《六氣感證要義》~ 風濕 (1)
風濕 (1)
1. 集說
濕為陰邪，固矣。風為陽邪，似可與以寒藥。不知風從外入，令人振寒，發散本宜辛溫，況風為濕錮，更失其善變之性，故病名風濕，即寓寒於內，不得疑風濕之或有寒或有熱。若風為熱風，濕為熱濕，則是風濕之兼挾有熱。熱從風化，熱從濕化，則是風濕之變體非本體，皆不得謂之風濕。風濕者，非陽虛之人，不能有此疾也。拙擬
喻氏著《風濕論》，於仲景治風濕在扶陽之意，發揮至透。但以其濕為夏月之熱濕，方為治夏月之陽虛，未免合濕暍為一例矣。夫痙濕暍三者，雖有互見之因，非無各判之證，若云濕不離暍，豈夏月有濕病，而春秋冬無濕病乎？且治夏月之陽虛，可用桂附，治春秋冬三時之陽虛，反不得用桂附乎？喻氏知患風濕之有陽虛，不知惟陽虛而後患風濕，遂致於仲景書，窒而鮮通，其蔽在此。拙擬
痙渴暍篇，病者一身盡疼發熱。日晡所劇者，名曰風濕一條，喻氏以當風取冷，為在夏月，實勝舊解。乃其謂桂枝附子、白朮附子、甘草附子，三湯之治，悉在夏月，則又大誤。夫陽氣素虛之人，至夏月益虛者勢必別有重證，不止風濕一端。
蓋風濕為夏月之風濕，喻氏不既云在夏為熱濕為熱風乎？苟非陽虛至極之人，難禁其毫不挾熱，此時以桂附從事鮮不滋患，然則喻氏謂三方悉用於夏月者，愚則謂三方獨不用於夏月也。世有知者當不河漢斯言。拙擬
濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯一條，注家或單言濕，或言濕熱兩停，或言濕與寒合而成熱生煩，或言濕兼寒而在表。愚謂但云濕家身煩疼者省文耳，按用麻黃加朮，則必與麻黃湯證有相似之處。濕家不言風而風在內，亦猶傷寒不言風而非無風，濕與風鬱於表而不解，與麻黃湯證之無汗發熱身疼正同。所不同者身煩耳，身煩非心煩比，心煩由於熱擾，身煩則因表實。
風濕相搏則痛，故以身煩疼連稱。言濕家者，著其證非傷寒，不言風濕相搏，身體疼煩者，錯見於桂枝附子湯甘草附子湯兩證，而身煩疼，尤為款要所在，則不得不特標之也。愚以其方隸本門而不入濕門者以此。拙擬
觀白朮附子湯方下，所繫數語，而陽虛之狀，宛然如繪。一服覺身痹者，藥力雖動其濕，而陽氣未行，仍難轉側，三服都盡，陽氣宜可振矣。而蜷縮如蝟，尚困而不振也。且人身惟藉有陽氣，手持足行，始輕矯無前，乃至濕痹不能轉側，陽氣果安在乎？況不嘔不渴，脈虛浮而澀，其為陽虛益無疑矣。此愚點竄喻氏之論，他風濕不必盡有此候，而大率由於陽虛，可即此以推之。
風無形而濕有形，風氣迅而濕氣滯，值雨淫濕勝之時，自風易卻而濕難驅。若驟汗之，過汗之，則風去濕存，病仍不愈。但使陽氣內蒸而不遽泄，肌肉關節之間，充滿流行，則濕邪必無可容之地，此《金匱》諸方取微汗之旨也。
發汗固宜微矣，即利小便，亦所當慎。仲景於小便利者，必於方中去桂，以桂枝能入膀胱通小便，不獨走表驅風也。拙擬
凡春夏之交，病人汗自出，肢體重痛，轉側難，小便不利，即屬風濕。由陰雨濕蒸，或引飲過多所致，切勿誤認為傷寒。治之宜五苓散加羌活。昔羅謙甫以五苓散治此疫，救活甚多，加羌活則張石頑之法也。
2. 方解
麻黃加朮湯，證見前說。
麻黃（三兩，去節），桂枝（二兩），甘草（一兩，炙），白朮（四兩），杏仁（七十個，去皮尖）
上五味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。
此與麻黃所以不同處，在有濕無濕，彼無濕，用術則有劫液之虞，此有濕，則當以除濕為主，故用術獨多。喻氏云：麻黃得術，則雖發汗不止多汗，則術得麻黃，並可以行表裡之濕，二物同用之妙有如此，至證與麻黃類者，治亦無二致也。拙擬
麻黃杏仁薏苡甘草湯，治汗出當風，或久傷取冷，一身盡疼發熱，日晡所劇，名曰風濕。
麻黃（五錢，去節），杏仁（十個，去皮尖），薏苡（五錢），甘草（一兩，炙）
上銼麻豆大，每服四錢匕，水一盞半，煎八分，去滓溫服，有微汗，避風當風取冷，非夏不爾。方用麻黃，其汗必閉。故知喻氏夏月當風，取涼過久而閉其汗之說，為確不可易。日晡所尷者，即在陽明也。陽明與太陰為表裡，外合肌肉，汗閉則肌肉痹矣，身疼發熱，皆所必至。
麻黃湯去桂枝，意蓋獨重開痹，無事調其營衛，製劑本輕，亦無藉於監製。易以薏苡者，痹久則濕將化熱，薏苡除久風濕痹，而又能入陽明清熱。此豈桂枝克勝厥任者，用甘草獨多，不特緩麻黃之散，且以汗出身熱而氣必虛，非補中不可，又其在夏月之一證也。拙擬
防己黃耆湯，治風濕脈浮身重，汗出惡風。
防己（一兩），甘草（半兩，炙），白朮（七錢半），黃耆（一兩二錢半）
上銼麻豆大，每抄七錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分，服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗瘥。
桂枝治汗出惡風，與此同。而彼為有風無濕，此則濕重於風，彼為營衛不和，此則衛虛絡痹。衛虛故風隨汗行，而不煩不疼，絡痹故脈雖浮而身則重，術甘培脾土，所以清風濕之原，黃耆助衛陽，所以化風濕之氣。然濕即獨重，自非防己宣通經絡，大逐其邪，濕何由去。不以汗解者，衛已虛也。
服後如蟲行，腰以下如冰，是濕已不行，即防己利大小便之驗也。拙擬
桂枝附子湯，治風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈虛浮而澀，若大便艱小便自利者，於本方去桂枝加白朮。
桂枝（四兩），附子（三枚，炮，去皮，破八片），生薑（三兩，切），甘草（二兩，炙），大棗（十二枚，擘）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
白朮（二兩），附子（一枚半，炮，去皮），甘草（一兩，炙），生薑（一兩半，切），大棗（六枚，擘）
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許，再服，三服都盡。其人如蝟狀，勿怪，即是朮附並走皮中，逐水氣未得除故耳。此二方不外以桂枝湯出入加減，證為風濕外持而衛陽不振，芍藥之酸收不可用矣。故必以辛溫具大力之附子，協桂枝大驅陰邪，生薑甘棗，補中和營，而後陽回而風息，濕則由小便而去，以桂枝既走表而並使達下，故加至四兩，不得不重之也。若大便艱小便自利，桂枝又不可用矣。
鄒潤安云：濕流於表，則大便不濡。白朮健脾制水，能使水在外者，還入胃中而大便反濡。揆以仲景此方，去桂加朮之旨，正相吻合。或疑去桂枝，則表邪仍在，則朮附並走皮中逐水氣者何謂，曾是仲景而專顧一面者歟。拙擬
甘草附子湯，治風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫。
甘草（二兩，炙），附子（二枚，炮去皮），白朮（二兩），桂枝（四兩）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食汗出復煩者，服五合。恐一升多者，服六七合為妙。
骨節疼煩掣痛，不得屈伸，是為風濕相搏，近之則痛劇。惡風不欲去衣者，風勝也。汗出短氣，或身微腫者，濕勝也。風濕搏之於表，勢已到劇，故陽不下濟，而膀胱之氣不化，小便不利。後人治之，必大開鬼門，潔淨府矣。乃仲景藥止四味，不專資以開潔，而開潔獨神，斯何故歟？附子驅風於肌腠骨節而大伸其陽，白朮外御濕侮，亦內固中氣。
仲景所謂二物並走皮中者，斯即有似乎開，桂枝宣太陽之經氣，而重用之則又利小便，斯即有似乎潔，其不用麻杏何也？病本陽虛邪入，而復汗出身腫，表之，不實何疑。施以麻杏，必立致亡陽，而濕之不去，無論矣。此三物之長，所以他無與匹，亦惟仲景為善用之。加甘草者，補中以緩外，不欲以過汗，桂枝多則甘草亦多，並不欲其過利，譬諸韶樂，可謂盡美盡善者矣。拙擬
五苓散，證見前說。
豬苓，茯苓，白朮（各十八銖），桂枝（半兩），澤瀉（一兩六銖）
上五味為末，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。
《傷寒》《金匱》兩書，數載此方，大旨不外太陽膀胱之表裡證，以治風濕。雖非仲景之言，卻得仲景之意，然必小便不利，方可與之。若無故竭其津液，患滋大矣。拙擬
治痰飲用苓桂朮甘湯，非不利小便而去濕。然彼為脾胃之陽不足，只須溫中導飲，此則邪兼表裡，必得外達內泄。甘草太守，故去之。桂能溫經通脈，術能逐皮間風水，二物原有化表邪之長，而恃以驅里濕，則力尚不足，故於茯苓外又加豬苓、澤瀉。茯苓屬陽，治停蓄之水，豬苓屬陰，治鼓盪之水，澤瀉則於消水之中，兼能通痹，又以暖水出汗，助術桂外達之勢，斯竊踞之陰寒，悉化為溫照之陽氣，尚何發熱身痛之有遺患哉。拙擬
按：張石頑於此方加羌活，云治濕盛身疼，小便不利，體重發渴，遇表邪較重之證，自奏效尤速，不得以廣絡疑之。