《溫疫論私評》~ 卷上 (8)
卷上 (8)
1. 下格
（格音隔。言下部阻隔不通也。）
溫疫愈後。脈證俱平。大便二三旬不行。時時作嘔。飲食不進。雖少與湯水。嘔吐愈加。此為下格。益下既不通。必返於上。設誤認翻胃。乃與牛黃狗寶。及誤作寒氣。藿香丁香二陳之類誤也。宜調胃承氣熱服。頓下宿結。及溏糞。黏膠惡物。臭不可當者。嘔吐立止。所謂欲求南風。
須開北牖是也。嘔止慎勿驟補。若少與參耆。則下焦復閉。嘔吐仍作也。此與病愈結存彷彿。彼則妙在往來蛙聲一證。故不嘔而能食。可見毫釐之差。遂有千里之異。按二者。大便俱閉。脈靜身涼。一安一危者。在乎氣通氣塞之間而已矣。
白話文：
在瘟疫康復之後，所有的脈象和病症都已經平復。但卻出現了長達二十至三十天的大便不通，並時常感到噁心，甚至無法進食。即使只喝少量的湯水，也會引起更嚴重的嘔吐。這種情況被稱為「下格」。因為下部的通道已經不通，所以一切都要反向從上面排出來。如果錯誤地認為這是反胃的症狀，使用牛黃或狗寶治療，或者誤以為是寒氣，使用藿香、丁香或二陳湯等藥物，那都是錯誤的診斷。應當用調胃承氣湯熱服，立刻可以清除腸道中積累的硬結、稀便、黏稠且有惡臭的廢物，噁心嘔吐的症狀就能立即停止。這就像想要吹南風，就必須打開北窗一樣的道理。噁心嘔吐停止後，切記不要立即大量補充營養，如果吃了人參、黃耆等滋補品，下焦會再次閉塞，噁心嘔吐的症狀又會再出現。這種情況和疾病康復後殘餘的結石情況類似，但關鍵在於是否有『往來蛙聲』的證據，因此，病人可能不會感到噁心，而且還能進食。由此可見，細微的差別，可能導致截然不同的結果。分析這兩種情況，雖然都有大便不通的問題，脈搏平穩，身體也沒有發燒，但一種情況安全，另一種情況危險，關鍵就在於氣是否能流通，還是被堵塞了。
2. 注意逐邪勿拘結糞
溫疫可下者。約三十餘證。不必悉具。但見舌黃心腹痞滿。便於達原飲。加大黃下之。設邪在膜原者。已有行動之機。欲離未離之際。得大黃促之而下。實為開門祛賊之法。即使未愈。邪亦不能久羈。二三日後。餘邪入胃。仍用小承氣。徹其餘毒。大凡客邪貴乎早逐。乘病人氣血未亂。
肌肉未消。津液未耗。未至危殆。投劑。人不致掣肘。（見於家語屈節篇）愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。是以仲景。自大柴胡以下。
立三承氣。多與。少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。（史記項羽本紀語）醫之咎也。況多有溏糞失下。
但蒸作極臭。或如敗醬。或如藕泥。至死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結。而後行哉。假令經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日。無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為損命也。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結也。假令滯下。（痢也）本無結糞。初起質實。頻數窘急（後重也）者。
宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。泣（泣音丘。與澀通。血凝不消也。素問云。寒氣客於背俞之脈。則血脈泣。）而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積復生。須用大黃。
逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人。病至大便當即不行。續得蘊（韞也）熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素。大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。
至死不結。應下之證。設引經論初頭硬。後必溏。不可攻之句。誠為千古之弊。
大承氣湯
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢），芒硝（三錢）
水姜煎服。弱人減半。邪微者。各復減半。
小承氣湯
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢）
水姜煎服。
調胃承氣湯
大黃（五錢），芒硝（二錢五分），甘草（一錢）
白話文：
標題：[注意驅邪不要僅限於解決便祕]
內容： 瘟疫可以透過瀉下的方式治療的狀況約有三十多種，並不需要全部出現。只要看到舌頭呈黃色、心腹脹滿，便可在達原飲的基礎上，加入大黃進行瀉下。假設邪氣在膜原處，已經有移動的趨勢，在它想要離開卻還未完全離開之際，使用大黃催促其排出，這實爲「開門驅賊」的策略。即使疾病沒有立即痊癒，邪氣也不會長久停留。兩三天後，餘邪進入胃部，此時應使用小承氣湯，徹底清除剩餘的毒素。一般來說，外來邪氣應該儘早驅除，趁著病人的氣血未亂，肌肉未消瘦，津液未耗盡，尚未到危險的地步，用藥纔不會受限。
在疾病恢復後也較容易恢復健康。想採取萬全之策的人，不過就是要了解邪氣所在，儘早去除病根。但要考量病人的體質強弱，判斷邪氣的輕重，觀察病情的緩急，揣摩邪氣離開膜原的程度，然後才能精準用藥，避免用藥過量或不足的弊端。因此，張仲景從大柴胡湯以下，設立三種承氣湯，多用或少用，都有其輕重的區別。不要拘泥於「瀉下不宜過早」的說法，應當瀉下的病症，看到沒有便祕，以爲瀉下過早，或者認爲不是應當瀉下的病症，誤投瀉藥，卻不知道承氣湯原本是爲了驅邪而設，而非專爲便祕而設。如果一定要等到便祕，血液被熱氣搏動，各種症狀接連出現，這就如同「養虎遺患」，是醫生的過錯。況且，有許多人雖然有稀便，但無法正常排泄，只是蒸發出極臭的味道，或者像腐醬，或者像藕泥，直到死亡都不會形成堅硬的糞便。只要穢惡之物一去，邪毒從此消失，脈象和病症也會隨之減退，何必只關注便祕，然後纔行動呢？假使是經絡乾枯、血液乾燥的人，或者老年人血液衰少，多半會產生乾燥的結塊；或者病後血氣未復，也多有乾燥的結塊。根據經絡理論，即使十天不大便，如果沒有不適，又有何妨害？由此可見，乾燥的結塊並不會損害人體，真正致命的是邪毒。
要知道，是因爲邪熱導致乾燥結塊，而非乾燥結塊導致邪熱。但是，如果疾病長久未能排泄，乾燥的結塊會阻礙正常的排泄，淤積的邪氣和鬱熱更難以釋放。一旦結糞排出，氣機暢通，邪熱也隨之釋放。這是前後的不同。總之，邪氣是根本，熱氣是表象，結糞又是表象中的表象。如果能早去除邪氣，怎麼會擔憂乾燥結塊呢？例如，滯下(痢疾)本來就沒有結糞，剛開始時質實，頻數窘急(後重)，這種情況應該使用芍藥湯加大黃進行瀉下，這難道也是因爲結糞嗎？其實是爲了驅邪而設的。有人問，是否爲了消除積滯而設的呢？我回答說，不是。邪氣侵入下焦，氣血堵塞，凝固成積。如果以去除積滯爲目的治療，已經形成的積滯可能被清除，但未形成的積滯又會再生。必須使用大黃，驅除邪氣，這是切斷積滯生成的源頭。營衛流通，積滯自然會癒合。還有虛痢，就不在此討論範圍內了。
有人問，脈象和病症相同，有的人大便乾燥，有的人則不會，爲什麼呢？這是因爲，原本這個人，疾病到達大便應當立即停止的時候，卻繼續得到蘊熱，更加難以排出，蒸騰而成結塊。而另一種情況，這個人的大便平時就不太實，即使胃熱嚴重，也只是蒸發出極臭的味道，形狀像黏膠，直到死亡也不會形成結塊。對於應當瀉下的病症，如果引用經論「開始硬，後面必定會變軟」的說法，認爲不可攻之，這確實是千古以來的謬誤。
以下是三種承氣湯的配方：
大承氣湯： 大黃(五錢)，厚朴(一錢)，枳實(一錢)，芒硝(三錢)
用水煎煮薑片，服用。體弱者減半。邪氣輕微者，再減半。
小承氣湯： 大黃(五錢)，厚朴(一錢)，枳實(一錢)
用水煎煮薑片，服用。
調胃承氣湯： 大黃(五錢)，芒硝(二錢五分)，甘草(一錢)
用水煎煮薑片，服用。
註解：三種承氣湯的功用相似。熱邪傳裏，如果上焦痞滿，適合使用小承氣湯。如果有堅硬的結塊，可以添加芒硝，軟化並潤燥。如果疾病長久未能排泄，即使沒有結糞，但多有黏膩極臭的物質，使用芒硝可以使大黃有更強的清除作用。如果沒有痞滿，只有宿結和淤熱，調胃承氣湯比較適合。三種承氣湯的功效都在大黃，其他成分都是針對表象的。如果不能承受湯藥，或者嘔吐或害怕，可以將藥材磨成細粉，用蜜丸吞服。
根據質量檢查，吳氏特別擅長使用三種承氣湯，但他對它們的功用描述非常粗糙。現在我們審閱其用量，與原始方劑有很大的不同。而且他沒有考慮到藥材的煮法和服用量，只說用水煎煮薑片。例如芒硝，如果與其他藥材一同煮，效果會大大降低。因此，古方都是在湯劑煮好之後加入，再稍微加熱使其溶解，然後服用。吳氏卻將其一同煮。那麼，所謂的三種承氣湯，其實是對長沙方劑的修改和自定，這是不精確的。既然說證候有快慢輕重之別，藥物用量有多寡緩急之分，他所設定的分量只是大概而已，務必要在實際操作中斟酌。這似乎是隨意取捨和增加，雖然顯示了運用的巧妙，但也像是沒有紀律一樣。