脈象會沉數有力，甚至脈體會變得小而實，更嚴重時，脈象會沉伏，或是脈象也會厥。當傳至下焦，可能會出現沉實，或是躁盛，或是沉數，或是虛大，或是結代，或是細促，甚至有些脈象會消失。
楊玉甫討論瘟疫初期，脈象不浮不沉，中按會有洪長滑數，右手的脈象會比左手強烈，這都是由於熱鬱滯在體內，使得脈象在中間結塊。一般來說，如果在表面診斷，脈象浮大長且有力，傷寒出現這種脈象，應該發汗，這是麻黃桂枝證。然而，溫病初期即使有這種脈象，絕對不能發汗，這是白虎瀉心證。生死關頭，全看這裡的判斷。如果是熱之少陰，脈象會沉伏接近消失，這不是陰脈，而是陽邪閉塞脈象。
一般而言，傷寒最初是在太陽經引起發燒和頭痛，但脈象反而沉，出現太陽證卻有少陰脈，因此使用四逆湯來溫暖身體。然而，溫病剛開始，通常都會有發燒和頭痛，但脈象卻呈現沉澀且小急，這表示潛藏的熱毒滯留在少陰，無法發出陽分，導致身體極度發燒但四肢不熱，這就是厥。這是因為雜氣鬱悶，火邪閉塞脈象而潛藏。此時必須迅速使用鹹寒大苦的藥物，進行大清大瀉。絕對不能誤以為是傷寒見到少陰脈，而使用四逆湯來溫暖，這樣只會使病情惡化。
也不能誤以為是傷寒見到陽厥，而使用四逆散來調和，這樣只會讓病情更加嚴重。因為熱鬱閉塞，陽氣無法達到四肢，所以脈象沉而澀，甚至六脈全斷，這是脈厥。手腳冰冷，甚至全身冰冷，這是體厥。根據張仲景的描述，陽厥淺，熱度也淺；陽厥深，熱度也深。治療不能遲疑，除非有真正的定力和靈活應變的能力，否則無法處理這種情況，手腳稍微厥冷時，不能進行治療。
對於溫病，中診脈象洪長是輕症，重症時脈象會沉，更嚴重時脈象會閉絕，這是區別溫病和傷寒不同治療方式的重要關鍵。
羅廣文按：溫病開始於太陰肺，肺位在右寸。張仲景先生曾說：寸脈緊。緊脈就是後人所說的數脈，詳見汪訒庵的《素難經注》。吳又可說：不浮不沉而數。吳鞠通說：不緩不緊而動數。楊玉甫說：不浮不沉，中按洪長滑數，右手脈比左手強烈，這是溫病初期的脈象。這些說法大致相同，只有右手脈比左手強烈是楊玉甫獨特的看法。診斷鼠疫初期的脈象，如果發現不浮不沉，不緩不緊且數，右手脈比左手強烈，加上初期四肢痠痛，就可以確定是無核鼠疫。至於傳變後的各種脈象，三位專家的看法大致相同，因此不再贅述。
鄭按：當鼠疫流行時，如果初期中診（即不浮不沉）有數脈的現象（即不緩不緊），右手脈比左手強烈，而且有肌肉熱度升高、肢體痠痛、眼睛紅、口渴等症狀，即使還沒有看到淋巴結，也是感染鼠疫的症狀。絕對不能當作風寒治療，誤服辛辣溫熱的藥物，如麻黃、桂枝、荊芥、防風、獨活等。如果淋巴結已經出現，或是已經誤診誤治，應該信守原本的治療方案進行加減（所謂的原本治療方案，就是加減解毒活血湯），放棄脈象而根據症狀進行治療。
因為此時熱度沸騰，毒素聚集，瘀血凝結，血液壅塞，絡脈不舒，脈象也無法準確診斷。何況病情到達危急時，有可能出現邪氣封閉清竅，脈象沉伏且澀，或是完全沒有脈象。如果過度拘泥於脈法，只是在手指下摸索，是完全不適合的。
再按：張石頑曾經說過：時疫的邪氣都是從濕土鬱蒸而產生，濕土是受盛的地方，平時汗穢的物質都能容納。當邪氣蒸騰時，就像瘴霧一樣有毒。今年夏天，福州某家染疫的人很多，人們聞到像是蒸飯的熱氣從地面升起，這與他的說法暗暗相合。人們接觸到這種邪氣，都會從口鼻進入，進而影響陽明經，脈象必然右手比左手強烈。由此可見，楊玉甫所說的：右手脈比左手強烈，是有根據的。
羅廣文引用這個例子作為證據，可以說是獨具慧眼。然而，這只能作為初期診斷的方法，如果到了危急的變化期，脈象就不足以信賴了。