《鼠疫約編》~ 辨脈篇
辨脈篇
1. 辨脈篇
《傷寒論》辨脈篇曰：寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪（天氣也）中於上焦，（肺與心也。）濁邪（地氣也）中於下焦。（肝與腎。）清邪中上名曰潔也，濁邪中下名曰渾也。陰中於邪，（中焦脾與胃也。）必內慄也。（慄竦縮也。）經文止此，首句論脈，下數句言邪中三焦，陰陽為邪搏激，寸口之脈必緊。
仲景論熱證止此數句而不見方，想當時必有其書，但久經兵燹，故散亡耳。此後人所憑以診溫證之脈，即憑以診溫疫之脈也。
吳又可論瘟疫之初起，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭痛身痛。其邪在伏脊之前，腸胃之後，熱邪傳表，則脈浮而數，傳裡則脈沉而數。吳鞠通論瘟疫，初中上焦，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，注不緩則非太陽中風，不緊則非太陽傷寒，動數者風火之象。經謂之躁，兩寸獨大，火剋金也。
白話文：
《傷寒論》中提到，如果寸口脉摸起来又紧又硬，就说明寒邪入侵了上焦，也就是肺和心；濁邪入侵了下焦，也就是肝和肾。寒邪入侵上焦被称为“洁”，濁邪入侵下焦被称为“浑”。如果寒邪侵入了中焦，也就是脾胃，就会出现身体发冷的症状。
张仲景在《伤寒论》中只描述了热证的脉象，并没有给出具体的治疗方法，可能当时有专门的书籍记载，但经历战乱后已经遗失了。后世医家根据《伤寒论》中关于热证的脉象，来诊断温疫的脉象。
吴又可认为瘟疫初期，脉象不浮不沉，但脉搏频率较快，白天发热，傍晚症状加重，头痛身体疼痛。此时瘟疫的邪气潜伏在脊椎的前方，肠胃的后方。如果邪气传到体表，则脉象浮而数；如果传到里边，则脉象沉而数。
吴鞠通认为瘟疫初期，上焦的脉象不缓不紧，但脉搏频率较快，或者寸关脉明显突出，尺部皮肤发热。如果脉象不缓，则不是太阳中风；如果脉象不紧，则不是太阳伤寒；脉搏频率较快，是风火之象，被称为“躁”，寸关脉明显突出，是火克金的表现。
尺膚熱，尺部肌膚熱甚，火反剋水也。傳至中焦，在表則脈浮洪躁甚，在裡則脈沉數有力，甚則脈體反小而實，更甚則脈沉伏，或並脈亦厥。傳至下焦，或見沉實，或見躁盛，或見沉數，或見虛大，或結代，或見細促，甚有兩至與無者。
楊玉甫論瘟疫初起，脈不浮不沉，中按洪長滑數，右手反盛左手，總由怫熱鬱滯，脈結於中故也。凡浮診中診浮大長而有力，傷寒得此脈，自當發汗，麻黃桂枝證也。溫病初發，雖有此脈，切不可發汗，乃白虎瀉心證也。死生關頭，全分於此。若熱之少陰，則脈沉伏欲絕，非陰脈也，陽邪閉脈也。
白話文：
第一段
尺膚熱，指的是足部肌膚溫度很高，這是因為火氣過盛而反過來克制了水氣。這種熱氣傳到中焦（胸腹部位），表面的脈象就會浮、洪、躁，而且非常明顯；內裡的脈象則沉、數、有力，嚴重時脈體會變小而有力，更嚴重時脈會沉伏，甚至出現脈象微弱或消失的現象。熱氣傳到下焦（腰腿以下），可能出現脈沉實、躁盛、沉數、虛大、結代、細促等現象，甚至出現脈搏跳動兩次或完全沒有的情況。
第二段
楊玉甫論述瘟疫初期，脈象不浮不沉，按壓時感覺洪長滑數，右手脈象比左手脈象旺盛，這是因為熱氣鬱結在體內，導致脈象停滯於中間所致。
一般來說，如果診斷出浮脈，並且中指按壓時感覺脈象浮大、長、有力，這屬於傷寒的脈象，應當使用麻黃、桂枝等藥物發汗治療。
但如果是溫病初期，即使出現這種脈象，也不能使用發汗療法，因為這是白虎瀉心證的脈象，治療需以清熱瀉火為主。
發汗與否，關係到生與死，所以必須謹慎判斷。
如果病症屬於少陰熱症，則脈象沉伏欲絕，這並不是真正的陰脈，而是陽邪閉塞脈絡所致。
凡傷寒始本太陽發熱頭痛，而脈反沉，太陽證而見少陰脈，故用四逆湯溫之。若溫病始發，未嘗不發熱頭痛，而脈見沉澀而小急，此伏熱之毒滯於少陰，不能發出陽分，所以身大熱而四肢不熱，此名厥。正雜氣怫鬱，火邪閉脈而伏也。急以鹹寒大苦之味，大清大瀉之。固不可誤為傷寒見少陰，而用四逆湯以溫之，溫之則壞事矣。
亦不可誤為傷寒見陽厥，而用四逆散以和之，和之則病甚矣。蓋熱鬱亢閉，陽氣不能達於四肢，故脈沉而澀，甚至六脈俱絕，此脈厥也。手足逆冷，甚至通身冰涼，此體厥也。即仲景所謂陽厥，厥淺熱亦淺，厥深熱亦深是也。下之斷不可遲，非見真守定。通權達變者，不足以語此，手足微厥者，不可下。
白話文：
如果得了傷寒，一開始就出現太陽經發熱頭痛，但脈象卻反常地沉下去，這是太陽證但出現少陰脈，因此要使用四逆湯溫暖身體。然而，若是一開始就發熱頭痛，但脈象沉澀且略微急促，這是伏藏的熱毒停滯在少陰經，無法發散到陽分，因此身體發熱，但四肢卻不熱，稱為厥。這是因為正氣與雜氣交織鬱結，火邪閉塞脈絡，而隱伏於體內。此時應該急用鹹寒苦味的大劑量藥物，清熱瀉火。切不可誤以為傷寒見少陰證，而使用四逆湯溫暖身體，溫暖反而會加重病情。
同樣地，也不可誤以為傷寒見陽厥，而使用四逆散調和，調和反而會使病情加重。因為熱氣鬱結阻塞，陽氣無法到達四肢，所以脈象沉澀，甚至六脈俱絕，這就是脈厥。手足逆冷，甚至全身冰冷，這就是體厥。這正是仲景所說的陽厥，厥淺則熱也淺，厥深則熱也深。治療時，瀉下不可遲疑，必須等到病情穩定之後，才能停止。通權達變者，不足以應對這種情況，手足輕微厥者，不可瀉下。
凡溫病中診洪長者輕，重則脈沉，甚則閉絕，此辨溫病與傷寒異治之要訣也。（以上羅本。）
羅按：溫症始於太陰肺，肺為右寸。仲景先師曰：寸脈緊。緊者即後人所謂數，見汪訒庵《素難經注》。吳又可云：不浮不沉而數。吳鞠通云：不緩不緊而動數。楊玉甫云：不浮不沉，中按洪長滑數，右手脈盛於左手，則初症之脈數。諸說所同，惟右盛於左。玉甫所獨，則診鼠疫初證之脈，如見不浮不沉，不緩不緊而數，右盛於左，兼初起四肢酸痹，可知無核之鼠疫矣，至傳變諸脈，三家大略相同，故不贅。
鄭按：鼠疫盛行之時，凡初證中按（即不浮不沉）有數象，（即不緩不緊。）右盛於左。且肌熱肢痹，眼赤口渴，核即未見，亦是感疫之症。決不可作風寒治，誤服辛溫之藥，如麻、桂、荊、防、獨活之屬，若核既見，或已誤藥誤時，當信守本方加減，（所云本方即加減解毒活血湯。）舍脈而從症。
白話文：
在溫病的診斷中，如果脈象洪長，患者病情較輕；如果脈象沉沉，病情較重；如果脈象完全消失，病情就非常嚴重了。這是區分溫病和傷寒，採用不同治療方法的重要訣竅。
羅氏說：溫病的病根始於太陰肺，肺臟對應著右手寸脈。仲景先師說：寸脈緊，緊就是後人所說的數脈，見於汪訒庵的《素難經注》。吳又可說：脈象不浮不沉，但脈搏很快。吳鞠通說：脈象不緩不緊，但脈搏跳動得很快。楊玉甫說：脈象不浮不沉，按壓到脈搏中間部位，感到洪長滑數，並且右手脈搏比左手強勁，這就是溫病初期的脈象。這些說法都一致認可右手脈搏比左手強勁。楊玉甫獨特的見解是，診斷鼠疫初期，如果脈象不浮不沉、不緩不緊，並且右手脈搏比左手強勁，同時伴隨四肢酸痛，就可以確定為無核鼠疫。至於鼠疫發展後的脈象變化，三家學說基本相同，所以就不再多說了。
鄭氏說：當鼠疫流行時，如果患者初期脈象按壓到中間部位（即不浮不沉）有數脈（即不緩不緊），右手脈搏比左手強勁，並且伴隨發熱、肢體麻木、眼睛發紅、口渴等症狀，即使還沒出現鼠疫的症狀，也是感染了鼠疫。絕對不能按照風寒感冒來治療，更不能誤服辛溫的藥物，例如麻黃、桂枝、荊芥、防風、獨活等。如果已經出現鼠疫的症狀，或者已經誤服藥物耽誤了時間，就應該堅守加減解毒活血湯的方劑，根據症狀進行加減藥物。要捨棄脈象，以症狀為準來治療。
蓋此時熱沸毒聚，瘀凝血壅絡脈不舒，切亦不準。況症至危重有邪閉清竅，脈伏而澀，亦有閉甚無脈者。若沾沾然拘守脈法，於三指下推尋，甚無當也。（參羅氏眉批大意）
又按：張石頑有云：時疫之邪，皆從濕土鬱蒸而發，土為受盛之區，平時汗穢之物，無所不容。適當邪氣蒸騰，不異瘴霧之毒。今夏福州某姓家染疫多，人聞有如蒸飯之熱氣從地而起，與此說暗合。人觸之者，皆從口鼻流入，而至陽明之經，脈必右盛於左。可見楊玉甫所云：右手脈盛於左手，亦有所本。
羅廣文引之為證，可為司命者獨具手眼。然此可為初起之證，立切脈之法。若至危重變候，則脈又不足憑矣。
白話文：
第一段
因為此時熱毒聚集，血瘀凝滯，阻塞經絡脈絡，導致脈象不暢，所以把脈也不準確。更何況病情嚴重到邪氣閉塞清竅，脈象沉伏而澀，甚至有的病人脈象完全消失。如果一味拘泥於傳統的把脈方法，在三指下盲目推尋，就完全沒有用處了。（參照羅氏眉批大意）
第二段
張石頑曾經說過：時疫的邪氣，都是從濕土鬱積蒸發而來的。土是承載萬物的區域，平時汗液污穢之物，無所不包容。當邪氣蒸騰時，就像瘴霧一樣的毒氣。今年夏天福州某姓人家染疫很多，人們聞到一股像蒸飯的熱氣從地底冒出來，跟張石頑的說法暗合。人接觸到這種邪氣，就會從口鼻進入，到達陽明經脈，所以右手的脈象一定會比左手強盛。由此可見楊玉甫所說的“右手脈盛於左手”，的確是有根據的。
羅廣文引用這些例子來證明，可以說是醫者獨具慧眼。不過，這只是初起病症時的脈象，是診斷脈法的方法。如果病情惡化，出現變化，脈象就不足以憑藉了。