《溫疫論私評》~ 卷上 (9)
卷上 (9)
1. 注意逐邪勿拘結糞
水姜煎服。
按三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩極臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣功效。俱在大黃。余皆治標之品也。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。
質按。吳氏所尤長。在用三承氣。而其說功用甚粗。今審其分量。較之元方。大有不同。且不審水率煮法及服量。但曰水姜煎服。方中如芒硝。若與諸藥同煮。其效大減。故古方皆湯成之後內之。更上火。微沸令消。服之。吳氏則齊煮之。然則所謂三承氣者。增損長沙之方。
所自定者。宜哉。其說不精也。既曰。證有遲速輕重不等。藥有多寡緩急之分。所定分兩大略而已。務在臨時斟酌。此乃隨意取捨增損。雖示運用之妙。亦似無紀律者。
白話文：
用薑水煎服。
如果情況符合三承氣湯的證候，它的功效也差不多。熱邪傳入體內，如果上腹部感覺脹滿，就適合用小承氣湯。如果腸道中有硬塊，可以加入芒硝，用來軟化堅硬的大便並潤燥。如果久病導致腸道排泄功能失常，即使沒有大便結塊，也常會排出黏膩且極為惡臭的物質，這時加入芒硝，就能讓大黃發揮其清滌腸胃的功能。如果沒有腹脹滿的情況，只是有積存的宿便和瘀熱，就適合用調胃承氣湯。三承氣湯的功效，主要都來自大黃，其他藥材都是輔助治療的。如果病人不耐受湯藥，出現嘔吐或畏懼湯藥的情況，可以將藥材磨成細末，做成蜜丸後用湯送服。
我認為吳氏最擅長的是使用三承氣湯，但他對三承氣湯功效的說明過於粗略。現在仔細審視他的用藥分量，與原方相比有很大差異，而且他沒有說明用水的比例、煎煮方法以及服用劑量，只是說用薑水煎服。方子中像芒硝這樣的藥材，如果和其他藥材一起煮，藥效會大打折扣，所以古方都是在湯藥煎好後再加入，稍微加熱使其融化後服用。而吳氏卻是一起煎煮。如此看來，他所謂的三承氣湯，是自己修改、增減了張仲景原方的版本。
他自己定的這個方子，可能可以，但說法不夠精確。既然說了病情有快慢輕重之分，用藥也有多寡緩急之別，他所定的分量只是大概的，應該在臨證時仔細斟酌。這樣隨意取捨增減藥物，雖然顯示了用藥的靈活，但也顯得缺乏規範。
2. 畜血
畜血便血。不論傷寒時疫。盡因失下。邪熱久羈。無由以泄。血為熱搏。留於經絡。敗為紫血。溢於腸胃。腐為黑血。便色如漆。大便反易者。雖結糞得瘀（瘀血也）而潤下。（長沙曰。陽明證。其人喜忘者。必有畜血。屎雖硬大便反易。其色必黑。）結糞雖行。真元已敗。
多至危殆。其有喜笑如狂者。此胃熱波及於血分。血乃心之屬。血中留火。延蔓心家。故有是證矣。仍從胃治。發黃一證。胃實失下。表裡壅閉。鬱而為黃。熱更不泄。搏血為瘀。凡經氣不郁。不致發黃。熱不於血分。不致畜血。同受其邪。（經與血分。同受其邪也。）故發黃而兼畜血。
非畜血而致發黃也。但畜血一行。熱隨血泄。黃因隨減。嘗見發黃者。原無瘀血。有瘀血者。原不發黃。所以發黃。當咎在經瘀熱。若專治瘀血誤也。胃移熱於下焦氣分。小便不利。熱結膀胱也。移熱於下焦血分。膀胱畜血也。小腹硬滿。疑其小便不利。今小便自利者。責之畜血也。
然小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。胃實失下。至夜發熱者。熱留血分。更加失下。必致瘀血。初則晝夜發熱。日晡益甚。既投承氣。晝日熱減。至夜獨熱者。瘀血未行也。宜桃仁承氣湯。服湯後。熱除為愈。或熱時前後縮短。再服再短。畜血盡而熱亦盡。
大勢已去。亡血過多。余焰尚存者。宜犀角地黃湯調之。至夜發熱。亦有癉瘧。有熱入血室。皆非畜血。並未可下。宜審。
質按。傷寒論太陽中篇。舉畜血兼發黃者。以小便利與不利。辨抵當茵陳。二方之證。今此篇亦舉發黃者。明畜血與發黃病由各異。以髮長沙余蘊也。夫小腹即膀胱部。故小便不利者。小腹必硬滿。今小便自利。故責之畜血也。然畜血之證。在一七二七者。元氣仍支持。或為可治。
越三七者。真元已敗。膀胱麻痹。不尿閉則必遺矢。為難治矣。故吳氏曰。小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。蓋亦審其亥矣也。
桃仁承氣湯
大黃，芒硝，桃仁，當歸，芍藥，丹皮
照前煎服。
質按。元方有桂枝甘草。無當歸芍藥丹皮。吳氏泥於太陽隨經之語。且嫌桂枝之辛熱。故增損之。
犀角地黃湯
地黃（一兩），芍藥（三錢），丹皮（二錢，），犀角（二錢研碎）
上先將地黃。溫水潤透。銅刀切作片。石臼內搗爛。再加水如糊。絞汁聽用。其滓入藥同煎。藥成去滓。入前汁合用。
按傷寒太陽病不解。從經傳府。熱結膀胱。其人如狂。血自下者愈。血結不行者。宜抵當湯。今溫沒初無表證。而惟胃實。故腸胃畜血多。膀胱畜血少。然抵當湯。行瘀逐畜之最者。無分前後二便。並可取用。然畜血結甚者。在桃仁力所不及。宜抵當湯。蓋非大毒猛厲之劑。不足以抵當。故名之。然抵當證。所遇亦少。此以備萬一之用。
白話文：
標題：[畜血]
內容：不論是因爲傷寒還是時疫，如果出現畜血導致的便血，這都是因爲沒有及時排泄，使邪熱長期滯留體內無法排出。血液受到熱氣的影響，停留在經絡中，變成紫色的敗血，然後溢出到腸胃，腐敗後變爲黑色的血，使得大便顏色如同漆黑。雖然排便容易，但實際上是混合了瘀血（即敗血），並且質地潤滑（長沙醫書提到，陽明病症中，如果病人健忘，可能是有畜血存在。他們的大便雖硬，排便卻容易，而且顏色一定是黑色）。
即使排出了敗血，身體的元氣可能已經受損，情況可能會變得危急。如果病人表現出異常的喜悅或狂躁，這可能是胃熱影響到了血液部分。血液與心臟有關，血液中留有熱氣，會蔓延到心臟，因此會有這樣的症狀。治療上應從胃部入手。黃疸症，由於胃實和失下，表裏都被封閉，導致黃疸。熱氣無法排出，與血液結合形成瘀血。只要經氣不鬱結，就不會產生黃疸。熱氣不在血液部分，就不會有畜血。兩者都受到了同樣的邪氣（經脈和血液部分都受到了相同的邪氣）。因此，黃疸和畜血可能同時發生，但不是畜血導致黃疸。一旦畜血被清除，熱氣也會隨着血的排出而減少，黃疸症狀也會減輕。
我曾見過黃疸患者並沒有瘀血，也有瘀血的人並不發黃。所以，黃疸的主要原因在於經脈中的熱氣，如果只針對瘀血治療，可能會誤診。當胃部的熱氣轉移到下焦的氣分，會導致小便不通暢，這是熱氣在膀胱積聚的結果。當熱氣轉移到下焦的血分，就會在膀胱中形成畜血。小腹硬滿，可能讓人懷疑是小便不通暢。但如果小便通暢，那麼問題就出在畜血上。
然而，小便不通暢也可能有畜血的情況，不能僅憑小便是否順暢來判斷是否有畜血。當胃實和失下嚴重到晚上發熱，說明熱氣留在血液中，再加上失下，一定會形成瘀血。起初，無論白天還是夜晚都會發熱，下午尤其嚴重。如果使用承氣湯，白天的熱度會減退，但晚上仍然發熱，說明瘀血還未完全排出。這時應該使用桃仁承氣湯。服用湯藥後，熱度消退就是好轉的跡象。或者熱度的時間逐漸縮短，再次服藥，熱度繼續縮短，直到畜血全部排出，熱度也就消失了。
當病情嚴重，大量失血，體內還殘留一些熱氣，應該使用犀角地黃湯進行調理。晚上發熱也可能是因爲瘧疾或是熱入血室，這些都不是因爲畜血，不能隨便使用下法，需要仔細診斷。
按照《傷寒論》的說法，當小便順暢和不順暢時，可以分別使用抵當湯和茵陳湯。現在我們也在討論黃疸，說明畜血和黃疸的病因不同，這是對長沙醫書理論的補充。小腹就是膀胱的位置，因此，如果小便不通暢，小腹一定硬滿。但現在小便順暢，所以問題出在畜血上。但是，畜血的症狀在第一週和第二週時，元氣仍然能夠支撐，有可能治癒。超過三週，元氣已經受損，膀胱功能麻痹，可能出現尿閉或遺尿，治療難度加大。因此，吳氏說，小便不通暢也可能有畜血，不能僅憑小便是否順暢來判斷是否有畜血，必須根據具體情況進行判斷。
桃仁承氣湯包含大黃、芒硝、桃仁、當歸、芍藥和丹皮。按照之前的煎煮方法服用。
犀角地黃湯包含地黃、芍藥、丹皮和犀角。首先將地黃用溫水浸泡透，用銅刀切成片，在石臼中搗爛，加入水攪拌成糊狀，然後過濾出汁液備用。藥渣加入其他藥物一起煎煮，完成後去除藥渣，將之前濾出的汁液混合使用。
按照《傷寒論》的說法，當太陽病症無法解決，從經脈傳到臟腑，熱氣在膀胱積聚，病人表現出狂躁，如果血自行排出就會痊癒。如果血凝固不流動，應該使用抵當湯。現在溫病初期沒有明顯的表面症狀，主要是胃實，因此腸胃中畜血較多，膀胱中畜血較少。然而，抵當湯是最有效的祛瘀逐畜藥物，無論是在大小便中都可以使用。但是，如果畜血凝固嚴重，桃仁的力量可能不夠，應該使用抵當湯。因爲只有足夠猛烈的藥物才能抵抗這種狀況，所以被稱爲抵當湯。然而，抵當湯的適應症比較少見，這裏只是以防萬一。
抵當湯包含大黃、虻蟲、桃仁和水蛭。按照常規煎煮方法服用。
長沙醫書在診斷時主要關注脈象和症狀，對於臟腑經絡的描述較爲簡略。因此，當疾病發生在內部時，並不一定侷限於某個臟器或臟腑，只是簡單地稱爲"髒"、"裏"或"內"。同樣，當疾病發生在外部時，也不一定侷限於某條經脈或穴位，只是簡單地稱爲"經"、"表"或"外"。例如，內寒外熱，救治裏攻表，在經動經，胸中腹中，髒寒髒燥，髒無他病，爲熱入血室，爲熱結膀胱，爲蛔上而入膈，心下有水氣，寒結胞門等。現在小腹急結或硬滿，小腹即膀胱部位。膀胱臟腑主管足太陽經脈，因此可以說熱氣隨經脈進入臟腑。吳氏拘泥於字眼，認爲這是狹隘的觀點，認爲抵當湯和桃仁適用於膀胱確實有畜血的情況，這未免有些迂腐。