《溫疫論私評》~ 卷上 (5)
卷上 (5)
1. 下格
（格音隔。言下部阻隔不通也。）
溫疫愈後。脈證俱平。大便二三旬不行。時時作嘔。飲食不進。雖少與湯水。嘔吐愈加。此為下格。益下既不通。必返於上。設誤認翻胃。乃與牛黃狗寶。及誤作寒氣。藿香丁香二陳之類誤也。宜調胃承氣熱服。頓下宿結。及溏糞。黏膠惡物。臭不可當者。嘔吐立止。所謂欲求南風。
須開北牖是也。嘔止慎勿驟補。若少與參耆。則下焦復閉。嘔吐仍作也。此與病愈結存彷彿。彼則妙在往來蛙聲一證。故不嘔而能食。可見毫釐之差。遂有千里之異。按二者。大便俱閉。脈靜身涼。一安一危者。在乎氣通氣塞之間而已矣。
白話文：
溫疫痊癒後，脈象和症狀都正常，但十天半個月沒排便，經常嘔吐，吃不下東西，即使喝少量湯水，嘔吐也更嚴重。這是因為下焦不通，導致濁氣上逆。如果誤以為是胃氣上逆，就用牛黃狗寶等藥物，或是誤認為寒氣，用藿香丁香二陳等藥，都會加重病情。應該用調胃承氣湯溫熱服用，快速瀉下宿便，排泄出軟便、黏稠物和惡臭的排泄物，嘔吐就會立刻停止。這就像想要南風，必須打開北窗一樣。嘔吐停止後，要謹慎補益，如果稍微用點人參黃耆，下焦就會再次閉塞，嘔吐又會出現。這就像病癒後遺症，不同的是，遺症有往來蛙聲的症狀，所以不嘔吐卻能進食。由此可見，細微的差別，就會導致巨大的差異。這兩種情況，都大便不通，脈象平和，身體涼，一個安好，一個危險，差別就在於氣通和氣塞而已。
2. 注意逐邪勿拘結糞
溫疫可下者。約三十餘證。不必悉具。但見舌黃心腹痞滿。便於達原飲。加大黃下之。設邪在膜原者。已有行動之機。欲離未離之際。得大黃促之而下。實為開門祛賊之法。即使未愈。邪亦不能久羈。二三日後。餘邪入胃。仍用小承氣。徹其餘毒。大凡客邪貴乎早逐。乘病人氣血未亂。
肌肉未消。津液未耗。未至危殆。投劑。人不致掣肘。（見於家語屈節篇）愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。是以仲景。自大柴胡以下。
白話文：
溫疫患者如果可以瀉下，約有三十多種症狀，不必一一列舉。只要看到舌頭發黃、胸腹脹滿，就可以服用達原飲，並加入大黃幫助瀉下。如果病邪停留在肌膜，已有發作的趨勢，想要離開卻又未完全離開，用大黃促使其瀉下，等於打開大門驅除賊寇，即使沒有完全治癒，病邪也不能久留。兩三天後，餘邪進入胃部，就用小承氣湯徹底清除餘毒。總之，外來的病邪要早點驅除，趁著病人氣血未亂、肌肉未消、津液未耗、病情未到危殆的時候用藥，才能順利治病。這樣病癒後也容易恢復。想要萬無一失，只要知道病邪所在，及早拔除病根即可。但要考慮患者的虛實，評估病邪的輕重，觀察病情的急緩，推測邪氣離開肌膜的多寡，才能對症下藥，避免藥物使用過度或不足。所以仲景從大柴胡湯開始，就根據不同的情況，使用不同的藥物。
立三承氣。多與。少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。（史記項羽本紀語）醫之咎也。況多有溏糞失下。
但蒸作極臭。或如敗醬。或如藕泥。至死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結。而後行哉。假令經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日。無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為損命也。
白話文：
三承氣湯的用量，多與少與都有其輕重之別，不能一味拘泥於「下不厭遲」的說法。應該下藥的症狀，若見下無結糞就認為下藥早，或以為不應該下藥而誤用下藥，都是錯誤的。殊不知承氣湯本是用來逐邪的，並非專為結糞而設。一定要等到糞便結實，血液被熱邪所攻擊，出現各種變證，這就好比養虎為患，是醫生的過失。何況許多人有溏糞失下，雖然糞便臭如敗醬或藕泥，直至死亡也不結實，但只要穢惡之物排出，邪毒便消，脈證也隨之退去，難道要一味執著於糞便結實才算治癒嗎？假如是經絡枯竭血燥的人，或是老人血液衰少，容易產生燥結，或者病後血氣尚未恢復，也會容易產生燥結。在醫書上說「不更衣十日，無所苦」，就說明燥結並不會傷害人體，而邪毒才是致命的。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結也。假令滯下。（痢也）本無結糞。初起質實。頻數窘急（後重也）者。
宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。泣（泣音丘。與澀通。血凝不消也。素問云。寒氣客於背俞之脈。則血脈泣。）而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積復生。須用大黃。
白話文：
要明白，燥結是由邪熱引起的，而非燥結導致邪熱。只是有些病症久病不癒，無法排泄，導致燥結阻塞，瘀積的邪熱更加难以排泄。當糞便排出，氣機通暢，邪熱自然消散。這就說明了前後治療的差異。总而言之，邪氣是病根，熱是病症的表現，而燥結又是病症的表現。能及早去除邪氣，就不必擔心燥結了。假設是腸道滯留（痢疾），本身没有燥結，初起時症狀較重，排便頻繁且急迫，應服用芍藥湯加入大黃治療。這並不是因為燥結才使用大黃，而是为了驅逐邪氣。有人可能會說，是不是應該用來治療積滯？我說不是的。邪氣停留在下焦，氣血阻塞，血凝固不消，形成積滯。如果只用去除積滯的方法治療，已經形成的積滯才能去除，但新的積滯又會產生。必須使用大黃。
逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人。病至大便當即不行。續得蘊（韞也）熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素。大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。
至死不結。應下之證。設引經論初頭硬。後必溏。不可攻之句。誠為千古之弊。
大承氣湯
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢），芒硝（三錢）
白話文：
清除病邪，就能根除積滯的根本。營氣和衛氣流通，積滯得不到滋長，自然就會痊癒。還有一種虛痢，不在此論述範圍內。有人問，脈症相同，有的糞便成塊，有的糞便不成塊，這是為什麼？答：病患一開始就應該排便，卻沒有排便，接著積聚熱氣，更加難以排出，蒸熱成塊。另外，有些人平時大便不實，即使胃熱嚴重，也只會蒸出極臭的黏稠物質，直到死亡也不成塊，這應該屬於應該下瀉的病症。有人引用經書中“初頭硬，後必溏，不可攻之”的說法，這真是千古以來的錯誤。
[大承氣湯]
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢），芒硝（三錢）
水姜煎服。弱人減半。邪微者。各復減半。
小承氣湯
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢）
水姜煎服。
調胃承氣湯
大黃（五錢），芒硝（二錢五分），甘草（一錢）
水姜煎服。
按三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩極臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣功效。俱在大黃。余皆治標之品也。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。
白話文：
用水煎服藥材，體弱者減半用藥，症狀較輕者再減半用藥。
小承氣湯：大黃五錢、厚朴一錢、枳實一錢，用水煎服。
調胃承氣湯：大黃五錢、芒硝二錢五分、甘草一錢，用水煎服。
三承氣湯的功用類似，都是用於熱邪侵入內部的症狀。但上焦痞滿者適合用小承氣湯；如果有堅硬的結塊，則需加芒硝，軟堅潤燥；病久難下，即使沒有糞便結塊，也常伴有黏膩臭物，加入芒硝可以幫助大黃發揮盪滌作用。如果沒有痞滿，只有宿結且伴有瘀熱，則適合用調胃承氣湯。三承氣湯的功效都依賴於大黃，其他藥材都是治標的藥品。不耐受湯藥者，例如容易嘔吐或害怕服用藥物，可以將藥材研磨成細末，用蜜丸的方式服用。
質按。吳氏所尤長。在用三承氣。而其說功用甚粗。今審其分量。較之元方。大有不同。且不審水率煮法及服量。但曰水姜煎服。方中如芒硝。若與諸藥同煮。其效大減。故古方皆湯成之後內之。更上火。微沸令消。服之。吳氏則齊煮之。然則所謂三承氣者。增損長沙之方。
所自定者。宜哉。其說不精也。既曰。證有遲速輕重不等。藥有多寡緩急之分。所定分兩大略而已。務在臨時斟酌。此乃隨意取捨增損。雖示運用之妙。亦似無紀律者。
白話文：
吳氏最擅長使用三承氣湯，但他對其功效的描述非常粗略。仔細觀察藥方，藥物的分量與古方有很大差異，而且也沒有說明煮藥的水量、煮法以及服用的劑量，只說用水和薑煎服。方中含有芒硝，如果和其他的藥物一起煮，功效就會大大減弱，所以古方都是藥湯煮好後再加入芒硝，然後用文火煮至芒硝溶解，再服用。吳氏卻把芒硝和其他藥物一起煮，這就與古方有很大不同了。
吳氏所定的藥方，雖然說考慮了病情的輕重緩急，藥物的多少，但只是大概的定量，並沒有詳細的說明，更沒有強調要根據病情來靈活調整藥量。這種隨意增減藥物的做法，雖然表現了靈活運用藥方的技巧，但也顯得缺乏規律性。
3. 畜血
畜血便血。不論傷寒時疫。盡因失下。邪熱久羈。無由以泄。血為熱搏。留於經絡。敗為紫血。溢於腸胃。腐為黑血。便色如漆。大便反易者。雖結糞得瘀（瘀血也）而潤下。（長沙曰。陽明證。其人喜忘者。必有畜血。屎雖硬大便反易。其色必黑。）結糞雖行。真元已敗。
多至危殆。其有喜笑如狂者。此胃熱波及於血分。血乃心之屬。血中留火。延蔓心家。故有是證矣。仍從胃治。發黃一證。胃實失下。表裡壅閉。鬱而為黃。熱更不泄。搏血為瘀。凡經氣不郁。不致發黃。熱不於血分。不致畜血。同受其邪。（經與血分。同受其邪也。）故發黃而兼畜血。
白話文：
人體若出現便血，不論是傷寒還是時疫，都是因為身體失調，邪熱長期停留在體內無法排出，導致熱氣與血液相搏，滯留於經絡。久而久之，血液腐敗變成紫血，溢出到腸胃，進一步腐爛成黑血，排泄物顏色如同漆黑。雖然糞便堅硬，但排便反而容易，這是因為有瘀血阻塞。雖然糞便排出，但身體精氣已損傷，容易危及生命。若患者出現喜笑如狂的症狀，是因為胃熱波及血分，血液屬心，血中留有熱氣，蔓延至心臟，才會出現這種病症。因此，治療應以胃部為主。患者發黃也是因為胃實失調，表裡阻塞，鬱積而導致發黃，熱氣無法排出，與血液相搏形成瘀血。一般而言，經氣不阻塞就不會發黃，熱氣不侵犯血液就不會形成瘀血。因此，發黃同時伴隨畜血，是因為經氣與血分同時受到邪氣侵犯。
非畜血而致發黃也。但畜血一行。熱隨血泄。黃因隨減。嘗見發黃者。原無瘀血。有瘀血者。原不發黃。所以發黃。當咎在經瘀熱。若專治瘀血誤也。胃移熱於下焦氣分。小便不利。熱結膀胱也。移熱於下焦血分。膀胱畜血也。小腹硬滿。疑其小便不利。今小便自利者。責之畜血也。
然小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。胃實失下。至夜發熱者。熱留血分。更加失下。必致瘀血。初則晝夜發熱。日晡益甚。既投承氣。晝日熱減。至夜獨熱者。瘀血未行也。宜桃仁承氣湯。服湯後。熱除為愈。或熱時前後縮短。再服再短。畜血盡而熱亦盡。
白話文：
發黃不是因為積血，而是因為積血導致熱氣隨著血液流失，黃疸症狀也隨之減輕。有些發黃的人原本就沒有瘀血，而有瘀血的人卻不發黃。所以發黃應該歸咎於經絡中的瘀熱。專門治療瘀血是錯誤的。胃火移至下焦氣分，導致小便不利，熱氣積聚在膀胱。胃火移至下焦血分，則膀胱積血，小腹硬滿，讓人誤以為是小便不利。現在小便通暢了，就應該歸咎於積血。
不過，小便不利也有可能是積血引起的，並不代表小便通暢就一定不是積血。胃實無法向下排泄，導致晚上發熱，熱氣滯留在血分，更加無法向下排泄，必定會導致瘀血。一開始會晝夜發熱，下午尤甚。服用承氣湯後，白天熱度減輕，但晚上仍然發熱，說明瘀血尚未消散，需要服用桃仁承氣湯。服用湯藥後，熱度消除就痊癒了。或者熱度前後縮短，再次服用再次縮短，說明積血消散，熱度也消散了。
大勢已去。亡血過多。余焰尚存者。宜犀角地黃湯調之。至夜發熱。亦有癉瘧。有熱入血室。皆非畜血。並未可下。宜審。
質按。傷寒論太陽中篇。舉畜血兼發黃者。以小便利與不利。辨抵當茵陳。二方之證。今此篇亦舉發黃者。明畜血與發黃病由各異。以髮長沙余蘊也。夫小腹即膀胱部。故小便不利者。小腹必硬滿。今小便自利。故責之畜血也。然畜血之證。在一七二七者。元氣仍支持。或為可治。
越三七者。真元已敗。膀胱麻痹。不尿閉則必遺矢。為難治矣。故吳氏曰。小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。蓋亦審其亥矣也。
白話文：
病情已到晚期，失血過多，雖然還有殘餘的熱症，但應以犀角地黃湯調治。若到晚上發燒，也可能有瘧疾，或是熱邪侵入血室，這些都屬於非畜血，不可輕易使用瀉下藥物，需謹慎判斷。
根據傷寒論太陽中篇的記載，如果同時出現畜血和發黃，需根據小便通暢與否來區分是否用抵當茵陳湯。本篇中也提到了發黃，說明畜血和發黃病因不同，發黃是因為餘熱蘊積在血室。小腹是膀胱所在的部位，所以小便不利時小腹必定硬滿。現在小便通暢，所以可以判定是畜血。然而，畜血的症狀出現在第一、七、二、七天的患者，元氣尚能支撑，或可治療。
超過三天，則真元已敗，膀胱麻痹，不出現尿閉就會出現遺尿，難以治療。因此吳氏說小便不利也可能有畜血，但若小便通暢，則一定是畜血。這也說明了要審慎判斷病情。
桃仁承氣湯
大黃，芒硝，桃仁，當歸，芍藥，丹皮
照前煎服。
質按。元方有桂枝甘草。無當歸芍藥丹皮。吳氏泥於太陽隨經之語。且嫌桂枝之辛熱。故增損之。
犀角地黃湯
地黃（一兩），芍藥（三錢），丹皮（二錢，），犀角（二錢研碎）
上先將地黃。溫水潤透。銅刀切作片。石臼內搗爛。再加水如糊。絞汁聽用。其滓入藥同煎。藥成去滓。入前汁合用。
白話文：
承氣湯的藥方是大黃、芒硝、桃仁、當歸、芍藥、丹皮。先煎服。古方裡原本有桂枝和甘草，沒有當歸、芍藥、丹皮。吳氏認為桂枝辛熱，因此增減藥物。
犀角地黃湯的藥方是地黃、芍藥、丹皮、犀角。先將地黃用溫水潤透，用銅刀切成片，再用石臼搗爛，加水調成糊狀，絞汁備用。將地黃渣和其餘藥材一起煎煮，藥成之後去渣，加入之前絞出的地黃汁，一起服用。
按傷寒太陽病不解。從經傳府。熱結膀胱。其人如狂。血自下者愈。血結不行者。宜抵當湯。今溫沒初無表證。而惟胃實。故腸胃畜血多。膀胱畜血少。然抵當湯。行瘀逐畜之最者。無分前後二便。並可取用。然畜血結甚者。在桃仁力所不及。宜抵當湯。蓋非大毒猛厲之劑。不足以抵當。故名之。然抵當證。所遇亦少。此以備萬一之用。
抵當湯
大黃（五錢），虻蟲（二十枚炙乾研末），桃仁（五錢研如泥），水蛭（炙乾為末五分）
照常煎服。
質曰。長沙審於脈與證。略於臟腑經絡。故病在裡者。不必謂在某藏某府。單謂臟謂里謂內也。其在表者。亦不必謂在某經某腧。單謂經謂表謂外也。如曰內寒外熱。救里攻表。在經動經。胸中腹中。臟寒臟燥。臟無他病。為熱入血室。為熱結膀胱。為蛔上而入膈。心下有水氣。
白話文：
伤寒太陽病如果一直不好，病症从经脉传到腑，热气阻塞膀胱，病人像发了狂一样，如果血从下身流出来，病就好了，如果血凝结不通，就应该服用抵当汤。现在病人一开始并没有表证，只是胃里实热，所以肠胃积血比较多，膀胱积血比较少。抵当汤是用来消除瘀血、驱除积血的最佳方剂，不管是大小便都可以服用。但是，如果积血凝结得很严重，桃仁的药力就达不到效果，就应该服用抵当汤。抵当汤并非剧烈毒性强的药，但药力强劲，可以抵御病邪，因此得名。不过，抵当汤适用的病症很少见，这里只是为了以防万一才列举出来。
抵当汤的配方是：大黄五钱，虻虫二十枚（用火烤干后研成粉末），桃仁五钱（研成泥状），水蛭五分（用火烤干后研成粉末）。按常规煎服。
有人问：长沙医派重视脉象和病症，对脏腑经络略有忽略，所以病在里面，不必说是哪个脏器哪个腑，只要说脏、里、内就可以了。病在外面，也不必说是哪个经脉哪个穴位，只要说经、表、外就可以了。比如，可以这么说：内寒外热，救治里症，攻伐表症；在经脉上，在经脉的活动部位，胸中、腹中；脏寒、脏燥，脏器没有其他病变；热气侵入血室；热气阻塞膀胱；蛔虫上行侵入隔膜；心下有水气。
寒結胞門之類。可以觀也。今小腹急結。若硬滿者。小腹即膀胱之部。蓋膀胱之腑。主足太陽經。故謂熱隨經入腑耳。吳氏拘泥其辭。以為區區說。謂抵當桃仁之證。膀胱實有畜血者。不亦迂也哉。
白話文：
現在的小腹部緊繃，如果感覺到堅硬或充滿壓力的話，那就是膀胱部位。因為膀胱這個器官主要掌管著足太陽經脈，所以才會被稱為熱氣跟隨著經脈進入了臟器。吳氏拘泥於言詞，認為這只是微不足道的說明，並指出抵當湯和桃仁等症狀，膀胱確實存在蓄積血液的情況，不是很過時嗎？