《六氣感證要義》~ 風 (10)
風 (10)
1. 方解
其不用何也？下利用蔥，所以醒陰中之陽，若兼有汗出等證，則陽已外散，蔥復助之。得無亡陽之虞，腹中痛亦去之者，腹痛為陰結，陰結則當以芍藥之酸，攻而開之。不能以蔥白之辛，撓而去之也。其用甘草何也？寒甚則虛，辛以溫之，即當甘以補之。
且辛與甘合，則有調劑之長，而陰乃化陽，其不用何也？少陰下利，於太陰無與，去甘草，則溫下之勢捷，至乾嘔而煩，以膽汁導陽之不暇，豈宜以甘草再緩其隆？利止脈不出之用參何也？利既止，則營氣不至下泄，得以鼓動其脈，乃猶不能出，則其故不由於寒，而由中焦不能受氣化赤，非加補五臟通血脈之人參，曷能有濟，其不用何也？甘草專補中，人參則補中而兼固表，固表於汗出正宜，何亦不用。《金匱》下利用通脈四逆湯兼有汗出證。
蓋以外熱者，陽浮於表，嘔煩者，氣逆於上，用參則堅其外羈，阻其下歸。於下利亦不宜者，人參為陰中之陽之藥，能入陰生津，生津則益陰，益陰則分扶陽之力。而利將不止，按四逆湯若有參，則名四逆加人參湯。亦可見此數方之無參，柯韻伯疑方有脫落，蓋未之深考。
通脈四逆之加豬膽汁何也？按：霍亂用四逆湯有兩條，未嘗無汗出而厥，四肢拘急，皆不加豬膽汁，而此獨加者，正以其吐已下斷，而拘急不解耳。吐已下斷，陽若可回矣。而厥如故，拘急如故，以白通加豬膽汁之例推之。必已服通脈四逆而不應，其所以不應者，陰火為之拒也。
夫少陰當寒邪盛犯之時，其陰中伏火，不甘於澌滅，必躍然以動，動則拒陽藥而不納。是故腎氣丸佐以丹皮，黑錫丹佐以楝實，三黃湯治手足拘急，則佐以黃芩，黃芩與膽汁皆少陽藥也。夫膽藏於肝葉，互相為用，大抵火屬之膽，風屬之肝，陽升者，膽之用多，下泄者，肝之用多，加膽汁而不加丹楝，則以清膽，非以平肝，又較黃芩為異類有情。
蓋拘急而有風，則必掣痛，必瘛瘲，非陰爭於下，陽浮於上，亦不汗出而厥，知其為火而非風者以此。然則白通加豬膽汁之治嘔煩，可不待言而自明矣。拙擬
論甫脫稿，客有見者，嫌猶未鬯厥旨。然愚為明於醫理者言也，必不護已，試更疏之。乾薑倍用之義，注家多忽之。不知利止脈不出用人參者，加減法也。倍用乾薑而即名之曰通脈，乾薑實通脈之所繫，其故安在，壅遏營氣，令無所避，是謂脈，營出中焦，中焦既大為寒累，而利不止，營氣下泄，脈何從出，溫中不較溫下為急乎？乾薑無他，所以逐累脈之寒而脈自通也。
蔥白所以通陽，自成無已後，多主是說，理非不是，而語實籠侗，或云入營通脈，或云入陽明止利，執是以譽蔥白，而與姜附何異？或云通上焦之陽，下交於腎，或云入陰迎陽而復其脈，此較親切矣。但謂通上焦之陽，而上越之陽，胡可再通，謂其復脈，而加蔥之故，則因面赤，終不免於齟齬。或云通下焦之陰氣以達於上焦，此語固好，而又以自利而渴之文扭合一處，遂成謬解。
白話文：
關於用藥的解釋：
為什麼不用蔥白？
原本下焦虛寒的時候，用蔥白是為了喚醒陰氣中的陽氣。但如果同時有出汗等症狀，代表陽氣已經外散，再用蔥白反而會助長陽氣外洩，會有耗散陽氣的危險。而腹痛的止痛機制，是因為腹痛是陰氣凝結所致，要用芍藥的酸味去攻破、疏通，而不是用蔥白的辛味去擾動它。
為什麼要用甘草？
寒氣過盛代表身體虛弱，用辛味的藥材溫熱身體後，就應當用甘味的藥材來補養。而且辛味和甘味合用，能調和藥性，促使陰氣轉化為陽氣。
為什麼在少陰下利的情況下，不用甘草？
少陰下利與太陰無關，去掉甘草可以加速溫暖下焦的作用。如果出現乾嘔煩躁，表示膽汁來不及引導陽氣上升，這時不應該用甘草來減緩陽氣的升發。
為什麼利止後脈還不顯現時要用人參？
腹瀉停止後，營氣就不會繼續向下洩漏，應該能鼓動脈搏顯現。但如果脈搏仍然不顯，就不是因為寒邪，而是因為中焦功能無法將氣轉化為血液。此時必須用人參來補養五臟，暢通血脈，才能奏效。
為什麼有汗出時不用人參？
甘草專門補中焦，人參除了補中焦還能固護體表。固護體表本來適合治療汗出，為何不用？因為外感熱邪時，陽氣浮於體表，嘔吐煩躁是因為氣逆於上。用人參會使陽氣被約束在體表，無法下行，這樣反而不利於下利。而且人參是陰中之陽的藥，能入陰產生津液，產生津液反而會增強陰氣，分散扶助陽氣的力量，腹瀉反而不會停止。事實上，四逆湯如果加人參，就會變成「四逆加人參湯」。這也說明了這些方劑不使用人參的原因。柯韻伯懷疑方劑中漏掉了人參，那是因為他沒有深入研究。
為什麼通脈四逆湯要加豬膽汁？
霍亂使用四逆湯時，如果沒有汗出卻出現四肢冰冷、拘急的情況，都不會加豬膽汁。而這裡特別加豬膽汁，是因為吐瀉已經停止，但拘急的症狀仍然沒有緩解。吐瀉停止後，陽氣應該可以恢復，但如果厥冷如舊、拘急如舊，就像「白通湯加豬膽汁」的案例一樣，一定是服用了通脈四逆湯卻沒有效果，其原因就是陰火在阻礙藥效。
當少陰經受到寒邪侵犯時，潛藏在陰氣中的火，不甘心被消滅，一定會跳動起來，阻礙陽藥的吸收。所以腎氣丸要搭配丹皮，黑錫丹要搭配楝實，三黃湯治療手足拘急要搭配黃芩。黃芩和膽汁都是屬於少陽的藥。膽汁藏在肝臟的葉子中，兩者相互作用。一般來說，火屬於膽，風屬於肝。陽氣上升時，膽的作用較大；陽氣下泄時，肝的作用較大。加膽汁而不加丹皮或楝實，是為了清膽，而不是平肝，而且膽汁比黃芩更有效。
拘急又伴隨風邪，就一定會有抽痛、痙攣等症狀，若不是陰氣在下爭奪，陽氣在上浮動，也不會不流汗就出現厥冷。所以，知道這種情況是因為火而不是風。由此可知，「白通湯加豬膽汁」能治療嘔吐煩躁，這是不言自明的道理。
我初步寫完這篇論述，有客人看了之後，覺得我沒有完全闡述清楚。
我認為這是為了說明醫理給懂的人聽，不會刻意袒護自己的觀點，所以我會再更詳細解釋。許多注釋家都忽略了乾薑加倍使用的意義。他們不知道，利止後脈不顯才用人參，這是一種加減的用法。乾薑加倍使用，才叫做「通脈」，是因為乾薑是通脈的關鍵。為什麼呢？因為它能夠疏通被壅塞的營氣。營氣源自中焦，中焦如果被寒邪所困，導致腹瀉不止，營氣就會向下洩漏，脈搏自然無法顯現。那麼，溫暖中焦是不是比溫暖下焦更重要呢？乾薑沒有其他的作用，就是為了驅逐阻礙脈搏的寒邪，脈搏自然就會暢通。
蔥白之所以能通陽，這個說法自古以來就有很多，道理沒有錯，但說法有些含糊。有的說它能入營通脈，有的說它能入陽明止瀉，這樣說來，蔥白和薑、附子有什麼區別？有的說它能通上焦的陽氣，使陽氣下交於腎；有的說它能入陰迎陽，恢復脈搏，這些說法比較貼切。但說它通上焦的陽，如果陽氣已經上越，怎麼還能再通？說它能恢復脈搏，但加蔥白是因為面色發紅，這樣說法還是有矛盾。還有的說它能通下焦的陰氣，使其上升到上焦，這個說法很好，但如果把「自利而渴」的文句與之牽強附會，就會造成誤解。