《六氣感證要義》~ 中寒 (2)
中寒 (2)
1. 方解
四逆湯，少陰病脈沉者，急溫之。宜此湯，按四逆湯，為少陰中寒之主方，而《傷寒論》治少陰病有兩條，彼條非純屬中寒，故錄此條。云脈沉，則非脈微無脈之比，而已當急溫，可見是中寒雜病不言證者。尤在涇云：當從全書會通，不可拘於一文一字之間，苟無厥逆惡寒下利不渴等證，未必急與溫之。極是。拙擬
甘草（二兩，炙），乾薑（一兩半），附子（一枚，生用去皮破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。
通脈四逆湯，治少陰病下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒。其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出。
甘草（二兩，炙），乾薑（三兩強人四兩），附子（大者一枚，生用去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。
通脈四逆加豬膽汁湯，治霍亂病，吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕。按此方與證，雖載於霍亂病篇，而通脈四逆湯，本治少陰中寒，故彼此之證，無甚出入。且與白通湯之加膽汁又同，以加膽汁之義，必得兩方並疏，故錄入之。拙擬
通脈四逆湯原方，加豬膽汁半合，煎如前法，去滓，內豬膽汁溫服，其脈即出。
白通湯，治少陰病下利。
蔥白（四莖），乾薑（一兩），附子（一枚生用，去皮破八片）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。
白通加豬膽汁湯，治少陰下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，服此湯，脈暴出者死，微續者生。
白通湯原方，加豬膽汁一合，人尿五合，煎如前法，去滓，內膽汁人尿，和令相得，分溫再服，無膽汁，亦可。
上五方，治少陰中寒，重在溫下回陽，故姜附無不用，而乾薑與餘味，或多用，或少用，或用或不用，靡不有精思奧義，寓乎其中。學者苟默會於心，真可以觸長無窮，今匯參而精研之，以補諸注家之不足焉。姜附之並用何也？諸證皆由腎臟陽虛，寒邪得以直中，附子補腎驅寒，諸無能匹，生用又能散外入之邪。
其必輔以乾薑者，少陰寒甚，必上侮及脾，故用附子以斬將搴旗，猶當佐乾薑以儲糧堅壁，附子氣輕而乾薑以堅之，又相得而效並彰。通脈四逆之乾薑倍用何也？下利清穀，厥逆腹痛，其中之寒已甚矣，而外熱面赤，乾嘔咽痛，陽覆被逼而不返，非大繕中宮以招之。有望而卻走耳，倍用乾薑，所謂土溫則火斂也。
其用蔥白何也？面赤由陽越，陽越則情難驟抑，非有性味介乎陰陽，而與人身之陰陽，兩不至違戾者，以導之掖之。則姜附從何施力，少陰下利用之。猶桃花湯之有石脂粳米，彼為固之。此為挽之。蔥之為物，鄒潤安所謂於死陰中得一線生機，即可栽培扶植。回於黍谷者，其功能固獨擅也。
其不用何也？下利用蔥，所以醒陰中之陽，若兼有汗出等證，則陽已外散，蔥復助之。得無亡陽之虞，腹中痛亦去之者，腹痛為陰結，陰結則當以芍藥之酸，攻而開之。不能以蔥白之辛，撓而去之也。其用甘草何也？寒甚則虛，辛以溫之，即當甘以補之。
且辛與甘合，則有調劑之長，而陰乃化陽，其不用何也？少陰下利，於太陰無與，去甘草，則溫下之勢捷，至乾嘔而煩，以膽汁導陽之不暇，豈宜以甘草再緩其隆？利止脈不出之用參何也？利既止，則營氣不至下泄，得以鼓動其脈，乃猶不能出，則其故不由於寒，而由中焦不能受氣化赤，非加補五臟通血脈之人參，曷能有濟，其不用何也？甘草專補中，人參則補中而兼固表，固表於汗出正宜，何亦不用。《金匱》下利用通脈四逆湯兼有汗出證。
蓋以外熱者，陽浮於表，嘔煩者，氣逆於上，用參則堅其外羈，阻其下歸。於下利亦不宜者，人參為陰中之陽之藥，能入陰生津，生津則益陰，益陰則分扶陽之力。而利將不止，按四逆湯若有參，則名四逆加人參湯。亦可見此數方之無參，柯韻伯疑方有脫落，蓋未之深考。
通脈四逆之加豬膽汁何也？按：霍亂用四逆湯有兩條，未嘗無汗出而厥，四肢拘急，皆不加豬膽汁，而此獨加者，正以其吐已下斷，而拘急不解耳。吐已下斷，陽若可回矣。而厥如故，拘急如故，以白通加豬膽汁之例推之。必已服通脈四逆而不應，其所以不應者，陰火為之拒也。
夫少陰當寒邪盛犯之時，其陰中伏火，不甘於澌滅，必躍然以動，動則拒陽藥而不納。是故腎氣丸佐以丹皮，黑錫丹佐以楝實，三黃湯治手足拘急，則佐以黃芩，黃芩與膽汁皆少陽藥也。夫膽藏於肝葉，互相為用，大抵火屬之膽，風屬之肝，陽升者，膽之用多，下泄者，肝之用多，加膽汁而不加丹楝，則以清膽，非以平肝，又較黃芩為異類有情。
蓋拘急而有風，則必掣痛，必瘛瘲，非陰爭於下，陽浮於上，亦不汗出而厥，知其為火而非風者以此。然則白通加豬膽汁之治嘔煩，可不待言而自明矣。拙擬
論甫脫稿，客有見者，嫌猶未鬯厥旨。然愚為明於醫理者言也，必不護已，試更疏之。乾薑倍用之義，注家多忽之。不知利止脈不出用人參者，加減法也。倍用乾薑而即名之曰通脈，乾薑實通脈之所繫，其故安在，壅遏營氣，令無所避，是謂脈，營出中焦，中焦既大為寒累，而利不止，營氣下泄，脈何從出，溫中不較溫下為急乎？乾薑無他，所以逐累脈之寒而脈自通也。
蔥白所以通陽，自成無已後，多主是說，理非不是，而語實籠侗，或云入營通脈，或云入陽明止利，執是以譽蔥白，而與姜附何異？或云通上焦之陽，下交於腎，或云入陰迎陽而復其脈，此較親切矣。但謂通上焦之陽，而上越之陽，胡可再通，謂其復脈，而加蔥之故，則因面赤，終不免於齟齬。或云通下焦之陰氣以達於上焦，此語固好，而又以自利而渴之文扭合一處，遂成謬解。
或云蔥白但能通陽，必加膽汁，乃能入陰，則並通陽之故而昧之。凡此難以悉數。夫蔥者，葉青而辛溫，莖白而辛涼，葉空中而銳末，莖含汁而緊裹，惟含汁緊裹，性涼味辛，陰中有陽，陽中有陰，恰似少陰中寓有真陽，莖之上即空中而銳末。故其功能在上升而散，非下納而斂。
面赤是陰格陽，非陽格陰，陰既格之，必當使陰仍向之。蔥白入陰升陰，俾不格而知向，陰向陽而陽自下返，面即不赤，然則白通湯證，無面赤，何為亦升其陰。夫陽在上宜降，陰在下宜升，今少陰下利一往不返，失地道上行之德，非用蔥白入陰而升之。徒有驅寒之姜附何益？升之則與陽通，故以蔥白冠首，而名之曰白通，通非通脈之謂也。
膽汁用佐姜附，是為從治，王太僕云：甚大寒熱，必能與違性者爭雄，異氣者相格，此訓反佐之義至精。但太僕兼寒熱而言，考之古方，寒熱並用，以治證兼寒熱者有之。若治大熱之證，而用大熱藥為反佐者實未之見。愚蓋仍即太僕之言思之，而得其故焉。曰爭曰格，必敢於爭敢於格。
非有火何能若是，而甚大之熱，其陰中之火，已與熱為一家，陰惟失其所恃，大為熱侮，那得有火敢與爭格。治宜救陰，緩則生變，無反以熱藥竭陰之理，然則寒證而加膽汁，固所以清爭格之火。愚前論為不虛矣，抑又思之。《別錄》膽汁主傷寒熱渴，而仲景用於少陰寒證，非明於陰陽消息之微者，不能有此卓識。
然證不至告危，未肯輕加，以人尿灌之，亦寧無膽汁。蓋以苦寒傷正，慎之至也。喻氏於開手用之，已失仲景心法。而張隱菴陳修園輩，轉謂膽汁能起腎臟之精汁，上資心主之血，視以為通脈之要藥。果爾，仲景何故用於最後，而必以乾薑人參先之。醫不研求實理，務為穿鑿，將任舉一物，悉可牽合，誤人有甚於此者乎？附子、甘草、人參三味，前論已無餘蘊，不續贅云。拙擬
吳茱萸湯，治少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死。
吳茱萸（一升，洗），人參（三兩），生薑（六兩），大棗（十二枚）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
當歸四逆湯，治厥陰病手足厥寒，脈細欲絕。
當歸，桂枝，芍藥，細辛（各三兩），甘草，通草（各二兩），大棗（二十五枚）
上七味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。
吳茱萸湯，已詳前說。至當歸四逆湯，非中寒雜病，何以亦錄之。蓋少陰中寒，非合加豬膽汁兩方參之。則不知少陰病之出入，少陰有厥陰之兼證，非合厥陰本病之當歸四逆一方參之。則不知有兼證無兼證之異，且吳茱萸當歸，皆為厥陰之要藥。熟玩兩方，則於少陰病之宜與不宜，亦可知所去取矣。拙擬
陽極虛而中寒極重之病，則當專一溫下，不得以血藥旁撓之。萬密齋所治之婦，蓋非少陰真陽虛甚者。拙擬
脈微者陽虛，脈細者血虛。血虛而寒中之，則手足厥寒，非因中寒而後血虛，特加脈細欲絕耳。當歸溫血，故以為君。桂枝內四物協通草，皆取其溫經散寒通脈，非以解表，細辛則因脈細欲絕，邪已及腎，用之以祛腎寒，猶少陰病之用肝藥也。此非少陰中寒，故不用姜附，非太陽中寒，故不頭痛發熱，內有久寒，而加吳茱萸、生薑，亦以寒在肝不在腎也。拙擬